Нарушения кровообращения мозга: трифуркация внутренней сонной артерии

Определение стенозов брахиоцефальных артерий

NASCET — диаметр просвета сосуда, оставшийся в наиболее узкой части стенозированного участка соотносится с диаметром просвета интактного участка внутренней сонной артерии дистальнее стеноза.

ECST — диаметр просвета в наиболее узкой части стенозированного участка соотносится с расчётной величиной диаметра просвета сосуда.

CC — диаметр наиболее узкой части стенозированного просвета соотносится с диаметром просвета проксимального участка общей сонной артерии.

Приблизительное соответствие степени стеноза внутренней сонной артерии при использовании определений NASCET и ESCT в соответствии с прямыми сравнениями

/> />
NASCET ESCT
30 65
40 70
50 75
60 80
70 85
80 91
97

Асимптомные

  1. Все пациенты с диагностированным атеросклеротическим поражением сонных артерий должны получать антитромботический препарат (аспирин/плавикс/варфарин/новый оральный антикоагулянт) и статин (вне зависимости от концентрации холестерина в сыворотке крови)
  2. Симптомными случаями поражения брахиоцефальных артерий считаются только при развитии транзиторной ишемической атаки, инсульта или преходящей слепоты в течение последних 6-ти месяцев в бассейне поражённого сосуда на его стороне
  3. При наличии асимптомного поражения сонных артерий <70% показано оптимальное медикаментозное лечение (антитромботические препараты, статины, коррекция факторов риска инсульта)</li>
  4. У пациентов мужского пола <75 лет с асимптомным поражением сонных артерий>70% рассматривается возможность хирургического лечения
  5. У женщин с асимптомным атеросклеротическим поражением сонных артерий >70% оперативное лечение показано только в молодом возрасте и пациенткам без значимых соматических и неврологических нарушений

Симптомные

  1. Все пациенты с симптомным поражением сонных артерий <50% должны получать оптимальную медикаментозную терапию (антитромботические препараты, статины, коррекция факторов риска инсульта)</li>
  2. Всем пациентам с симптомным поражением сонных артерий >50% должно проводится хирургическое лечение.
  3. Методом выбора является каротидная эндартерэктомия.
  4. Стентирование проводится только пациентам с симптоматическим стенозом и высоким риском открытого хирургического вмешательства.
  5. Наибольшая эффективность хирургического вмешательства у пациентов с симптомным поражением отмечается в течение первых 14 дней с развития симптома

Не существует хирургического метода лечения с доказанной эффективностью для профилактики развития инсульта у пациентов с полной окклюзией сонных артерий.

Таким образом, является важным адекватно различать полную окклюзию сосудов и случаи с сохранным кровотоком, в которых реваскуляризация может принести некоторую пользу.

Сосудистые хирурги, неврологи проводят диагностику и лечение аневризмы (расширения) сонной артерии. Аневризмы бывают мешотчатыми (сообщающиеся с артерией круглые мешочки) или веретенообразными (стенка сосуда диффузно расширена на большом протяжении). Неврологи проводят консервативную терапию заболевания. Сосудистые хирурги выполняют малоинвазивные оперативные вмешательства.

image

Аневризма сонной артерии развивается по следующим причинам:

  • Отягощённой наследственности;
  • Врождённой слабости соединительной ткани;
  • Травм;
  • Атеросклеротических изменений артериальной стенки;
  • Артериальной гипертензии.

Риск развития заболевания увеличивается в несколько раз при наличии вредных привычек: курения, злоупотребления спиртными напитками.

Аневризма сонной артерии проявляется следующими неврологическими симптомами:

  • Цефальгией (головной болью);
  • Диплопией (двоением в глазах);
  • Птозом (опущение века);
  • Анизокорией (сужением одного зрачка);
  • Снижением реакции зрачка на свет;
  • Выпадением полей зрения;
  • Периферическим парезом лицевого нерва (опущением нижнего века, нарушением выработки слезы, асимметрией лица).

Если аневризма сдавливает тройничный нерв, пациентов беспокоят боли одной половины лица, нарушается чувствительность. В зависимости от локализации аневризмы сонной артерии неврологи определяют следующие симптомы:

  • Полный или частичный паралич одной половины тела;
  • Невозможность выполнить произвольные движения;
  • Речевые расстройства;
  • Эмоциональную лабильность.

Медленно увеличивающаяся аневризма сонной артерии проявляется симптомами сдавления головного мозга. У пациентов развивается сосудисто-мозговая недостаточность.

Таблица№1. Степени тяжести сосудисто-церебральной недостаточности

Степень тяжести Клинические проявления
Первая Отсутствуют или нетипичные
Вторая Признаки преходящего нарушения мозгового кровообращения. Неврологическая симптоматика подвергается обратному развитию в течение 24 часов
Третья Общемозговая неврологическая симптоматика, хроническая вертебробазилярная недостаточность без зафиксированного ранее очагового дефицита
Четвёртая Клинические признаки завершённого или полного инсульта (неврологическая симптоматика сохраняется более суток).

При разрыве сонной артерии внезапно возникает острая боль в голове. Вначале она локализована, а спустя некоторое время распространяется по всей голове. Одновременно с головной болью появляются следующие симптомы:

  • Тошнота;
  • Многократная рвота;
  • Нарушение сознания.

Развивается менингеальный синдром:

  • Неподатливость мышц шеи;
  • Верхний симптом Брудзинского (при наклоне головы пациента вперёд нижние конечности непроизвольно сгибаются в коленных и тазобедренных суставах);
  • Нижний симптом Брудзинского (аналогичная реакция при нажатии на лонное сочленение);
  • Двухсторонний симптом Кернига – боль возникает при сгибании ноги пациента в тазобедренном суставе. Разогнуть конечность пациента невозможно.

Если при разрыве сонной артерии кровь проникает в вещество головного мозга, возникают очаговые неврологические симптомы.

Аневризма сонной аорты осложняется разрывом, в результате которого развивается геморрагический инсульт, наступает летальный исход.

Неврологи, сосудистые хирурги выявляют аневризму сонной артерии с помощью современных диагностических методов:

  • Ультразвуковой сонографии мозговых артерий;
  • Допплеровского цветового картирования;
  • Ангиографии;
  • Компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Неврологи назначают пациентам, у которых диагностирована аневризма сонной артерии,  препараты, снижающие концентрацию липидов в крови (ловастатин, симвастин, аторвастин), антиагреганты (клопидогрель, дипиридамол). Больных консультирует сосудистый хирург.

image

Радикальный метод лечения аневризмы сонной артерии – хирургическое вмешательство. Сосудистые хирурги проводят следующие операции:

  • Эндартерэктомию сонной артерии и ветвей;
  • Востановление кровеносного сосуда головного мозга с помощью имплантата;
  • Эндоваскулярное стентирование сонной артерии;
  • Клипирование аневризмы;
  • Эмболизацию аневризмы.

Сосудистые хирурги отдают предпочтение малоинвазивным вмешательствам на артериях головного мозга. В современных клиниках операции проводят с помощью роботассистированной системы Да Винчи.

Чтобы предотвратить осложнения аневризмы сонной артерии, следует отказаться от курения, злоупотребления спиртных напитков, нормализовать массу тела. Лица старше пятидесяти лет должны ежегодно проходить скрининговые исследования.

Источники:

  1. 1. Клинический протокол диагностики и лечения. Экстракраниальные заболевания брахиоцефальных артерий. 2015
  2. Ларьков Р.Н., Загаров С.С., Вишнякова М.В., Шилов Р.В. Экстракраниальные аневризмы сонных артерий в практике сосудистого хирурга. Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия», 2018
  3. Мироненко Т.В., Шаповалов Т.Н. Неврологические синдромы при внутримозговых аневризмах. Журнал «Практична ангіологія», 2010

Материал размещен в ознакомительных целях, не является медицинским советом и не может служить заменой консультации у врача.

Эксперт

Палишена Елена Игоревна Врач-терапевт Специалист по функциональной диагностике, сертификат №7523, диплом о медицинском образовании №36726043

Трифуркация левой внутренней сонной артерии может быть в двух основных ее частях – задней и передней. При первом варианте происходит разделение на заднюю, переднюю и среднюю артерии мозговых структур. При втором варианте на внутренней сонной артерии выделяются базелярная, задняя и передняя артериальные структуры мозга. Этот тип разделения может быть на сонных артериях, расположенных как слева, так и справа.

1

В чем суть описываемого явления?

Трифуркация – это термин, означающий расщепление одной артерии на три части. Это не считается болезнью или какой-либо патологией. Врачи признают такое положение одним из вариантов строения так называемого Виллизиевого круга у людей. Проявляется эта патология почти у 28% от общего числа населения планеты.

Большую опасность она в себе не несет, но может провоцировать некоторое ухудшение снабжения кровяной плазмой, кислородом и питательными веществами различных мозговых структур. В некоторых случаях может развиться аневризма из-за неоднородности количественного объема переносимой по трем артериям крови. В некоторых случаях бывает так, что передняя артерия переносит практически половину всей текущей крови, а базелярная может пропускать через себя только 1/10 часть от полного объема.

Подобный тип построения Виллизиевого круга считается вполне нормальным во время первой половины развития плода внутри утробы матери. После того как эмбрион начинает расти и развиваться, начинает меняться и строение всех сосудов на его головном мозге – часть из них объединяется и укрупняется. В некоторых случаях этот процесс не происходит, что и приводит к трифукации ВСА (внутренняя сонная артерия). При этом у человека остается три сосуда, исходящих от сонных артерий, питающих мозг кровью, что в некоторых случаях может рассматриваться в качестве особого резерва.

Рекомендуем Функции и место нахождения сонной артерии у человека

2

Строение Виллизиева круга и возможные последствия

Указанное образование состоит из множества сосудов, находящихся перед основанием головного мозга. Это резервная система на случай недостаточности поставки мозгу кровяной плазмы, кислорода и питательных веществ. Она призвана компенсировать появившуюся недостаточность, так как способствует перекачке крови из других источников в мозг. При нормальном строении образуется замкнутая система артерий, питающих мозговые структуры.

При наличии трифуркации возможны некоторые явления, которые возникают из-за неравномерности течения потока крови через различные типы артерий. Симптоматика при этом выражается следующим образом:

  1. 1. Человек жалуется на то, что кружится голова.
  2. 2. У носителя этой патологии может болеть голова.
  3. 3. Часто у такого пациента врачи обнаруживают мигрень, которая иногда имеет значительные, очень выразительные признаки.

Если у такого больного развилась аневризма, то симптомы поражения могут выявиться только при разрыве сосуда. В такой момент происходит переливание крови в так называемую подпаутинную область. Тогда больной начинает жаловаться на наличие нестерпимых болезненных ощущений в зоне головы. Очень часто такая боль у пациента сопровождается тошнотворным процессом, а затем и рвотой. У человека сильно напрягаются мышечные структуры на затылке, далее развивается сильная светобоязнь.

Рекомендуем Необходимые срочные действия при ранении сонной артерии

3

Диагностика и лечение заболевания

Трифуркация на левой или правой сонной артерии чаще всего обнаруживается врачами при обследовании пациента, который обратился для диагностики головного мозга из-за другого заболевания. Для обнаружения трифуркации обычно применяется МРТ (магнитно-резонансная томография), но для более четкого выявления расположения сетки этих сосудов может понадобиться и КТ (компьютерный тип томографии)

Иногда, когда появляется осложнение трифуркации (аневризма на каком-нибудь сосуде), она практически сразу определяется с помощью МРТ или КТ. Но такие случаи являются практически всегда исключением из правил, так как никаких признаков болезни с неврологической стороны обычно нет. Поэтому специального лечебного процесса в таких случаях не потребуется. Осложнить течение трифуркации может и другое, сопутствующее заболевание, например, возникновение симптомов атеросклероза или гипертония.

Пациенту не надо ни в коем случае паниковать или думать, что он безнадежно неизлечим при постановке такого диагноза, как трифуркация на сонной внутренней артерии. Обычно в проведении специальных лечебных мероприятий описываемый вариант построения Виллизиевого круга абсолютно не нуждается. Надо учитывать тот факт, что это практически резервная компенсационная система для таких нежелательных процессов, как тромбоз или нарушение нормального поступления кровяной плазмы, кислорода и питательных веществ в мозговые структуры.

Если у пациента возникли осложнения в виде аневризмы, то после постановки диагноза рекомендуется проводить только хирургическую операцию, так как подобное заболевание другими методами излечить невозможно. При этом оперативном вмешательстве производится перевязка сосудов в месте их разрыва. При вскрытии аневризмы может потребоваться консервативное лечение с применением лекарственных и других средств, которые врачи используют при борьбе с кровоизлияниями в мозг.

Рекомендуем Что такое тромбоэмболия легочной артерии?

4

Заключение по теме

Трифуркация сонных артерий серьезной патологией или каким-либо заболеванием не считается.

Она является одним из вероятных вариантов нормы, который возникает во время роста плода в утробе. Это просто неполное развитие кровеносной системы на мозге, когда не происходит укрупнения некоторых сосудов. При трифуркации возникает дополнительная компенсационная система кровотока, которая может помочь человеку при недостаточном питании мозговых клеток кровью, кислородом или питательными веществами. Единственным осложнением трифукации может стать развитие аневризмы на сосудах, которая устраняется хирургическим путем.

Фото [читать] (или скачать) статью в формате PDF   Виллизиев круг – это артериальный круг головного мозга, расположенный в основании головного мозга, и обеспечивающий компенсацию недостаточности кровоснабжения за счет перетоков из других сосудистых бассейнов. «Круг» назван в честь английского врача Томаса Виллиса. В норме, составляющие [«классический»] Виллизиев круг сосуды образуют на основании головного мозга замкнутую систему. В формировании Виллизиева круга участвуют следующие артерии – нумерация соответственно рисунку (см. первый рисунок и фотографию макропрепарата):   (9) начальный сегмент передней мозговой артерии (A-1); (10) передняя соединительная артерия; (12) супраклиноидный сегмент внутренней сонной артерии; (3) задняя соединительная артерия; (16) начальный сегмент задней мозговой артерии (P-1).   [! источником дальнейшей информации и фотографий макропрепаратов (кроме – аневризмы) является статья «Варианты неклассического строения артериального круга большого мозга», автор Н.А. Трушель, Белорусский государственный медицинский университет (статья опубликована в журнале «Медицинский журнал» №1, 2011) … указанную статью можно будет скачать по ссылке в конце данного сообщения]   «Неклассические» варианты строения виллизиева круга встречаются по данным различных авторов от 25 до 75% случаев. По мнению ученых, такие варианты отражаются на его полноценной функции, играющей большую роль в регуляции тока крови в мозге. Среди них встречаются наиболее опасные (передняя или задняя трифуркация внутренней сонной артерии), которые влияют на распределение крови в мозге и допустимы до момента возникновения окклюзивных изменений, требующих хорошего коллатерального кровообращения. При передней трифуркации внутренняя сонная артерия доставляет к мозгу – 50% крови, а противоположная – в результате гипоплазии проксимального сегмента передней мозговой артерии (А1) – 30% крови. Внутренняя сонная артерия на стороне ее задней трифуркации доставляет к мозгу около 50% крови, противоположная внутренняя сонная артерия – 40% крови, а базилярная артерия – всего 10% крови. По мнению большинства ученых, варианты неклассического строения виллизиева круга могут быть причиной возникновения аневризм, как в переднем, так и заднем его отделах (к примеру, посмотрите, расположенную ниже, фотографию): читайте также статью «Вариантная анатомия артерий головного мозга человека» Л.В. Пажинский, И.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский, К.В. Боля, Кафедра морфологии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета (журнал: Медицина XXI век № 6(7) 2007) [читать]; читайте также статью «Варианты анатомического строения задних отделов артериального круга большого мозга и задней мозговой артерии» Р.Н. Люнькова, В.В. Крылов, Кафедра нейрохирургии и нейрореанимации Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва (журнал «Нейрохирургия» № 1, 2014) [читать]; читайте также статью «Развитие, аномалии и вариантная анатомия артерий головного мозга» Е.В. Чаплыгина, О.А. Каплунова, В.И. Домбровский, О.П. Суханова, И. М. Блинов, Л. И. Чистолинова, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону, Россия (Журнал анатомии и гистопатологии. – 2015. – Т. 4, № 2) [читать]; читайте также статью «Исследование артерий виллизиевого круга человека в норме и при патологии» Д.В. Иванов, Образовательно-научный институт наноструктур и биосистем Саратовского государственного университета (Изв. Сарат. ун-та. Нов. сер. 2010. Т. 10. Сер. Математика. Механика. Информатика, вып. 1) [читать]; читайте также статью «Вариантная анатомия прекоммуникационной части передней мозговой артерии» Рыбаков А.Г., Лошкарев И.А., Мачинский П.А., Тишков С.В. (Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева, Россия; 2012) [читать]; читайте также статью «Варианты неклассического строения артериального круга большого мозга», автор Н.А. Трушель, Белорусский государственный медицинский университет (статья опубликована в журнале «Медицинский журнал» №1, 2011 [читать]; читайте также статью «Об эпонимах артерий головного мозга» С.А. Кутя, В.В. Киселев, В.С. Пикалюк, Г.А. Мороз, М.А. Кривенцов; ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, Симферополь, Россия (Журнал неврологии и психиатрии, №12, 2016; Вып. 2) [читать]. © Laesus De Liro

Виллизиев круг

Виллизиев круг представляет собой анатомически сформированный комплекс сосудов основания головного мозга, обеспечивающий компенсацию недостаточности кровоснабжения за счет перетоков из других сосудистых бассейнов. Составляющие его сосуды в норме образуют на основании мозга замкнутую систему, получившую название виллизиева круга (многоугольника) ( 1 – ОА, 2 – ЗМА, 3 – ЗСА, 4 – ПСА, 5 – СМА, 6 – ПМА”>рис. 6). В формировании его участвуют следующие артерии:

  • ПСА;
  • начальный сегмент ПМА (А-1);
  • супраклиноидная часть ВСА;
  • ЗСА;
  • начальный сегмент ЗМА (Р-1);
  • дистальная часть основной артерии.

Из них только ПСА и основная артерия являются непарной, остальные отделы – парные. Однако полностью замкнутый и нормально развитый виллизиев круг встречается лишь в 25-50% случаев. Достаточно часто встречаются гипоплазия соединительных артерий, отсутствие и гипоплазия первых сегментов ПМА и ЗМА.

В виллизиевом круге различают передний и задний отделы. В состав переднего отдела входят ВСА, сегмент А-1 ПМА и ПСА; в состав заднего отдела – ЗСА, сегмент Р-1 ЗМА и дистальный отдел основной артерии.

Отклонения от нормы переднего отдела виллизиева круга встречаются несколько реже, чем аномалии заднего отдела.

Передняя соединительная артерия отличается большим разнообразием строения, размеров и расположения: от полного отсутствия или гипоплазии, удвоения и утроения ее, до формирования широкой артерио-артериальной фистулы в области соприкосновения стенок ПМА. В редких случаях (от 1 до 7%) обе ПМА отходят от одной ВСА, что носит название “передняя трифуркация” ПМА. В случае аплазии ПСА или передней трифуркации ПМА говорят о разомкнутости переднего отдела виллизиева круга. Нечастыми аномалиями (в 1,5-10% случаев) является удвоение участков А-1 и наличие третьей или средней передней мозговой артерии, отходящей от ПСА, известной как артерия Вильдера (arteria termatica).

Нормальный задний отдел виллизиева круга определяется лишь у 15-65% людей. Аномалии строения заднего отдела виллизиева круга могут проявляться в разнообразии размеров, асимметрии отхождения ветвей, отсутствии некоторых артерий и сегментов. Наиболее частым является различие диаметров позвоночных артерий, когда одна гипоплазирована, а другая гипертрофирована до размеров основной артерии. В настоящее время принято считать, что одна из позвоночных артерий в норме является доминантной, а вторая – рецессивной, по вкладу в суммарный поток крови в вертебробазилярной бассейне. Допустимая асимметрия 50%. Задние соединительные артерии обычно по диаметру несколько меньше ПСА. Достаточно частой аномалией является гипоплазия ЗСА. В редких случаях диаметр ее равен диаметру ЗМА, что позволяет говорить (при гипоплазии сегмента Р-1) о формировании задней трифуркации ВСА.

Одним из вариантов резко выраженной аномалии строения интракраниальной вертебробазилярной системы является отсутствие полного слияния обеих позвоночных артерий в основную артерию, когда между ними сохраняются анастомозы в виде неправильной формы каналов или когда обе ПА остаются изолированы друг от друга.

В случае аплазии ЗСА или основной артерии, а также задней трифуркации ВСА, говорят о разомкнутости заднего отдела виллизиева круга. Задняя часть виллизиева круга дает начало перфорантным ветвям, которые идут в промежуточный и средний мозг. Аномалии виллизиева круга встречаются в среднем в 59% случаев.

Разомкнутость виллизиева круга возможна как спереди, так и сзади. Причем она может быть полной (при отсутствии соединительных артерий) и неполной (при недоразвитии или сужении). Анатомическое отсутствие ПСА (разобщение виллизиева круга спереди) встречается редко – в 3-4% случаев, а сзади – гораздо чаще – 6,8-25%. Кроме того, существуют другого рода аномалии отхождения артерий, образующих виллизиев круг.

Наибольшее значение при окклюзирующих поражениях брахиоцефальных артерий имеет т.н. трифуркации ВСА с одной или двух сторон. Известно, что ЗМА может возникать не из основной артерии, а из ВСА в месте обычного отхождения ЗСА. Такой анатомический вариант носит название “задняя трифуркация ВСА”. По данным многих авторов задняя трифуркация ВСА встречается не более чем в 15% наблюдений, в некоторых работах называют 42% случаев.

Кроме того, различают переднюю трифуркацию ВСА, когда левая и правая ПМА отходят от одной ВСА. В этих случаях проксимальный отрезок одной из ПМА имеет больший диаметр и на уровне обычного отхождения ПСА он образует бифуркацию, из которой возникают обе ПМА для одноименного и противоположного полушария. Передняя трифуркация в большинстве исследований отмечалась в 5-11% случаев.

Партнеры:

image image image image image

Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовила
Витужкова Елена Олеговна
Врач терапевт высшей категории
Написано статей
164
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий