Атриовентрикулярный узловой ритм – замещающая реакция сердечной деятельности

imageРекомендуем прочитать статью о синоаурикулярной блокаде. Из нее вы узнаете о патологии и причинах ее развития, симптомах, проведении диагностики и лечения, прогнозе для больных.

А здесь подробнее об ЭКГ при миокарде.

Симптомы замедленного или ускоренного сердцебиения

Проявления эктопических ритмов сердца полностью зависят от того, насколько далеко от синусового узла расположен новый водитель ритма. Если его локализация – клетки предсердий, то симптомов чаще нет, а патология диагностируется только на ЭКГ.

Атриовентрикулярный ритм может быть с частотой пульса близкой к норме – от 60 до 80 сокращений за одну минуту. В этом случае он не ощущается пациентом. При более низких величинах наблюдается приступообразное головокружение, обмороки, общая слабость.

Экстрасистолия дает ощущение замирания сердцебиения, затем следует резкий толчок в области верхушки или грудины, после чего все приходит в норму. Интенсивность и периодичность этих симптомов зависит от частоты внеочередных сокращений.

Предсердная брадикардия протекает незаметно, если количество ударов за минуту около 60, более редкий пульс сопровождается повышенной утомляемостью, сонливостью из-за кислородного голодания головного мозга.

Пароксизмальная тахикардия проявляется внезапным ускорением сердцебиения, достигающим 150 ударов/минуту, а пульс при этом может быть ритмичным и не превышать 100. Это связано с тем, что не все сокращения приводят к эффективному сердечному выбросу. Жалобы связаны с недостатком питания миокарда – боли или жжение за грудной, нехватка воздуха.

Мерцание предсердий представляет собой неупорядоченное сокращение разных групп мышечных волокон. Его ритм колеблется от 150 до 50 ударов. Тахисистолическая форма (выше 100) провоцирует приступы или постоянные частые сердцебиения, а брадисистолическая (до 50 сокращений) – обморочные состояния и слабость.

image
Мерцание предсердий в результате нарушения ритма сердца

Желудочковый ритм возникает при тяжелом повреждении сердечной мышцы. Его скорость не превышает 30 — 40 ударов, поэтому он протекает с приступами потери сознания. При паузе более 1 — 2 минут между очередными сокращениями возможна остановка сердца.

Смотрите на видео о причинах нарушения ритма сердца:

Эктопические ритмы у детей, подростков

У младенцев предсердный ритм может быть связан с несовершенством регуляции нервной системы и незрелостью сердечно-сосудистой системы. Если при этом не обнаружены другие отклонения, то его считают преходящим (функциональным). Такое состояние не требует лечения. Но ребенок должен быть под наблюдением кардиолога.

Врожденная кардиомиопатия, пороки строения сердца, вирусные и ревматические миокардиты сопровождаются более серьезными аритмиями – мерцательной, приступами тахикардии, желудочковым ритмом.

У подростков на фоне гормональной перестройке организма и нейроциркуляторной дистонии возможно формирование предсердного ритма. Это бывает также признаком заболевания щитовидной железы.

Методы диагностики миокарда

Мониторирование по Холтеру при нарушении ритма

Главным способом диагностики эктопии водителя ритма является ЭКГ. Если обычной кардиограммы недостаточно, то назначается мониторинг по Холтеру, пробы с физической нагрузкой, чреспищеводное электрофизиологическое исследование, а также УЗИ сердца.

При подозрении на ишемию миокарда проводится коронарография, сцинтиграфия.

Характерные особенности на кардиограмме при различной локализации очага возбуждения:

  • предсердие: большие, двухфазные или негативные Р в V1-V4 (правое предсердие) или V5-V6 (левое), они регистрируются до желудочковых комплексов или сливаются с ними.
  • атриовентрикулярный узел: предсердный зубец отрицательный, наслаивается на QRS или появляется после Т;
  • желудочки: редкие сокращения (до 40 за минуту), комплекс QRSТ расширен, деформирован, предсердных зубцов нет;
  • экстрасистолы из предсердия: внеочередные PQRST нормальной конфигурации, из желудочков – QRST видоизмененной формы и после них пауза;
  • пароксизмальная тахикардия; ритмичные частые сокращения (120 — 150), Р практически не выделяются;
  • мерцательная аритмия: Р нет, волны мерцания f или трепетания F.
Эктопический ритм на ЭКГ

Варианты лечения

Бессимптомные нарушения ритма эктопического происхождения не требуют терапии. При наличии дискомфорта могут быть рекомендованы:

  • успокаивающие при экстрасистолии – настойка боярышника, валерианы, Валокордин;
  • общеукрепляющие средства – Панангин, Рибоксин, витаминные комплексы (Витрум, Энерготоник Доппельгерц) при тахикардии и редких предсердных или желудочковых экстрасистолах;
  • Атропин и растительные адаптогены (элеутерококк, родиола розовая, женьшень) при брадикардии;
  • бета-блокаторы (Конкор, Пропанорм), антагонисты кальция (Изоптин) при ускоренном сердцебиении.

Прогноз для больных

Успешность лечения и прогноз при выявлении ритма, отличающегося от синусового, зависит от основного заболевания.

При аритмии, сопровождающей инфаркт миокарда, появление эктопических сигналов расценивается как неблагоприятный признак.

Если нарушения ритма возникли на фоне гормональных или нервных болезней, то после восстановления нормального состояния аритмия исчезает.

Рекомендуем прочитать статью о постинфарктном кардиосклерозе. Из нее вы узнаете о причинах и симптомах заболевания, видах и осложнениях патологии, проведении диагностики и лечения, прогнозе для больных.

А здесь подробнее о предсердной экстрасистолии.

Эктопическим называется любой вид ритма, если его источник находится вне синусового узла. Это бывает при воспалении, некрозе и склерозе мышечного слоя сердца. Симптомы зависят от локализации очага возбуждения и вида аритмии. Для диагностики требуется проведение ЭКГ, иногда в сочетании с нагрузочными тестами. Лечение проводится медикаментами, в некоторых случаях показана операция.

Клинический разбор: Что за ритм на этой ЭКГ?

Оригинал клинического случая — см. здесь. Сложнейший разбор «простого» случая от Смита и Кена Грауера! Случай: ранее здоровый 23-летний мужчина обратился в клинику по поводу одышки и давления в груди, возникших около 3-х часов назад. Он выслушивал аплодисменты, когда внезапно ощутил, что его сердце «пропустило удар», а затем помчалось «галопом». Во время эпизода он почувствовал «головокружение» (пресинкопе) с «ощущением сильного сердцебиения». Самочувствие не улучшалось примерно 45 минут. Подобные эпизоды беспокоили в течение последнего месяца, но ни один не длился так долго, и именно поэтому он обратился за медицинской помощью. Следует отметить, что пациент очень активен — он регулярно пробегает несколько километров несколько раз в неделю. На рисунке ниже его ЭКГ при поступлении . Постскриптум: Пациент рассказал, что у его матери «узловой ритм».

Вопросы:

  • Какой ритм на представленной ЭКГ?
  • Почему это не «изоритмическая» АВ-диссоциация?
  • Может ли факт, что у матери пациента «имеется узловой ритм», быть как-то связан с этим случаем?
  • Клинически — Что бы вы сделали для этого пациента?

Подсказка:

Настоятельно рекомендуется для интерпретации ритма использовать измерительный циркуль! Рисунок 1: ЭКГ пациента, записанная при обращении (см. текст). ========================== ПОДСКАЗКА № 1: Самый простой способ мгновенно улучшить свои навыки интерпретации аритмии — использовать ИЗМЕРИТЕЛЬНЫЙ ЦИРКУЛЬ. Кардиолог, который регулярно не использует измерительный циркуль для интерпретации сложных аритмий — это кардиолог, который может ошибиться в важном диагнозе.

  • Очевидно, что не все аритмии требуют использования измерительного циркуля. Вы часто будете совершенно точно определять этиологию какого-либо ритма без необходимости в измерительном циркуле. Иногда, в случае крайней необходимости, у Вас просто  не будет времени доставать и использовать циркуля, пока вы не позаботитесь о пациенте. Тем не менее, циркуль мгновенно делает вас умнее. Он превосходно подходит для оценки АВ-блокад и АВ-диссоциации — они позволяют мгновенно определить, является ли ритм регулярным или нет, и измерительные циркули неоценимы для определения того, проводятся ли различные комплексы или нет.
  • Использование измерительного циркуля не замедляет вашу работу. Напротив, немного потренировавшись, вы обнаружите, что такие инструменты значительно ускоряют интерпретацию многих сложных аритмий, потому что вы можете мгновенно измерять и сравнивать интервалы.

ПОДСКАЗКА № 2: При обсуждении сложного ритма — нумерация комплексов несет неоценимую помощь в выяснении того, о каком конкретно комплексе идет речь (Рисунок 2). Рисунок 2: На полосе ритма во II отведении мы пронумеровали комплексы (см. текст). ==========================

Первоначальная оценка ритма

Когда я сталкиваюсь со сложной аритмией — мне всегда нравится начинать с того, ЧТО Я ЗНАЮ АБСОЛЮТНО ТОЧНО!

  • Я знаю, что интервал PR перед комплексом № 6 слишком короткий для того, чтобы P провелся на желудочки. Интервал PR перед комплексом №2 также слишком короток для проведения. Это говорит о том, что имеется, по крайней мере, преходящая АВ-диссоциация — это просто означает, что имеются синусовые зубцы P, которые не связаны с соседними комплексами QRS.
  • Самый длинный интервал PR на рисунке 2 возникает перед комплексами № 8 и 9. Интервал PR, предшествующий этим двум комплексам, одинаков и нормален, а зубец P в этом II отведении положителен. Это говорит о том, что желудочковые комплексы № 8 и 9, скорее всего, имеют синусовую этиологию.
  • Похоже, что на этой длинной полосе ритма во II отведении зарегистрирована масса зубцов Р. ПОДСКАЗКА № 3: Понимание сложного ритма часто достичь намного проще, если вы в состоянии выделить подлежащую предсердную активность. Мы сделали это на рисунке 3.

Рисунок 3: КРАСНЫЕ стрелки показывают то, что, по нашему мнению, является подлежащим предсердным ритмом (см. текст). ========================== Анализ рисунка-3: Хотя некоторые из зубцов P, выделенных КРАСНЫМИ стрелками на рисунке 3, частично скрыты комплексами QRS — общая морфология зубцов P, по-видимому, одинакова на протяжении всей записи. Следовательно, имеется подлежащий синусовый ритм предсердий.

  • НО — расстояние между этими КРАСНЫМИ стрелками (т.е. интервал P-P) меняется на всем протяжении регистрации! Это говорит нам о том, что подлежащим ритмом является довольно выраженная синусовая аритмия. Следует подчеркнуть, что синусовая аритмия сама по себе не является нарушением у 23-летнего здорового пациента.
  • Все 10 комплексов QRS этой записи являются узкими. Все эти комплексы QRS выглядят одинаково, хотя, нужно признать, для некоторых ритмов существуют небольшие различия в морфологии QRS. Но тот факт, что имеется несколько желудочковых комплексов, проведенных из синусового узла, а также масса других комплексов с интервалами PR, которые определенно слишком коротки для проведения, говорит нам, что имеются АВ-узловые выскальзывающие комплексы (то есть, как минимум, комплексы № 3, 4, 5 и 6  — это АВ-узловые комплексы).

========================== Объединяя то, что мы узнали к данному моменту: основной ритм — синусовая брадикардия с выраженной синусовой аритмией. В результате замедления пейсмейкерной функции синусового узла — частота синусовых импульсов иногда падает ниже собственной частоты АВ-узла. Это приводит к преходящей АВ-диссоциации — до тех пор, пока синусовый узел не увеличит частоту, достаточную для превышения собственной частоты выскальзывания АВ-узла. Этот феномен наиболее известен как «АВ-диссоциация по дефолту», то есть «по неиспособности/дефолту» синусового пейсмейкера из-за выраженной синусовой брадикардии сохранять ритм желудочков, что временно позволяет АВ-узловому выскальзывающему пейсмейкеру перехватить их деполяризацию. Мы подчеркиваем следующие КЛЮЧЕВЫЕ моменты:

  • Ритм на рисунке 3 — это не «АВ-диссоциация». АВ-диссоциация никогда не является причиной ритма. Вместо этого, как мы говорим выше, ритмом является синусовая брадикардия с выраженной синусовой аритмией. Именно из-за заметного замедления частоты синусового узла и возникает АВ-диссоциация.
  • На данной ЭКГ нет абсолютно никаких доказательств какой-либо формы АВ-блокады. Этот факт фиксируется по отсутствию зубцов P, которые не проводятся на желудочки, несмотря на адекватную возможность такого проведения! Вместо этого, причина, по которой определенные зубцы P не проводятся просто потому, что интервал PR слишком короткий [Примечание АЛЦ:  деполяризация предсердий проводится на нижележащие отделы слишком поздно (короткий PR), тогда, когда уже имеется возбуждение этих нижележащих отделов из других источников. Т.е. блокады НЕТ, деполяризация просто «натыкается» на рефрактерность из-за уже возникшей деполяризации, в данном случае из водителя ритма в АВ-узле!].
  • Это не «изоритмическая» АВ-диссоциация. Слово «iso» происходит от греческого слова «isos», что означает «равный». Истинная «изоритмическая» АВ-диссоциация — редкое явление, при котором имеются независимые предсердные и желудочковые пейсмейкеры, которые генерируют импульсы с почти одинаковыми (то есть «равными») частотами. Чаще всего существует основной синусовый (предсердный) ритм, конкурирующий с ритмом из АВ-узла с почти одинаковой частотой. Эффект подобен скачкам — в которых один ритм временно «берет на себя инициативу» (т. е. контролирует ритм желудочков) — до тех пор, пока либо немного не замедлится, либо пока другой ритм не ускорится настолько, чтобы самому захватить ритм, и тогда этот  процесс типа «вперед-назад» начинается заново. Это не то, что мы видим на рисунке 3 — поскольку имеется очевидная заметная разница в интервалах P-P и R-R в большей части длинной полосы ритма во II отведении.

========================== ЗАМЕЧАНИЕ:  Важно понимать, что существует 3 потенциальных причины АВ-диссоциации:

  • АВ-диссоциация из-за какой-либо формы АВ-блокады 2 или 3 степени [Примечание АЛЦ:  В России приняты более жесткие критерии АВ-диссоциации, при которой НЕ ДОЛЖНО быть нарушений АВ-проводимости];
  • АВ-диссоциация вследствие «подавления/навязывания» — когда зубцы P временно не проводятся, потому что ускоренный ритм из АВ-соединения берет на себя функцию пейсмейкера (потому что он быстрее основного синусового ритма); и/или,
  • АВ-диссоциация по «дефолту» — при котором ритм из АВ-соединения перехватывает сокращения желудочков «по дефолту/неспособности» (т. е. из-за замедления спонтанной деполяризации синусового узла — как это происходит в этом случае) [Примечание АЛЦ: иногда этот пункт (default) переводят как «по умолчанию», но это неправильно; правильно «из-за молчания СУ или его неспособности (дефолта)»].

========================== Но в этом случае есть НЕЧТО БОЛЬШЕЕ… (ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: Более продвинутая концепции аритмии!). [Предупреждение АЛЦ:  в процессе подготовки этих материалов не пострадал ни один аритмолог!] Вопрос: Что нетипично в отношении ритма, представленного на полосе ритма во II отведении на рис. 3, по сравнению с тем, что мы чаще всего видим при выскальзывающем ритме из АВ-соединения (АВ-узловом ритме)? Подсказка: Ответ показан на рисунке 4, на котором указаны тщательно измеренная продолжительность всех интервалов P-P (ПУРПУРНЫЕ надписи) — и продолжительности интервалов R-R, предшествующего каждому из первых 6 комплексов (подписаны СИНИМ). Что Вы видите? Рисунок 4: Мы тщательно измерили критические интервалы (см. текст). ========================== Анализ рисунка 4: В большинстве случаев собственная выскальзывающего узлового пейсмейкера постоянна. Обычно, мы можем использовать эту находку, чтобы помочь определить, какие комплексы являются узловыми по сравнению с проведенными — потому что интервал R-R, предшествующий большинству комплексов выскальзывающего ритма из АВ-соединения, одинаков. Но  на рисунке 4 это не так — потому что, несмотря на наше предположение, что комплексы от 2 до 6 — это все выскальзывающие АВ-комплексы (поскольку всем им предшествует интервал PR, слишком короткий для проведения) — предшествующий каждому этому комплексу интервал RR варьируется в пределах от 0,96 с до 1,06 с.

  • ПОДСКАЗКА №4: комплексы QRSвыскальзывающего ритма из АВ-соединения иногда выглядит несколько иначе, чем комплексы QRS синусового ритма. Причина в том, что путь электрического импульса при синусовом происхождении комплекса может незначительно отличаться от пути деполяризации при ритме из АВ-соединения, который начинается ниже или выше в АВ-соединении. Мы видим это на рисунке 4. Мы знаем, что комплексы № 8 и 9 — проведенные из синусового узла. Мы видим небольшой, но определенно отчетливый начальный зубец q в этих комплексах, который не виден в комплексах, имеющих узловое происхождение, т.е. № 3, 4, 5 и 6. Кроме того, амплитуда зубца R в узловых комплексах № 4 и 5 явно больше, чем зубцы R в синусовых комплексах № 8 и 9! Эта ПОДСКАЗКА иногда неоценима для того, чтобы решить, какие комплексы на записи  с АВ-диссоциацией являются синусовыми по сравнению с узловыми и по сравнению со сливными комплексами.
  • Тогда ПОЧЕМУ комплекс QRS №10 явно узлового происхождения выглядит точно так же, как синусовые QRS № 8 и 9, несмотря на то, что ему предшествует более короткий интервал PR? Я считаю, что ответ заключается в том, что у этого пациента проявляется феномен ваготонической АВ-блокады.

========================== Когда-нибудь мы подробно обсудим ваготоническую АВ-блокаду, а говоря коротко — достаточно сказать, что у некоторых полностью здоровых людей отмечается заметное повышение тонуса блуждающего нерва до такой степени, что иногда может наблюдаться значительная брадикардия с различными формами АВ-блокады, несмотря на полное отсутствие основного органического заболевания сердца. Среди характеристик этого синдрома — вариация частоты выскальзывающего пейсмейкера  и меняющиеся интервалы PR в синусовых PQRS (что часто трудно объяснить), а иногда и различные формы преходящих нарушений АВ-проводимости.

  • Возвращаясь к рисунку 4 — я полагаю, что тот факт, что комплекс №10 QRS узлового ритма идентичен QRS точно синусовых комплексов № 8 и 9, говорит о том, что комплекс №10, скорее всего, также является синусовым с немного более коротким интервалом PR. То же самое, вероятно, справедливо и для комплексов №1 и 7 — каждому из которых предшествует интервал PR, немного короче, чем интервал PR явно синусовых комплексов №8 и 9. Трудно понять, является ли комплекс №2 синусовым — проведенным с коротким интервалом PR — или, что более вероятно, представляет собой сливной комплекс (частично синусовый, слившийся с почти одновременным узловым комплексом). Но вместе с изменением интервалов R-R, предшествующих известным узловым комплексам №3, 4, 5 и 6 — все эти находки указывают наглубокое вагальное влияние на ритм у этого пациента!
  • Тот факт, что у матери этого пациента также «имеется узловой ритм», предполагает, что, возможно, у этого пациента имеется семейный компонент врожденно повышенного тонуса блуждающего нерва .
  • Наконец, симптомы этого пациента почти не соответствуют ритму, который мы видим на рисунке 4. В конце концов, нет тахикардии, глубокой брадикардии и пока нет признаков АВ-блокады. Важно тщательное наблюдение. Холтеровское мониторирование поможет выявить другие более тревожные аритмии, возможно возникающие в течение дня. При этом, несмотря на то, что ваготоническая АВ-блокада чаще всего имеет доброкачественный прогноз — тот факт, что у этого пациента имеются настолько выраженные симптомы (похожие на пресинкопе), говорит о необходимости направления пациента к кардиологу (и, возможно, проведения электрофизиологического исследования) для более тщательного обследования и оценки риска.

Хочу ПОДЧЕРКНУТЬ — Полное объяснение всех находок на представленных ЭКГ этого случая, действительно достаточно сложно! Я был бы в восторге от того, что каждый, кто оценивает ритм, показанный на рис. 1, увидел бы выраженную синусовую брадикардию и аритмию, которые иногда приводят к достаточному замедлению синусового ритма, чтобы вызвать АВ-диссоциацию с выскальзывающим узловым ритмом. Я думаю, что важно понимать, что на рисунке 1 нет доказательств АВ-блокады. Тем не менее, я думаю, что в данном случае полезно вспомнить о феномене ваготонической АВ-блокады, которая, хотя и нечасто, будет время от времени «возникать» на ЭКГ самых разных пациентов. В этом конкретном случае, даже если на рис. 1 не видно явной АВ-блокады — имеется ряд изменений ЭКГ, которые в контексте значительных симптомов у этого пациента, указывают на врожденное повышение тонуса блуждающего нерва, которое заслуживает обследования для более полной оценки.

Нарушения ритмов вызывают различные болезни и функциональные сбои. Это может быть малозаметным явлением или приносить серьёзные недомогания. К здоровью сердца следует относиться со вниманием, если появились недомогания, правильным действием будет обращение за консультацией к кардиологу.

Особенности явления

Природой запрограммировано, что сердечный ритм задаёт синусовый узел. Импульсы идут по проводящей системе, которая разветвляется по стенкам камер. Атриовентрикулярный узел расположен в системе, что проводит импульсы ниже синусового узла в предсердии.

Задача атриовентрикулярного узла понижать скорость импульса при передаче его на желудочки. Это происходит для того, чтобы систола желудочков не совпадала по времени с сокращением предсердий, а следовала сразу после их диастолы. Если в создании ритмов сердца происходят нарушения по разным причинам, то атриовентрикулярный узел способен в некотором смысле взять на себя миссию задавать сердечный ритм. Это явление называют атриовентрикулярный узловой ритм.

При этом сердце под руководством импульсов из атриовентрикулярной системы имеет сокращения с количеством в одну минуту 40 ÷ 60 раз. Пассивные импульсы действуют длительный период. Атриовентрикулярный узловой ритм сердца констатируется, когда наблюдается шесть и более ударов, определяемые как очередные замещающие сокращения сердца. Как срабатывает импульс, исходящий из атриовентрикулярного узла: он проходит ретроградным движением наверх к предсердиям и естественным движением вниз, воздействуя на желудочки.

Ритм по МКБ-10 относят в зависимости от проблем, что вызвали атриовентрикулярный ритм: 149.8.

Наблюдения показывают, что нарушения кровообращения при атриовентрикулярном ритме случаются, если сокращения сердца в минуту происходят менее сорока или более ста сорока ударов. Негативное проявление сказывается в недостаточном кровоснабжении сердца, почек, головного мозга.

Формы и типы

Атриовентрикулярный ритм бывает:

  • Ускоренный АВ узловой ритм – сокращения в минуту в пределах 70 ÷ 130 ударов. Нарушение возникает в следствие:
    • миокардита,
    • гликозидной интоксикации,
    • ревматической атаки,
    • инфаркта миокарда,
    • операций на сердце.
  • Медленный ритм характеризуется частотой сокращений в минуту в пределах от 35 до 60 раз. Такой тип атриовентрикулярного ритма случается в связи с нарушениями:
    • негативной реакцией на приём препаратов,
    • при АВ-блокаде,
    • в случае если синусовый узел не выполняет свои функции,
    • как результат увеличения парасимпатического тонуса.

АВ-ритм встречается в таких проявлениях:

  • когда происходит сначала возбуждение предсердий,
  • желудочки и предсердия импульсы получают одновременно, и сокращение их также идёт в одно время.

Про причины появления эктопического и других типов АВ узлового ритма читайте ниже.

Причины возникновения атриовентрикулярного узлового ритма

Атриовентрикулярный узел участвует в создании ритма при таких обстоятельствах:

  • Если синусовый ритм не поступает в атриовентрикулярный узел. Это может происходить по причине:
    • синоаурикулярной блокады,
    • синусовый узел не справляется со своей функцией,
    • атриовентрикулярной блокады;
    • аритмия с замедленным синусовым ритмом – брадикардия,
    • если импульсы из эктопических очагов, расположенных в предсердии, не имеют возможности попасть в атриовентрикулярный узел.
  • Атриовентрикулярный ритм может быть вызван такими заболеваниями:
    • миокардит,
    • предсердный инфаркт,
    • острый инфаркт миокарда,
    • пороки сердца,
    • гипертония.
  • Нарушение ритма могут спровоцировать интоксикации, полученные в результате приёма лекарств:
    • морфина,
    • препаратов наперстянки,
    • гуанетидина,
    • резерпина,
    • хинидина,
    • строфантина.

О причинах появления АВ-ритма у ребенка расскажет видеосюжет Елены Малышевой:

Симптомы

Проявление атриовентрикулярного ритма совпадает с симптомами той аритмии, что инициировала возникновение этой проблемы. Тяжесть состояния зависит от того насколько тяжёлые проявления основного заболевания.

Наблюдается основные три признака:

  • первый тон сердца имеет звучание усиленного тона,
  • в шейных венах происходит заметная пульсация,
  • брадикардия, которая имеет правильный ритм (количество сокращений в минуту: 40 ÷ 60 ударов).

При продолжительном атриовентрикулярном ритме в результате сердечных заболеваний могут быть:

  • сердечная недостаточность,
  • острые состояния, связанные с синдромом Морганьи-Эдемса-Стокса,
  • обмороки,
  • стенокардия.

Диагностика

Основным методом при определении АВ-ритмов является Электрокардиограмма – запись на бумажный носитель электрических импульсов сердца. Результаты исследования на ЭКГ говорят о нарушении узлового ритма или отсутствии проблем.

Лечение

Если наблюдается синусовая брадикардия и узловой ритм проявляет себя непродолжительное время, то лечение этого явления не производят.

В случае когда нарушение ритма проявляется ярко, приводит к ухудшению кровообращения, то предусматриваются лечебные процедуры.

Терапевтическое

Лечение нарушения ритма заключается в мероприятиях, которые переведут атриовентрикулярный ритм в синусовый. Лечат основные заболевания, воздействуют на вегетативную систему.

Здоровью сердца всегда помогают здоровые привычки:

  • прогулки на свежем воздухе,
  • нагрузки должны быть умеренными,
  • отказ от сигарет,
  • позитивное мышление.

Медикаментозное

Специалист может назначить препараты:

  • изопреналин – применяют внутривенным вливанием, соединяя препарат с раствором глюкозы или
  • атропин – применяют внутривенно.

Лекарственные средства могут вызвать нежелательные эффекты:

  • стенокардию,
  • понижение давления,
  • желудочковые аритмии.

Если пациенту не подошли эти лекарственные средства, то вместо них врач может применить аминофиллин внутривенно или в виде таблеток.

Если до лечения атриовентрикулярного ритма применялись препараты, способные вызвать нарушение ритма, их следует отменить. Это:

  • препараты наперстянки,
  • гуанетидим,
  • хинидин,
  • антиаритмики
  • и другие.

Операция

При нарушениях ритмов, вызванных серьёзными болезнями сердца, требуется мероприятие, чтобы восстановить и поддерживать правильный сердечный ритм. Для этого выполняют несложную операцию по внедрению в организм пациента кардиостимулятора.

Народные средства

Можно пить настои и отвары трав. Рецепты обязательно следует обговорить с врачом, который наблюдает пациента.

Рецепт №1

В стакане кипятка настоять травы и семена, взятые в равных количествах (20 г):

  • трава золотарника,
  • льняное семя (молотое),
  • трава пустырника,
  • корень валерианы,
  • побеги калины.

Настой пьют маленькими глотками в течение месяца.

Рецепт №2

Приготовить настой с компонентами, взятыми в равных количествах (40 г), смешивая их со стаканом кипятка:

  • мелисса лекарственная,
  • трава пустырника,
  • цветки гречихи,
  • трава золотарника.

Отвар пьют маленькими глотками четырнадцать дней. После недельного перерыва повторяют приём настоя трав также как в первый раз.

Профилактика заболевания

Чтобы не создавать предпосылки для нарушения ритма с замещением влияния основного водителя ритмов на атриовентрикулярные импульсы, следует придерживаться правил:

  1. Осторожно использовать препараты:
    • резерпин,
    • дигоксин,
    • морфин,
    • строфантин,
    • антиаритмики.
  2. Своевременно пролечивать болезни сердца, которые могут вызвать эти нарушения,
  3. Проводить лечебные и профилактические мероприятия, чтобы не допустить:
    • Ацидоза – изменение кислотно-щелочного баланса в сторону кислой реакции может вызывать нарушения в работе сердца. Следует пролечивать заболевания, которые инициируют повышение кислой среды, подбирать правильно рацион, используя консультации специалистов.
    • Гиперкалиемии – возникает при повышенном содержании в крови катионов калия. Калий – минерал, необходимый для здоровья почек, сердца и общего состояния. Если его содержание значительно превышает необходимую норму, то это может вызвать опасность нарушений ритма сердца и другие проблемы. Это происходит, если организм плохо справляется с выведением вещества, или употребление калия в добавках и препаратах происходит в дозах, превышающих потребность в этом веществе.
    • Гипоксии – состояния, когда ткани страдают от недостатка кислорода. Следует исследовать причину явления и выполнять рекомендации специалиста.

Осложнения

Последствия нарушения ритмов сердца определяются основным заболеванием, которое вызвало эти нарушения.

Прогноз

Если атриовентрикулярный ритм действует непродолжительный период при синусовой брадикардии или миграции ритма, то можно говорить о хорошем прогнозе. Другое дело, если узловой ритм вызван опасными нарушениями, например:

  • серьёзными болезнями сердца,
  • атриовентрикулярной блокадой,
  • при интоксикации.

Низкий узловой ритм склоняет к серьёзным проявлениям. Например, если ситуация нарушения ритма привела к сердечной недостаточности, то — это явление необратимое.

Поскольку атриовентрикулярный ритм появляется в результате целого комплекса болезней и нарушений, то прогноз зависит именно от тех первичных причин, которые вызвали нарушения сердечного ритма.

Более подробно об АВ-блокаде как причине нарушений узлового ритма расскажет видео ниже:

Нарушение ритма сердечных сокращений – признак патологических процессов в миокарде или блокады нервных импульсов, исходящих из водителей ритма. Чтобы выявить причину и установить правильную форму патологии врачи проводят электрокардиографию. О том, как правильно распознать ту или иную форму аритмии или блокады, читайте в этой статье.

Как расшифровать на ЭКГ признаки нарушения ритма сердцебиения

Содержание

Нарушение ритма сердца: причины

Как расшифровать на ЭКГ признаки нарушения ритма сердцебиения

Аритмией называют нарушения сердечного ритма, которые можно охарактеризовать неравномерным распределением или неправильной последовательностью сокращений в миокарде. Возникает аритмия по причине дисфункции проводящих нервные импульсы путей.

Внимание! Импульсы, зарождающиеся в предсердии, передаются по АВ-узлу к желудочку, который сокращается под воздействием сигналов и выбрасывает кровь в сосуды.

У сердечной мышцы есть несколько функций:

  1. Автоматизм сердца.
  2. Возбудимость.
  3. Проводимость.
  4. Сократимость.
  5. Рефрактерность.

Если какая-либо функция нарушается, возникает аритмия.

Если рассматривать тип нарушенной функции, отметим, что могут развиться патологии синусового узла (сбои автоматизма, выработки импульсов на сокращение), проводимости импульсов (возникает так называемая блокада в разных участках миокарда, которая преграждает путь сигналам на сокращение), комбинированные нарушения и фибрилляции.

Стоит отдельно рассмотреть возможные, проявляющиеся на ЭКГ нарушения сердечного ритма.

Как выявить нарушенный автоматизм сердца на ЭКГ?

Как расшифровать на ЭКГ признаки нарушения ритма сердцебиения

Синусовая аритмия

Из-за отклонений автоматизма сердца возникает так называемая синусовая аритмия. Выработка импульсов синусовым узлом наиболее важна для функционирования сердца, потому его называют водителем ритма 1 порядка. Синусовой узел вырабатывает сигналы с частотой 60-80 раз в минуту.

Выделяются следующие виды синусовой аритмии сердца:

  1. Тахикардия. Возникает при преобладании симпатической нервной системы. По ЭКГ можно пронаблюдать при аритмиях учащенное сокращение, более 80 ударов в минуту. Отмечается после приема пищи, физических нагрузок или в стрессовых ситуациях. Это физиологические причины. Тахикардия может развиться при воздействии медикаментов, алкоголя или из-за сердечной недостаточности (СН).
  2. Брадикардия. Уменьшение возбуждаемости синусового узла обусловлено преобладанием парасимпатических процессов. Физиологическая брадикардия может появиться даже на фоне отсутствия физических нагрузок или стрессовых ситуаций. Если она вызвана склеротическими изменениями в миокарде, то говорят о патологической брадикардии. Независимо от причины, на ЭКГ отмечается ЧСС меньше 59, которое можно проследить в изменении интервала зубцов R-R.

При этом синусовая аритмия может проявляться с неравными промежутками времени. Неритмичные сокращения вызываются из-за неравномерных перебоев автоматизма. Если ЭКГ-диагностика синусовой аритмии показала между самым большим и маленьким интервалом R-R разницу более 10%, то ставится диагноз синусовой аритмии.

Различается дыхательная и недыхательная аритмия.

Эктопические ритмы

Как расшифровать на ЭКГ признаки нарушения ритма сердцебиения

Нарушение автоматизма может быть связано с возникновением электрического импульса в группах клеток вне синусового узла Тогда возникает эктопический ритм. Различают:

  1. Право-предсердные. Возникают при преобладании в автоматизме клеток правого предсердия.
  2. Лево-предсердные. Преобладают в формировании импульсов клетки левого предсердия.
  3. Ритм коронарного синуса. Возникает при активном участие клеток в формировании импульсов, которые находятся коронарной синусной вене. Аритмия на ЭКГ распознается по сглаженному в aVL и I отведении зубцу P и отрицательному в aVF,  II, III отведении.

Узловые ритмы AV-соединения

Тут имеется всего 3 варианта по отношению к возбуждению предсердия:

  1. Предшествует ему. На ЭКГ наблюдается отрицательный зубец P до комплекса QRS в отведениях I, II, aVF и в V1-V. Сегмент PQ не превышает 0,12 сек, а частота сердечных сокращений составляет 50-60.
  2. Одновременно. Зубец P не наблюдается, потому как комплекс QRS перекрывает его. ЧСС – 40-50.
  3. Предшествует возбуждению желудочков. Вызывается замедленным прохождением сигналов на сокращение, из-за чего возбуждение осуществляется после желудочков. Зубец P отрицательный, идущий за QRS. Расстояние между зубцами Q и P не превышает 0,2 сек. ЧСС находится в пределе 30-40.

Миграция водителя ритма

Как расшифровать на ЭКГ признаки нарушения ритма сердцебиения

Это означает, что источник импульсов от СА соединения переходит по предсердиям. На электрокардиограмме это видно по сменяющемуся зубцу P, длительным интервалам PQ и RR. Возможны деформации комплекса QRS.

Экстрасистолия

Внеочередные импульсы на сокращение могут быть вызваны нарушением автоматизма. В таких ситуациях импульс на сокращение сравнивают с наводящим ударом. Экстрасистолы проявляют и при наличии эктопического источника. Картина исследования может быть различной в зависимости от местонахождения эктопического источника.

Различаются следующие виды экстрасистол по локализации:

  1. Синусовая. На электрокардиограмме до экстрасистолы будет уменьшенный R-R интервал, а после нормальный.
  2. АВ соединения.
  3. Желудочковая. Комплекс QRST является сильно деформированным, а комплекс QRS – расширенным, превышая 0,11 секунд. Причем форма может варьироваться в зависимости от эктопического очага. Зубца P однозначно не должно быть, а сегмент ST должен быть укорочен или вовсе отсутствовать.
  4. Коронарного синуса.
  5. Предсердная. Как правило, интервал PQ является укороченным, и проявляются изменения зубца P.

По времени различают следующие экстрасистолы:

  1. Сверхранние.
  2. Ранние.
  3. Поздние.

Внимание! Если экстрасистоля появляется после каждого сокращения, это называется бигеминией, после двух – тригеминией.

Фибрилляция сердца на электрокардиограмме

Как расшифровать на ЭКГ признаки нарушения ритма сердцебиения

Выделяют четыре вида нарушений:

  1. Мерцание предсердий.
  2. Трепетание предсердий.
  3. Фибрилляция желудочков.
  4. Трепетание желудочков.

Мерцание предсердий

Самый частый вариант фибрилляции – мерцание предсердий. Причины связывают с тем, что в предсердиях образуются маленькие круговые волны, которые становятся множественными очагами сигналов и вызывают хаотичное сокращение мышечных волокон. В некоторых случаях фибрилляция создается эктопическими источниками разной величины.

При фибрилляции предсердий количество сокращений в минуту может достигнуть до 650-750, но достигают желудочка не все. Только сильнейшие импульсы проходят через АВ-узел и вынуждают желудочки сокращаться. Существенно то, что предсердия находятся в фазе диастолы, которая становится причиной ухудшения гемодинамики.

Если импульсы достигают желудочков, и их сокращение сохраняется, ставится диагноз правильное трепетание, если нет – неправильное, при этом желудочки сокращаются хаотично.

Отметим. что мерцание предсердий может протекать в трех формах:

  • Брадисистолия. Частота сердечных сокращений не превышает 60.
  • Нормосистолия. Находится в пределах нормы 60-90 ударов.
  • Тахисистолия. Частота сердечных сокращений превышает норму.

Мерцание предсердий имеет следующие признаки на данных, снятых с электрокардиограммы:

  1. Зубец P отсутствует.
  2. Возникают маленькие нерегулярные волны F. Они отображают активность предсердия, причем отличаются волны по высоте и длине. Легче рассмотреть волны в V1-V2 и III отведении, так как они редко являются крупными.
  3. Нерегулярная длина R-R. Как правило, сопутствующие патологии вызывают изменения комплекса QRS.

Трепетание предсердий

Не настолько хаотична как мерцающая аритмия. На электрокардиограмме при ней нельзя заметить интервалы PQ, потому как зубец P исчезает. Зато проявляются f-волны с частотой 200-350 в минуту.

Трепетание желудочков

Для него характерно исчезновение диастолы, которое происходит из-за слияния концов комплекса QRST. Проявляется нарушение сегмента ST.

Фибрилляция желудочков

При фибрилляции желудочков отмечается несинхронная импульсная активность отдельных групп мышечных волокон, которые происходят с прекращением систолы желудочков. На снятых с электрокардиограммы данных можно пронаблюдать переходящие в прямые линии различные по частоте и по высоте монофазные волны.

Блокада сердца на ЭКГ

Блокада синусового узла

Встречается данный случай совсем редко, но если появляется, то его можно заметить по выпадению полного сокращения. При этом блокада СА-соединения не бывает полной, так как при этом произойдет остановка сердечной деятельности.

Внутрипредсердная блокада

Тоже проявляется редко. Ее характеризует замедленное проведение импульсов предсердия. На электрокардиограмме это видно по широкому (более 0,1 сек.) зубцу P, который расщепляется и деформируется.

Внимание! Подобный признак возникает на электрокардиограмме при гипертрофии ЛП.

Атриовентрикулярная блокада

Как расшифровать на ЭКГ признаки нарушения ритма сердцебиения

Прегражденный ритм из АВ-соединения – наиболее распространенный вариант происходящего, который может иметь 3 степени тяжести.

Первую степень кардиограмма фиксирует по удлиненному интервалу PQ и превышению 0,2 секунд.

Вторая степень АВ-блокады имеет два подтипа:

  1. Мобитц 1. Характерен прогрессирующий интервал PQ, который сопровождается выпадением QRS. Во время паузы фиксируется только зубец P.
  2. Мобитц 2. Регулярно выпадает комплекс QRS за каждым вторым или четвертым зубцом P.

Третью степень АВ блокады называют полной, так как прохождение импульсов прекращается полностью. На ЭКГ при этом отображаются независимые друг от друга ритмы. Предсердия сокращаются чаще, потому как синусовый узел не прекращает возбуждать их, а на сокращение желудочков отвечают водители ритма 3 порядка, которые вырабатывают импульсы с частотой не более 30-40 в минуту.

Тут тоже различают 2 типа патологии:

  1. С широким комплексом QRS – идиовентрикулярная блокада, при которой сокрашение желудочков возбуждается эктопическими очагами в самих желудочках.
  2. С нормальным комплексом QRS – идиоузловая блокада, при которой очаги возбуждения располагаются на нижней части АВ-узла.

Блокада ножек пучка Гиса

При данном виде блокады импульс достигает только одного желудочка полностью. А второй желудочек вовлекается общую работу необычным путем. Можно различить следующие электрокардиографические признаки данной блокады:

  1. Желудочковый ритм QRST на ЭКГ расширяется.
  2. Он расщепляется.
  3. Возникает противоположность направлений концов желудочкового комплекса.

Если блокируется правая ножка, то:

Как расшифровать на ЭКГ признаки нарушения ритма сердцебиения

  1. Продолжительно комплекса QRS достигает 0,11 и более 0,12 при неполной и полной блокаде, соответственно.
  2. Комплекс QRS зазубрен в V1-V2 и имеет сглаженные зубцы S в V5-V.
  3. Сегмент ST снижается, и появляется инвертированный зубец T в V1-V2, III с доминирующим зубцом R.
  4. В V1-V2 наблюдается увеличение времени возбуждения желудочков.
  5. ЭОС отклоняется вправо (возникает не всегда).

Блокада левой ножки имеет характерные признаки:

  1. Та же продолжительность комплекса QRS, что и при блокаде правой ножки.
  2. Зубец R зазубренный или сглаженный, широкий, или проявляется комплекс QRS М-образной формы в V5-V.
  3. Сегмент ST снижается в I, aVL, V5-V6 и приподнимается в III, V1-V.
  4. Время возбуждения желудочков превышает 0,05 секунд.

Все приведенные выше признаки нарушения ритма на ЭКГ должны выявляться и расшифровываться лишь квалифицированным специалистом.

На видео можно посмотреть урок по тому, как распознать симптомы и признаки аритмии на ЭКГ:

Читайте также: Предсердный ритм – каким он бывает и что его вызывает, методы диагностики патологии

Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовила
Врач терапевт высшей категории
Написано статей
164
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий