Диагностические алгоритмы определения электрической оси сердца и локализации инфаркта миокарда

ЭОС – суммарный вектор электродвижущей силы или деполяризации желудочков. Данное определение дано практически во всех пособиях по расшифровке кардиограмм. Оно довольно сложное для понимания и может отпугнуть пытливые умы новичков, тем более немедиков.

Давайте разберем простыми, доступными словами что же такое электрическая ось сердца? Если представить себе условно распространение электрических импульсов от синусного узла к нижележащим отделам проводящей системы сердца в виде векторов, то становится очевидным, что данные вектора распространяются в разные отделы сердца вначале от предсердий к верхушке, затем вектор возбуждения направляется по боковым стенкам желудочков несколько вверх. Если направление векторов сложить или суммировать, то получится один главный вектор, имеющий вполне конкретное направление. Этот вектор и есть ЭОС.

Теоретические основы определения

Схема определения электрической оси сердца

Как научиться определять ЭОС по электрокардиограмме ? Вначале немного теории. Давайте себе представим треугольник Эйнтховена с осями отведений, а также дополним его окружностью, которая проходит через все оси, и укажем на окружности градусы или систему координат: по линии I отведения -0 и +180, выше линии первого отведения будут отрицательные градусы, с шагом в -30, а вниз проецируются положительные градусы, с шагом +30.

Практические основы определения

Нормальное положение ЭОС

Перед Вами отснятая кардиограмма. Итак, приступим к практическому определению положения оси сердца. Внимательно смотрим на комплекс QRS в отведениях:

1. При нормальной оси зубец R во втором отведении больше чем R в первом отведении, а R в первом отведении больше зубца R в третьем: R II>RI>RIII;
2. Отклонение ЭОС влево на кардиограмме выглядит так: самый большой зубец R в первом отведении, чуть поменьше — во втором, и самый маленький — в третьем: R I>RII>RIII;
3. Поворот ЭОС вправо или смещение оси сердца вправо на кардиограмме проявляется как самый большой R в третьем отведении, несколько меньше — во втором, самый маленький — в первом: R III>RII>RI.

Определение угла альфа

Но не всегда визуально просто определить высоту зубцов, иногда они могут быть приблизительно одного размера. Что же делать? Ведь глазомер может и подвести… Для максимальной точности производят измерения угла альфа. Делают это вот как:

1. Находим комплексы QRS в I и III отведениях;
2. Суммируем высоту зубцов в первом отведении;
3. Суммируем высоту в третьем отведении;
   

   Важный момент! Следует помнить при суммации, что если зубец направлен вниз от изолинии, его высота в мм будет со знаком «-», если вверх – со знаком «+»

4. Найденные две суммы подставляем в специальную таблицу, находим место пересечения данных, которое соответствует определённому радиусу с градусами угла альфа. Зная нормы угла альфа несложно определить положение ЭОС.

Для чего диагносту карандаш или когда не надо искать угол альфа?

Визуальное определение угла альфа

Есть еще один самый простой и любимый студентами метод определения положения ЭОС с помощью карандаша. Он бывает действенным не во всех случаях, но иногда упрощает определение сердечной оси, позволяет определить нормальная она или есть смещение. Итак, не пишущей частью карандаш прикладываем к углу кардиограмм возле первого отведения, затем в отведениях I, II, III находим самый высокий R.

Противоположную заостренную часть карандаша направляем на зубец R в то отведение, где он максимальный. Если не пишущая часть карандаша находится в правом верхнем углу, а заострённый кончик пишущей части в левом нижнем, то такое положение говорит о нормальном положении оси сердца. Если карандаш располагается практически горизонтально, можно предположить смещение оси влево или её горизонтальное положение, а если карандаш принимает положение ближе к вертикальному, то ЭОС отклонена вправо.

Для чего определять данный параметр?

Пределы отклонения электрической оси сердца

Вопросы, связанные с электрической осью сердца, рассматриваются детально почти во всех книгах по ЭКГ, направление электрической оси сердца является важным параметром, который необходимо определять. Но на практике он мало помогает в диагностике большинства заболеваний сердца, которых насчитывается больше сотни. Расшифровка направления оси оказывается действительно полезным для диагностики 4 основных состояний:

1. Блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса;
2. Гипертрофия правого желудочка. Характерным признаком его увеличения является отклонение оси вправо. А вот при подозрении на гипертрофию левого желудочка смещение оси сердца вовсе не обязательно и определение данного параметра мало помогает в её диагностике;
3. Желудочковая тахикардия. Некоторые её формы характеризуются отклонением ЭОС влево или неопределенным её положением, в отдельных случаях встречается поворот вправо;
4. Блокада задне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса.

Какой может быть ЭОС в норме?

Варианты положения ЭОС

У здоровых людей имеют место следующие описания ЭОС: нормальная, полувертикальная, вертикальная, полугоризонтальная, горизонтальная. В норме как правило электрическая ось сердца у лиц старше 40 лет располагается под углом -30 до +90, у лиц моложе 40 лет — от 0 до +105. У здоровых детей ось может отклоняться вплоть до +110. У большинства здоровых людей показатель колеблется от +30 до +75. У худощавых, астеничных лиц диафрагма расположена низко, ЭОС отклонена чаще вправо, сердце занимает более вертикальное положение. У тучных людей, гиперстеников наоборот сердце лежит более горизонтально, наблюдается отклонение влево. У нормостеников сердце занимает промежуточное положение.

Норма у детей

ЭКГ новорожденного

У новорождённых и грудничков наблюдается выраженное отклонение ЭОС вправо на электрокардиограмме, к году у большинства деток ЭОС переходит в вертикальное положение. Это объясняется физиологически: правые сердечные отделы несколько преобладают над левыми как по массе, так и по электрической активности, а также могут наблюдаться изменения положения сердца — повороты вокруг осей. К двум годам у многих деток еще вертикальная ось, но у 30% она становится нормальной.

Переход к нормальному положению связан с ростом массы левого желудочка и сердечного поворота, при котором происходит уменьшение прилегания левого желудочка к грудной клетке. У детей дошкольников и у школьников превалирует нормальная ЭОС, может чаще встречаться вертикальная, реже горизонтальная электрическая ось сердца. Резюмируя вышеизложенное, нормой у детей считают:

• в период новорождённости отклонение ЭОС от +90 до +170
• 1-3 года — вертикальная ЭОС
• школьный, подростковый возраст — у половины детей нормальное положение оси.

Причины отклонения ЭОС влево

Гипертрофия левого желудочка

Отклонение ЭОС под углом от -15 до -30 иногда называют небольшим отклонением влево, а если угол составляет от -45 до -90 — говорят о значительном отклонении влево. Каковы основные причины данного состояния? Рассмотрим их подробнее.

1. Вариант нормы;
2. БПВ левой ножки пучка Гиса;
3. Блокада левой ножки пучка Гиса;
4. Гипертрофия левого желудочка;
5. Позиционные изменения, связанные с горизонтальным расположением сердца;
6. Некоторые формы желудочковой тахикардии;
7. Пороки развития эндокардиальных подушек.

Причины отклонения ЭОС вправо

Гипертрофия правого желудочка

Критерии отклонения электрической оси сердца у взрослых вправо:

• Ось сердца расположена под углом от +91 до +180;
• Отклонение электрической оси под углом до +120 иногда называют небольшим отклонением её вправо, а если угол составляет от +120 до +180 — значительным отклонением вправо.

Наиболее частыми причинами отклонения ЭОС вправо могут стать:

1. Вариант нормы;
2. Гипертрофия правого желудочка;
3. Блокада задне-верхнего разветвления;
4. Эмболия лёгочной артерии;
5. Декстрокардия (правостороннее расположение сердца);
6. Вариант нормы при позиционных изменениях, связанных с вертикальным расположением сердца из-за эмфиземы, ХОБЛ, других легочных патологиях.

Следует отметить, что врача может насторожить резкое изменение электрической оси. К примеру, если у пациента на предыдущих кардиограммах нормальное или полувертикальное положение ЭОС, а при снятии ЭКГ на данный момент — выраженное горизонтальное направление ЭОС. Такие резкие изменения могут свидетельствовать о каких-либо нарушениях в работе сердца и требуют скорейшей дополнительной диагностики и дообследования.

Любые отклонения показателей от нормы Ornament наглядно выделяет желтым цветом, обращая на них внимание пользователя. Также в Ornament есть оценка состояния отдельных органов и систем по 5-балльнй шкале. Оценки ставятся на основе вводимых данных лабораторных анализов. Если значение опускается ниже 4, а также есть «желтые» показатели — рекомендуется обратиться к врачу.

Прямо внутри Ornament работает раздел «Сообщество», где можно задавать вопросы по расшифровке анализов. На вопросы отвечают в том числе и медицинские консультанты.

План расшифровки ЭКГ

Электрокардиограмма отражает только электрические процессы в миокарде: деполяризацию (возбуждение) и реполяризацию (восстановление) клеток миокарда.

Соотношение интервалов ЭКГ с фазами сердечного цикла (систола и диастола желудочков).

В норме деполяризация приводит к сокращению мышечной клетки, а реполяризация – к расслаблению.

Для упрощения дальше я буду вместо “деполяризации-реполяризации” иногда использовать “сокращение-расслабление”, хотя это не совсем точно: существует понятие “электромеханическая диссоциация“, при которой деполяризация и реполяризация миокарда не приводят к его видимому сокращению и расслаблению.

Элементы нормальной ЭКГ

Прежде, чем перейти к расшифровке ЭКГ, нужно разобраться, из каких элементов она состоит.

Зубцы и интервалы на ЭКГ. Любопытно, что за рубежом интервал P-Q обычно называют P-R.

Любая ЭКГ состоит из зубцов, сегментов и интервалов.

ЗУБЦЫ – это выпуклости и вогнутости на электрокардиограмме. На ЭКГ выделяют следующие зубцы:

• P (сокращение предсердий),
• Q, R, S (все 3 зубца характеризуют сокращение желудочков),
• T (расслабление желудочков),
• U (непостоянный зубец, регистрируется редко).

Зубцы, сегменты и интервалы на ЭКГ. Обратите внимание на большие и мелкие клеточки (о них ниже).

Зубцы комплекса QRS

Поскольку миокард желудочков массивнее миокарда предсердий и имеет не только стенки, но и массивную межжелудочковую перегородку, то распространение возбуждения в нем характеризуется появлением сложного комплекса QRS на ЭКГ.

Как правильно выделить в нем зубцы?

Прежде всего оценивают амплитуду (размеры) отдельных зубцов комплекса QRS. Если амплитуда превышает 5 мм, зубец обозначают заглавной (большой) буквой Q, R или S; если же амплитуда меньше 5 мм, то строчной (маленькой): q, r или s.

Зубцом R (r) называют любой положительный (направленный вверх) зубец, который входит в комплекс QRS. Если зубцов несколько, последующие зубцы обозначают штрихами: R, R’, R” и т. д.

Отрицательный (направленный вниз) зубец комплекса QRS, находящийся перед зубцом R, обозначается как Q (q), а после — как S (s). Если же в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый комплекс обозначают как QS.

Варианты комплекса QRS.

В норме:

зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки (возбуждается межжелудочковая перегородка)

зубец R — деполяризацию основной массы миокарда желудочков (возбуждается верхушка сердца и прилегающие к ней области)

зубец S — деполяризацию базальных (т.е. возле предсердий) отделов межжелудочковой перегородки (возбуждается основание сердца)

Зубец RV1, V2 отражает возбуждение межжелудочковой перегородки,

а RV4, V5, V6 — возбуждение мышцы левого и правого желудочков.

Омертвение участков миокарда (например, при инфаркте миокарда) вызывает расширение и углубление зубца Q, поэтому на этот зубец всегда обращают пристальное внимание.

Анализ ЭКГ

Общая схема расшифровки ЭКГ

1. Проверка правильности регистрации ЭКГ.
2. Анализ сердечного ритма и проводимости:
   • оценка регулярности сердечных сокращений,
   • подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС),
   • определение источника возбуждения,
   • оценка проводимости.
3. Определение электрической оси сердца.
4. Анализ предсердного зубца P и интервала P – Q.
5. Анализ желудочкового комплекса QRST:
   • анализ комплекса QRS,
   • анализ сегмента RS – T,
   • анализ зубца T,
   • анализ интервала Q – T.
6. Электрокардиографическое заключение.

Нормальная электрокардиограмма.

1) Проверка правильности регистрации ЭКГ

В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал — так называемый контрольный милливольт. Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм. Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной.

В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях — 8 мм. Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях.

2) Анализ сердечного ритма и проводимости:

1. оценка регулярности сердечных сокращений

   Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным.

2. подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС)

   На ЭКГ-пленке напечатаны большие квадраты, каждый из которых включает в себя 25 маленьких квадратиков (5 по вертикали x 5 по горизонтали).

   Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме считают число больших квадратов между двумя соседними зубцами R – R.

   На скорости 25 мм/с каждая маленькая клеточка равна 0.04 c,

   а на скорости 50 мм/с — 0.02 с.

   Это используется для определения длительности зубцов и интервалов.

   При неправильном ритме обычно считают максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого маленького и самого большого интервала R-R соответственно.

3. определение источника возбуждения

   Другими словами, ищут, где находится водитель ритма, который вызывает сокращения предсердий и желудочков.

   Иногда это один из самых сложных этапов, потому что различные нарушения возбудимости и проводимости могут очень запутанно сочетаться, что способно привести к неправильному диагнозу и неправильному лечению.

   Чтобы правильно определять источник возбуждения на ЭКГ, нужно хорошо знать проводящую систему сердца.

   Признаки на ЭКГ:

   • во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS,
   • зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму.

   Зубец P при синусовом ритме.

   ПРЕДСЕРДНЫЙ ритм. Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому:

   • во II и III отведениях зубцы P отрицательные,
   • зубцы P есть перед каждым комплексом QRS.

   Зубец P при предсердном ритме.

   Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма находится в атрио-вентрикулярном (предсердно-желудочковом узле) узле, то желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия – ретроградно (т.е. снизу вверх).

   При этом на ЭКГ:

   • зубцы P могут отсутствовать, потому что наслаиваются на нормальные комплексы QRS,
   • зубцы P могут быть отрицательными, располагаясь после комплекса QRS.

   Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS.

   Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS.

   ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна примерно 40-60 ударов в минуту.

   Желудочковый, или ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ, ритм

   В этом случае источником ритма является проводящая система желудочков.

   Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленее. Особенности идиовентрикулярного ритма:

   • комплексы QRS расширены и деформированы (выглядят “страшновато”). В норме длительность комплекса QRS равна 0.06-0.10 с, поэтому при таком ритме QRS превышает 0.12 c.
   • нет никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P, потому что АВ-соединение не выпускает импульсы из желудочков, а предсердия могут возбуждаться из синусового узла, как и в норме.
   • ЧСС менее 40 ударов в минуту.

   Идиовентрикулярный ритм. Зубец P не связан с комплексом QRS.

4. оценка проводимости.

   Для правильного учета проводимости учитывают скорость записи.

   Для оценки проводимости измеряют:

   • длительность зубца P (отражает скорость проведения импульса по предсердиям), в норме до 0.1 c.
   • длительность интервала P – Q (отражает скорость проведения импульса от предсердий до миокарда желудочков); интервал P – Q = (зубец P) + (сегмент P – Q). В норме 0.12-0.2 с.
   • длительность комплекса QRS (отражает распространение возбуждения по желудочкам). В норме 0.06-0.1 с.
   • интервал внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6. Это время между началом комплекса QRS и зубцом R. В норме в V1 до 0.03 с и в V6 до 0.05 с. Используется в основном для распознавания блокад ножек пучка Гиса и для определения источника возбуждения в желудочках в случае желудочковой экстрасистолы (внеочередного сокращения сердца).

   Измерение интервала внутреннего отклонения.

3) Определение электрической оси сердца.

4) Анализ предсердного зубца P.

• В норме в отведениях I, II, aVF, V2 – V6 зубец P всегда положительный.
• В отведениях III, aVL, V1 зубец P может быть положительным или двухфазным (часть зубца положительная, часть – отрицательная).
• В отведении aVR зубец P всегда отрицательный.
• В норме длительность зубца P не превышает 0.1 c, а его амплитуда – 1.5 – 2.5 мм.

Патологические отклонения зубца P:

• Заостренные высокие зубцы P нормальной продолжительности в отведениях II, III, aVF характерны для гипертрофии правого предсердия, например, при “легочном сердце”.
• Расщепленный с 2 вершинами, расширенный зубец P в отведениях I, aVL, V5, V6 характерен для гипертрофии левого предсердия, например, при пороках митрального клапана.

Формирование зубца P (P-pulmonale) при гипертрофии правого предсердия.

Формирование зубца P (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия.

4) Анализ интервала P-Q:

в норме 0.12-0.20 с.

Увеличение данного интервала бывает при нарушенном проведении импульсов через предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярная блокада, AV-блокада).

AV-блокада бывает 3 степеней:

• I степень – интервал P-Q увеличен, но каждому зубцу P соответствует свой комплекс QRS (выпадения комплексов нет).
• II степень – комплексы QRS частично выпадают, т.е. не всем зубцам P соответствует свой комплекс QRS.
• III степень – полная блокада проведения в AV-узле. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, независимо друг от друга. Т.е. возникает идиовентрикулярный ритм.

5) Анализ желудочкового комплекса QRST:

1. анализ комплекса QRS.

   • Максимальная длительность желудочкового комплекса равна 0.07-0.09 с (до 0.10 с).
   • Длительность увеличивается при любых блокадах ножек пучка Гиса.
   • В норме зубец Q может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей, а также в V4-V6.
   • Амплитуда зубца Q в норме не превышает 1/4 высоты зубца R, а длительность – 0.03 с.
   • В отведении aVR в норме бывает глубокий и широкий зубец Q и даже комплекс QS.
   • Зубец R, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей.
   • От V1 до V4 амплитуда нарастает (при этом зубец rV1 может отсутствовать), а затем снижается в V5 и V6.
   • Зубец S может быть самой разной амплитуды, но обычно не больше 20 мм.
   • Зубец S снижается от V1 до V4, а в V5-V6 даже может отсутствовать.
   • В отведении V3 (или между V2 – V4) обычно регистрируется “переходная зона” (равенство зубцов R и S).

2. анализ сегмента RS – T

   • Cегмент S-T (RS-T) является отрезком от конца комплекса QRS до начала зубца T. – – Сегмент S-T особенно внимательно анализируют при ИБС, так как он отражает недостаток кислорода (ишемию) в миокарде.
   • В норме сегмент S-T находится в отведениях от конечностей на изолинии (± 0.5 мм).
   • В отведениях V1-V3 возможно смещение сегмента S-T вверх (не более 2 мм), а в V4-V6 – вниз (не более 0.5 мм).
   • Точка перехода комплекса QRS в сегмент S-T называется точкой j (от слова junction – соединение).
   • Степень отклонения точки j от изолинии используется, например, для диагностики ишемии миокарда.

3. анализ зубца T.

   • Зубец T отражает процесс реполяризации миокарда желудочков.
   • В большинстве отведений, где регистрируется высокий R, зубец T также положительный.
   • В норме зубец T всегда положительный в I, II, aVF, V2-V6, причем TI> TIII, а TV6 > TV1.
   • В aVR зубец T всегда отрицательный.

4. анализ интервала Q – T.

   • Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков, потому что в это время возбуждаются все отделы желудочков сердца.
   • Иногда после зубца T регистрируется небольшой зубец U, который образуется из-за кратковременной повышеной возбудимости миокарда желудочков после их реполяризации.

6) Электрокардиографическое заключение. Должно включать:

1. Источник ритма (синусовый или нет).
2. Регулярность ритма (правильный или нет). Обычно синусовый ритм является правильным, хотя возможна дыхательная аритмия.
3. ЧСС.
4. Положение электрической оси сердца.
5. Наличие 4 синдромов:
   • нарушение ритма
   • нарушение проводимости
   • гипертрофия и/или перегрузка желудочков и предсердий
   • повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы)

Помехи на ЭКГ

В связи с частыми вопросами в комментариях насчет вида ЭКГ расскажу о помехах, которые могут быть на электрокардиограмме:

Три типа помех на ЭКГ (пояснение ниже).

Алгоритм анализа ЭКГ: методика определения и основные нормативы

Другие полезные статьи

У здорового человека электрическая ось колеблется в пределах 30 — 70 градусов. Это обусловлено тем, что левый желудочек сильнее развит, чем правый, следовательно, импульсов от него исходит больше. Такое положение сердца бывает при нормостеническом телосложении, а ЭКГ называется нормограммой.

Рекомендуем прочитать статью о том, как делают ЭКГ. Из нее вы узнаете о показаниях, правилах проведения процедуры, расшифровке ЭКГ показателей.

А здесь подробнее том, когда у людей сердце справа.

Отклонения положения

Не всегда изменение направления оси сердца на электрокардиограмме бывает признаком патологии. Поэтому для постановки диагноза ее отклонения имеют вспомогательное значение и используются для предварительной формулировки заключения.

Вправо

Правограмма (альфа 90 — 180) на ЭКГ возникает при увеличении массы миокарда правого желудочка. К такому состоянию приводят следующие болезни:

• хронические обструктивные легочные заболевания;
• бронхит;
• бронхиальная астма;
• сужение ствола легочной артерии, митрального отверстия;
• неполное смыкание створок трехстворчатого клапана;
• недостаточность кровообращения с застоем в легких;
• кардиомиопатия;
• прекращение прохождения импульсов (блокада) левой ножки Гисса;
• тромбоз легочных сосудов;
• миокардит;
• цирроз печени.

Влево

Левосторонний сдвиг электрической оси (альфа от 0 до минус 90) возникает довольно часто. К нему приводит гипертрофия левого желудочка. Это может быть связано с такими состояниями:

• гипертоническая болезнь или вторичные гипертензии (примерно 90% всех случаев);
• стеноз и коарктация аорты, митральная и аортальная недостаточность;
• нарушения проводимости импульсов внутри желудочка;
• избыточный вес тела;
• занятия профессиональным спортом;
• алкоголизм и курение табака;
• атеросклероз.

Вертикальное и горизонтальное смещение

У худощавых людей сердце смещается к вертикальной позиции. Это рассматривается как вариант нормы и не требует коррекции или дополнительного обследования. При этом угол отклонения (альфа) равен 70 — 90 градусов. Также бывает и промежуточное, полувертикальное положение электрической оси, не сопровождающееся какой-либо сердечной патологией.

Для гиперстеников, то есть мускулистых, невысоких людей характерно горизонтальное и полугоризонтальное положение с колебаниями угла альфа в пределах 0 — 30 градусов. Все эти разновидности оси сердца относятся к физиологическим параметрам.

Как определить по ЭКГ

Для того чтобы выявить позицию оси, нужно исследовать два отведения aVL и aVF. В них нужно измерить зубец R. В норме его амплитуда равная. Если в aVL он высокий, а в aVF отсутствует, то положение горизонтальное, в вертикальном все будет наоборот.

Отклонение оси влево будет, если R в первом стандартном отведении больше, чем S в третьем. Правограмма – S1 превышает R3, а если по убывающей расположены R2, R1, R3, то это признак нормограммы. Для более детального исследования используют специальные таблицы.

Дополнительные исследования

Если ЭКГ выявила смещение оси вправо или влево, то для уточнения диагноза используют такие дополнительные методы обследования:

• нагрузочные пробы – велоэргометрия, тредмил-тест показывает переносимость физических нагрузок и скрытую ишемию миокарда;
• мониторирование по Холтеру – выявляет нарушения ритма, проводимости, очаги пониженного кровоснабжения сердечной мышцы, которые не удалось обнаружить при обычной диагностике;
• УЗИ сердца – помогает выявить пороки сердца и степень обратного тока крови, выраженность гипертрофии камер;
• рентгенограмма грудной клетки используется для исследования легочных полей, состояния бронхов, строения магистральных сосудов, определения конфигурации сердечной тени.

Смотрите на видео об определении электрической оси сердца:

Насколько опасно у ребенка

У детей с момента рождения и до третьего месяца ось сердца смещена вправо. В среднем угол альфа приближается к 150 градусам. Это происходит потому, что правый желудочек по размерам и активности преобладает над левым. Затем к одному году ось доходит до 90 градусов. При этом происходят такие изменения:

• поворот сердца;
• уменьшение площади соприкосновения правого желудочка и грудной клетки;
• нарастание массы левых отделов сердца;
• переход от правограммы к нормограмме;
• уменьшение S1 с ростом S3;
• возрастание R1 и понижение R3.

У детей после двух лет преимущественно регистрируется на ЭКГ нормальное положение электрической оси сердца. Но даже отклонение вправо, вертикальная или горизонтальная позиция, а также промежуточные варианты не дают права на постановку диагноза.

Поэтому, если в расшифровке показателей есть формулировка о смещении или отклонении оси, то это чаще всего считается нормальным явлением, если нет сопутствующих жалоб на работу сердца.

Чем грозит для взрослых

Само по себе отклонение электрической оси не может считаться болезнью. При анализе электрокардиограммы учитывают также ритм сердца, состояние сократительной функции, проводимость электрических импульсов, наличие ишемии или гипертрофии миокарда.

Если есть только патологический угол альфа, а других проявлений на ЭКГ не выявлено, пациент не испытывает затруднение дыхания, пульс и давление в норме, то никаких дальнейших действий такое состояние не требует. Это бывает связано с анатомической особенностью.

Более неблагоприятным признаком является правограмма при заболеваниях легких, а также левограмма, сочетающаяся с гипертензией. В этих случаях по смещению оси сердца можно судить о степени прогрессирования основной патологии. Если диагноз неизвестен, а имеется значительное отклонение оси с кардиологической симптоматикой, то больной должен быть полностью обследован для выявления причины такого явления.

Рекомендуем прочитать статью о дефекте межпредсердной перегородки. Из нее вы узнаете о причинах развития патологии, симптомах, методах диагностики и проведении операции.

А здесь подробнее о блокаде ножек пучка Гиса.

Смещение электрической оси может быть влево и вправо, в зависимости от того, активность какого из желудочков сердца преобладает. Такие изменения на ЭКГ являются косвенным признаком гипертрофии миокарда и рассматриваются в комплексе с другими показателями. При наличии жалоб на работу сердца требуется дополнительное обследование. У детей младшего возраста правограмма – это физиологическое состояние, не требующее вмешательства.

Электрический импульс следуя по сердечной мышце не всегда идет в одном направлении, то есть, возникает множество разнонаправленных векторов, которые складываясь образуют суммарный вектор.

Посмотрите на иллюстрацию, на ней видно как складываются два разнонаправленных вектора (а и b). Так вот если спроектировать этот результирующий вектор (с) на ось координат мы сможем найти угол альфа, то есть определить электрическую ось сердца.

Система координат и проектирование вектора выглядит следующим образом

Зеленая стрелка — это результирующий вектор который образует с нулевой осью угол (угол альфа), который равен, в данном случае, -45 градусам, как вы видите вектор указывает между отметкой «-30» и «-60».

Вот так и находится электрическая ось, и глядя на подписи вокруг окружности, мы можем сказать что ось сердца здесь отклонена влево.

Теперь нам осталось понять только где взять два (синий и красный) вектора на ЭКГ.

Все очень просто этими векторами является разность положительных и отрицательных зубцов желудочкового комплекса (QRS) в двух любых стандартных отведениях (I, II, III, aVF, aVL, aVR). Мне больше всего нравится использовать I и аVF, сейчас объясню как это сделать практически и надеюсь все станет предельно ясно.

ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ СЕРДЦА

1. Измеряем величину зубцов q (если есть) R и S в I отведении и проводим нехитрое вычисление: R — (q+S) = величина (длина) первого вектора (а)

2. Измеряем величину зубцов q (если есть) R и S в aVF отведении и проводим нехитрое вычисление: R — (q+S) = величина (длина) воторого вектора (b)

3. Находим на оси координат ось подписанную «I» и откладываем на ней величину первого вектора — a (красный цвет)

4. Находим на оси координат ось подписанную «aVF» и откладываем на ней величину второго вектора — b (синий цвет)

5. Опускаем перпендикуляры с осей, так чтобы получился прямоугольник (в данном случае) или параллелограмм.

6. Проводим результирующий вектор (зеленый цвет) от точки пересечения всех осей до пересечения перпендикуляров

7. Измеряем угол образованный между нулевой осью и результирующим (зеленым) вектором, это и будет угол альфа или электрическая ость сердца.

Если после вычисления длины вектора получилось отрицательное число, то откладывать вектор нужно на отрицательную часть оси (здесь она обозначена пунктиром), то есть, в другую сторону от точки пресечения всех осей!

Посмотрите на первый «круг», если при вычислении R(aVF)-S(aVF) вы получаете отрицательное число, к примеру (-6,5 мм), то откладывать это вектор нужно в другом направлении. Будьте также внимательны с осями aVL и aVR, обратите внимание где у них находится положительная и отрицательная часть.

На втором «круге» представлен вариант когда вы хотите взять другие отведения для определения оси. Здесь после опущения перпендикуляров образуется параллелограмм, но суть от этого не меняется.

Теперь давайте разберемся какие варианты электрической оси бывают.

Нормальная

От 30° до + 69°.

Горизонтальная

От +0° до +29°.

Вертикальная

От +70° до + 90°.

Отклонена влево

От 0° до — 90°

Отклонена вправо

От +91° до 180°

Ну что, теперь давайте рассмотрим 5 примеров ЭКГ с различными осями.

В желудочковом комплексе отведения I нет никаких других зубцов кроме R, величина которого равна 9 мм. В отведении aVF похожая картина, поэтому измерять опять нужно только зубец R, который тут равен 3,5 мм. Вот так мы получили величину двух векторов.

Смотрим на нашу ось координат (расположена в правом верхнем углу). Находим ось I и откладываем на её положительной части вектор равный 9 мм., на положительной части оси aVF откладываем вектор равный 3,5 мм (для удобства здесь масштаб 2:1). Опускаем перпендикуляры (выделены серым цветом). Теперь проводим результирующий вектор через «0» и точку пересечений перпендикуляров (отмечено зеленым). Смотрим куда указывает вектор (это и есть угол альфа). Здесь он где-то около 22-25, что соответствует горизонтальной оси.

В отведении I в желудочковом комплексе нет никаких других зубцов кроме R, величина которого равна 3,5 мм., — это первый вектор. В отведении aVF кроме зубца R имеется небольшой зубе s глубиной до 1мм, следовательно чтобы вычислить второй вектор нужно от амплитуды (высоты) R вычесть амплитуду (глубину) зубца s, выходит, что второй вектор равен 10 мм. Вот так мы получили величину двух векторов.

Смотрим на нашу ось координат (расположена в правом верхнем углу). Находим ось I и откладываем на её положительной части вектор равный 3,5 мм., на положительной части оси aVF откладываем вектор равный 10 мм (для удобства здесь масштаб 2:1). Опускаем перпендикуляры (выделены серым цветом). Теперь проводим результирующий вектор через «0» и точку пересечений перпендикуляров (отмечено зеленым). Смотрим куда указывает вектор (это и есть угол альфа). Здесь он где-то около 65-68 градусов, что соответствует нормальному положению электрической оси.

В отведении I в желудочковом комплексе есть положительный зубец R и отрицательный s их разность и будет величиной первого вектора и будет равняться 2 мм. В отведении aVF кроме зубца R имеется небольшой зубец q равный 0,5 мм (может и меньше) и зубец s глубиной до 1 мм следовательно чтобы вычислить второй вектор нужно от амплитуды (высоты) R вычесть амплитуду (глубину) зубца q+s, выходит, что второй вектор равен 8 мм. Вот так мы получили величину двух векторов.

Смотрим на нашу ось координат (расположена в правом верхнем углу). Находим ось I и откладываем на её положительной части вектор равный 2 мм., на положительной части оси aVF откладываем вектор равный 8 мм (для удобства здесь масштаб 2:1). Опускаем перпендикуляры (выделены серым цветом). Теперь проводим результирующий вектор через «0» и точку пересечений перпендикуляров (отмечено зеленым). Смотрим куда указывает вектор (это и есть угол альфа). Здесь он почти 75 градусов, что соответствует вертикальному положению электрической оси.

В отведении I в желудочковом комплексе есть положительный зубец R и отрицательный s их разность и будет величиной первого вектора. Обратите внимание, что 2-4 = -2, то есть вектор имеет другую направленность. В отведении aVF кроме зубца R имеется небольшой зубец q равный 0,5 мм (может и меньше) следовательно чтобы вычислить второй вектор нужно от амплитуды (высоты) R вычесть амплитуду (глубину) зубца q, выходит, что второй вектор равен 4,5 мм. Вот так мы получили величину двух векторов.

Смотрим на нашу ось координат (расположена в правом верхнем углу). Находим ось I и тут внимание!!! откладываем на её отрицательной части вектор равный 2 мм. Если раньше вектор был направлен вправо, теперь влево. На положительной части оси aVF откладываем вектор равный 4,5 мм тут все как и раньше. Опускаем перпендикуляры (выделены серым цветом). Теперь проводим результирующий вектор через «0» и точку пересечений перпендикуляров (отмечено зеленым). Смотрим куда указывает вектор (это и есть угол альфа). Здесь он около 112-115 градусов, что соответствует отклонению электрической оси вправо

В отведении I в желудочковом комплексе есть положительный зубец R и отрицательный s и q, разность R — (s+q). В отведении aVF кроме зубца R имеется глубокий зубец S превышающий амплитуду R, даже на проводя вычислений становиться понятным, что это вектор будет отрицательным. После вычисления получаем число «-7» Вот так мы получили величину двух векторов.

Смотрим на нашу ось координат (расположена в правом верхнем углу). Находим ось I откладываем на её положительной части вектор равный 6 мм. А второй вектор откладываем на отрицательной части оси aVF. Опускаем перпендикуляры (выделены серым цветом). Теперь проводим результирующий вектор через «0» и точку пересечений перпендикуляров (отмечено зеленым). Смотрим куда указывает вектор (это и есть угол альфа). Здесь он около -55 градусов, что соответствует отклонению электрической оси влево

Но есть ситуации, когда ось сердца не принято определять вообще, речь идет редких случаях когда сердце повернуто верхушкой внутрь, это бывает например у людей с эмфиземой или после операции АКШ и в ряде других случаев в том числе гипертрофии правых отделов сердца. Речь идет о так называемом S типе ЭКГ, когда во всех отделениях от конечностей имеется выраженный зубец S. Ниже представлен пример такой ЭКГ.

Ну, что теперь вы готовы попробовать сделать это самостоятельно? Если да, то вот задание для самоконтроля — Задание 7.1 — Электрическая ось сердца