Низкомолекулярные гепарины: взгляд клинического фармаколога

catad_pgroup Антикоагулянты Цены / купить Синонимы, аналоги Статьи Комментарии —> Показания Противопоказания Дозировка Предупреждения Взаимодействия Производитель

Регистрационный номер:

Р N002077/01-211108

Торговое наименование препарата:

Гепарин

Международное непатентованное наименование:

Гепарин натрия

Лекарственная форма:

раствор для внутривенного и подкожного введения

Состав:

В 1 л раствора содержится: активное вещество: Гепарин натрия — 5000000 ME вспомогательные вещества: Спирт бензиловый, натрия хлорид, вода для инъекций.

Описание:

Прозрачная бесцветная или светло-желтого цвета жидкость.

Фармакотерапевтическая группа:

антикоагулянт прямого действия

Код АТХ:

В01АВ01

Фармакологические свойства

Фармакокинетика После подкожного введения ТСmах — 4-5 ч. Связь с белками плазмы — до 95%, объем распределения очень маленький — 0,06 л/кг (не покидает сосудистое русло из-за сильного связывания с белками плазмы). Не проникает в плаценту и в грудное молоко. Интенсивно захватывается эндотелиальными клетками и клетками мононуклеарно-макрофагальной системы (клетками РЭС (ретикуло-эндотелиальной системы), концентрируется в печени и селезенке. Метаболизируется в печени с участием N-десульфамидазы и гепариназы тромбоцитов, включающейся в метаболизм гепарина на более поздних этапах. Участие в метаболизме тромбоцитарного фактора IV (антигепаринового фактора), а также связывание гепарина с системой макрофагов объясняют быструю биологическую инактивацию и кратковременность действия. Десульфатированные молекулы под воздействием эндогликозидазы почек превращаются в низкомолекулярные фрагменты. Т½ — 1-6 ч (в среднем 1,5 ч); увеличивается при ожирении, печеночной и/или почечной недостаточности; уменьшается при тромбоэмболии легочной артерии, инфекциях, злокачественных опухолях. Выделяется почками, преимущественно в виде неактивных метаболитов, и только при введении высоких доз возможно выведение (до 50%) в неизменном виде. Не выводится посредством гемодиализа.

Показания к применению

Противопоказания

Гиперчувствительность к гепарину, заболевания, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью (гемофилия, тромбоцитопения, васкулит и др.), кровотечение, аневризма сосудов головного мозга, расслаивающаяся аневризма аорты, геморрагический инсульт, антифосфолипидный синдром, травма, особенно черепно-мозговая), эрозивно-язвенные поражения, опухоли и полипы ЖКТ (желудочно-кишечного тракта); подострый бактериальный эндокардит; выраженные нарушения функции печени и почек; цирроз печени, сопровождающийся варикозным расширением вен пищевода, тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия; геморрагический инсульт; недавно проведенные операции на головном мозге и позвоночнике, глазах, предстательной железе, печени или желчевыводящих путях; состояния после пункции спинного мозга, пролиферативная диабетическая ретинопатия; заболевания, сопровождающиеся снижением времени свертывания крови; менструальный период, угрожающий выкидыш, роды (в т.ч. недавние), беременность, период лактации; тромбоцитопения; повышенная проницаемость сосудов; легочное кровотечение. С осторожностью Лицам, страдающим поливалентной аллергией (в т.ч. бронхиальная астма), артериальная гипертензия, стоматологические манипуляции, сахарный диабет, эндокардит, перикардит, ВМК (внутриматочная контрацепция), активный туберкулез, лучевая терапия, печеночная недостаточность, ХПН (хроническая почечная недостаточность), пожилой возраст (старше 60 лет, особенно женщины).

Способ применения и дозы

  • при непрерывной внутривенной инфузии вводить в дозе 15 МЕ/кг массы тела в час, разводя гепарин в 0,9% растворе NaCl;
  • при регулярных внутривенных инъекциях назначают по 5000-10000 ME гепарина каждые 4-6 ч;
  • при подкожном введении вводят каждые 12 ч по 15000-20000 ME или каждые 8 ч по 8000-10000 ME.

Побочное действие

Аллергические реакции: гиперемия кожи, лекарственная лихорадка, крапивница, ринит, кожный зуд и ощущение жара в подошвах, бронхоспазм, коллапс, анафилактический шок. Другие потенциальные побочные эффекты включают головокружение, головную боль, тошноту, снижение аппетита, рвоту, диарею, боли в суставах, повышение артериального давления и эозинофилию. В начале лечения гепарином иногда может отмечаться преходящая тромбоцитопения (6% больных) с количеством тромбоцитов в диапазоне от 80 х 109/л до 150х109/л. Обычно данная ситуация не приводит к развитию осложнений и лечение гепарином может быть продолжено. В редких случаях может отмечаться тяжелая тромбоцитопения (синдром образования белого тромба), иногда с летальным исходом. Данное осложнение следует предполагать в случае снижения количества тромбоцитов ниже 80х109/л или более чем на 50% от исходного уровня, введение гепарина в таких случаях срочно прекращают. У пациентов с тяжелой тромбоцитопенией может развиться коагулопатия потребления (истощение запасов фибриногена). На фоне гепарин-индуцированной тромбоцитопении: некроз кожи, артериальный тромбоз, сопровождающийся развитием гангрены, инфаркта миокарда, инсульта. При длительном применении: остеопороз, спонтанные переломы костей, кальцификация мягких тканей, гипоальдостеронизм, преходящая аллопеция. На фоне терапии гепарином могут наблюдаться изменения биохимических параметров крови (увеличение активности «печеночных» трансаминаз, свободных жирных кислот и тироксина в плазме крови; обратимая задержка калия в организме; ложное снижение уровня холестерина; ложное повышение уровня глюкозы крови и ошибка в результатах бромсульфалеинового теста). Местные реакции: раздражение, боль, гиперемия, гематома и изъязвления в месте введения, кровотечение. Кровотечения: типичные — из ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) и мочевых путей, в месте введения препарата, в областях, подвергающихся давлению, из операционных ран; кровоизлияния в различных органах (в т.ч. надпочечники, желтое тело, ретроперитонеальное пространство).

Передозировка

Симптомы: признаки кровотечения. Лечение: при малых кровотечениях, вызванных передозировкой гепарина, достаточно прекратить его применение. При обширных кровотечениях избыток гепарина нейтрализуют протамина сульфатом (1 мг протамина сульфата на 100 ME гепарина). Надо иметь ввиду, что гепарин быстро выводится, и если протамина сульфат назначен через 30 мин после предыдущей дозы гепарина, нужно ввести только половину необходимой дозы; максимальная доза протамина сульфата составляет 50 мг. Гемодиализ неэффективен.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Особые указания

Лечение большими дозами рекомендуется проводить в условиях стационара. Контроль за количеством тромбоцитов следует проводить перед началом лечения, в первый день лечения и через короткие интервалы в течение всего периода назначения гепарина, особенно между 6 и 14 днем после начала лечения. Следует немедленно прекратить лечение при резком снижении числа тромбоцитов (см. «Побочные эффекты»). Резкое снижение числа тромбоцитов требует дальнейшего исследования на предмет выявления гепарин-индуцированной иммунной тромбоцитопении. Если таковая имеет место, пациенту следует сообщить, что ему нельзя назначать гепарин в будущем (даже низкомолекулярный гепарин). Если имеется высокая вероятность гепарин-индуцированной иммунной тромбоцитопении, гепарин следует немедленно отменить. При развитии гепарин-индуцированной тромбоцитопении у пациентов, получающих гепарин по поводу тромбоэмболической болезни или в случае развития тромбоэмболических осложнений, следует использовать другие антитромботические средства. Пациенты с гепарин-индуцированной иммунной тромбоцитопенией (синдром образования белого тромба) не должны подвергаться гемодиализу с гепаринизацией. При необходимости, у них должны использоваться альтернативные методы лечения почечной недостаточности. Во избежание передозировки необходимо постоянно следить за клиническими симптомами, указывающими на возможную кровоточивость (кровоточивость слизистых оболочек, гематурия и т.п.). У лиц с отсутствием реакции на гепарин или требующих назначения высоких доз гепарина необходимо контролировать уровень антитромбина III. Хотя гепарин не проникает через плацентарный барьер и не определяется в грудном молоке, при назначении в терапевтических дозах следует тщательно наблюдать за беременными женщинами и кормящими грудью матерями. Особую осторожность следует соблюдать в течение 36 часов после родов. Необходимо проведение соответствующих контрольных лабораторных исследований (время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время и тромбиновое время). У женщин старше 60 лет гепарин может увеличить кровоточивость. При использовании гепарина у больных с артериальной гипертензией следует постоянно контролировать артериальное давление. Перед началом терапии гепарином всегда должно проводиться исследование коагулограммы, за исключением использования низких доз. Пациентам, которых переводят на пероральную антикоагулянтную терапию, назначение гепарина следует продолжать до тех пор, пока результаты время свертывания крови и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) не будут находиться в терапевтическом диапазоне. Внутримышечные инъекции должны быть исключены при назначении гепарина в лечебных целях. Следует также по возможности избегать пункционных биопсий, инфильтрационной и эпидуральной анестезии и диагностических люмбальных пункций. Если возникает массивное кровотечение, следует отменить гепарин и исследовать показатели коагулограммы. Если результаты анализа в пределах нормы, то вероятность развития данного кровотечения вследствие использования гепарина минимальна; Изменения в коагулограмме имеют тенденцию к нормализации после отмены гепарина. Протамина сульфат является специфическим антидотом гепарина. Один мл протамина сульфата нейтрализует 1000 ME гепарина. Дозы протамина должны корригироваться в зависимости от результатов коагулограммы, так как избыточное количество этого препарата само по себе может спровоцировать кровотечение.

Форма выпуска

Условия хранения

Срок годности

Условия отпуска

По рецепту.

Производитель

Претензии потребителей направлять адрес производителя.

26 мая 2017 г.

Гепарин — цена, наличие в аптеках

Указана цена, по которой можно купить Гепарин в Москве. Точную цену в Вашем городе Вы получите после перехода в службу онлайн заказа лекарств: apteka.ru Гепарин 5000ме/мл 5мл n5 флак р-р в/в подкож — 1415 руб. Гепарин 5000ме/мл 5мл n5 амп р-р в/в п/к /мэз/ — 1582 руб. Гепарин 25,0 мазь д/наруж прим /биосинтез/ — 96 руб. Гепарин 5000ме/мл 5мл n5 амп р-р в/в п/к/пачка — 1453 руб. zdravcity.ru Гепарин р-р д/ин. 5000ме/мл 5мл n5 — 1681 руб. Гепарин мазь для наружного применения туба 25 г — 71 руб. planetazdorovo.ru Гепарин раствор для и.в.в.п.к 5000ме.мл 5мл амп 5 шт — от 1255.5 руб. Гепарин раствор для и.в.в.п.к 5000ме.мл 5мл фл 5 шт — от 1411 руб. Гепарин гель 1000ме.г 30г — от 298 руб. Гепарин гель 1000ме.г 30г озон — от 308 руб. Гепарин гель 1000ме.г 30г татхимфармпрепараты — от 318 руб.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ) Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь Аналоги по показаниям к применению* Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) Профилактика и лечение венозного тромбоза и тромбоэмболических осложнений Аналоги и комбинированные с МНН (действующим веществом)* гепарин натрий Аналоги по фарм. группе* Антикоагулянты * Аналоги не являются эквивалентной заменой друг другу

Цены / купить Гепарин:

apteka.ru vseapteki.ru —> uteka.ru —> planetazdorovo.ru zdravcity.ru КУПИТЬ МАСКУ ЗАЩИТНУЮ ЗДЕСЬ… image

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) и фондапаринукс обладают рядом преимуществ над нефракционированным гепарином (НФГ) (табл. 1). Они обладают лучшей биодоступностью после подкожного введения, более продолжительным период полужизни и вызывают более предсказуемый антикоагулянтный эффект, чем НФГ. Как следствие, НМГ и фондапаринукс могут назначаться подкожно один или два раза в день без потребности в рутинном мониторинге системы свертывания крови. Это делает НМГ и фондапаринукс более удобными для клинического использования в сравнении с НФГ, который обычно назначают в виде постоянной внутривенной инфузии (для терапии свершившегося тромбоза). Более важно то, что НМГ и фондапаринукс более приемлемы для использования вне стационара у пациентов с венозным тромбозом. Это уменьшает затраты системы здравоохранения и улучшает удовлетворенность пациента от получаемого лечения.

Табл. 1. Преимущества низкомолекулярных гепаринов и их клинические следствия

Преимущества

Клиническое следствие

Больше биодоступность Возможность подкожного введения
Более продолжительный период полужизни Одно-двухкратное введение на протяжении суток
Более предсказуемый антикоагулянтный эффект Отсутствие потребности в повседневном мониторинге системы свертывания крови
Менее выраженная связь с пластинчатым фактором 4 Уменьшение риска гепарин-индуцированной тромбоцитопении
Менее выраженная связь с остеобластами Уменьшение риска остеопороза при длительном использовании препарата

Данные различных метаанализов результатов клинического сравнения НМГ с НФГ для исходной терапии венозного тромбоза свидетельствуют, что НМГ, как минимум, также эффективны, как и НФГ; их применение сопровождается уменьшением риска повышенной кровоточивости (Siragusa S. et al., 1996; Rocha E. et al., 2000; Dolovich L.R. et al., 2000). Кроме этого, НМГ и фондапаринукс обладают меньшим риском гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) и остеопороза. ГИТ обусловлена выработкой антител к комплексу гепарин-пластинчатый фактор 4, остеопороз – следствием связи гепарина с остеобластами, что запускает серию сигнальных процессов, результатом которых является уменьшение интенсивности образования костной ткани и увеличение резорбции кости. Обладая меньшей способностью связываться с пластинчатым фактором 4 и остеобластами, риск образования ГИТ антитела и остеопороза при использовании НМГ и фондапаринукса меньше в сравнении с НФГ.

, раствор image Heparin-Binergia Другие лекарственные формы: мазь, гель. Продается по рецепту Цена на ГЕПАРИН, раствор в аптеках (Москва) от530 Р ГЕПАРИН при беременности: Противопоказан ГЕПАРИН при кормлении грудью: Противопоказан ГЕПАРИН в детском возрасте: С осторожностью ГЕПАРИН при нарушениях функции печени: С осторожностью ГЕПАРИН при нарушении функции почек: С осторожностью ГЕПАРИН пожилом возрасте: С осторожностью ГЕПАРИН: инструкция по применению и отзывы Инструкция обновлена 05.06.2021 Клинико-фармакологическая группа Действующее вещество Форма выпуска, состав и упаковка Фармакологическое действие Фармакокинетика Показания Противопоказания Дозировка Побочные действия Передозировка Лекарственное взаимодействие Особые указания Беременность и лактация Применение в детском возрасте При нарушениях функции почек При нарушениях функции печени Применение в пожилом возрасте Условия отпуска из аптек Условия и сроки хранения Информация о рецептурных препаратах предназначена только для специалистов. Пациенты не должны использовать инструкцию в качестве плана самолечения. Перед применением проконсультируйтесь с врачом. Аналоги ГЕПАРИН-НАТРИЙ БРАУН, раствор ГЕПАРИН-РИХТЕР, раствор ГЕПАРИН-ФЕРЕЙН, раствор ГЕПАРИН САНДОЗ, раствор

Клинико-фармакологическая группа

Антикоагулянт прямого действия — гепарин среднемолекулярный

Действующее вещество

— гепарин натрия (heparin sodium)

Форма выпуска, состав и упаковка

Раствор для в/в и п/к введения прозрачный, бесцветный или светло-желтого цвета.

1 мл
гепарин натрия 5000 МЕ

Вспомогательные вещества: бензиловый спирт 9 мг, натрия хлорид 3.4 мг, вода д/и до 1 мл.

Фармакологическое действие

Механизм действия гепарина натрия основан, прежде всего, па его связывании с антитромбином III, который является естественным ингибитором активированных факторов свертывания крови — IIа (тромбина), IXa, Ха, XIa и ХIIа. Гепарин натрия связывается антитромбином III и вызывает конформационные изменения в его молекуле. В результате ускоряется связывание антитромбина III с факторами свертывания крови IIа (тромбином), IXa, Ха, XIa и ХIIа и блокируется их ферментативная активность. Связывание гепарина натрия с антитромбином III имеет электростатическую природу и в значительной степени зависит от длины и состава молекулы (для связывания гепарина натрия с антитромбином III необходима пента-сахаридная последовательность, содержащая 3-О-сульфатированный глюкозамин).

Наибольшее значение имеет способность гепарина натрия в комплексе с антитромбином III ингибировать факторы свертывания IIа (тромбин) и Ха. Отношение активности гепарина натрия в отношении фактора Ха к его активности в отношении фактора IIа составляет 0,9-1.1. Гепарин натрия снижает вязкость крови, уменьшает проницаемость сосудов, стимулированную брадикинином, гистамином и другими эндогенными факторами, и препятствует, таким образом, развитию стаза. Гепарин натрия способен сорбироваться на поверхности мембран эндотелия и форменных элементов крови, увеличивая их отрицательный заряд, что препятствует адгезии и агрегации тромбоцитов. Гепарин натрия замедляет гиперплазию гладких мышц, активирует липопротеинлипазу и, таким образом, оказывает гиполипидемическое действие и препятствует развитию атеросклероза.

Гепарин натрия связывает некоторые компоненты системы комплемента, снижая ее активность, препятствует кооперации лимфоцитов и образованию иммуноглобулинов, связывает гистамин, серотонин (то есть обладает противоаллергическим эффектом). Гепарин натрия увеличивает почечный кровоток, повышает сопротивление сосудов мозга, уменьшает активность мозговой гиалуронидазы, снижает активность сурфактанта в легких, подавляет чрезмерный синтез альдостерона в коре надпочечников, связывает адреналин, модулирует реакцию яичников на гормональные стимулы, усиливает активность паратгормона. В результате взаимодействия с ферментами гепарин натрия может увеличивать активность тирозингидроксилазы мозга, пепсиногена, ДНК-полимеразы и снижать активность миозиновой АТФазы, пируваткиназы, PНK-полимеразы, пепсина. Клиническое значение этих эффектов гепарина натрия остается неопределенным и недостаточно изученным.

При остром коронарном синдроме без стойкого подтема сегмента ST на ЭКГ (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подтема сегмента ST) гепарин натрия в комбинации с ацетилсалициловой кислотой снижает риск развития инфаркта миокарда и смертность. При инфаркте миокарда с подъемом сегмента SТ на ЭКГ гепарин натрия эффективен при первичной чрескожиой коронарной реваскуляризации в комбинации с ингибиторами гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов и при тромболитической терапии стрептокиназой (увеличение частоты реваскуляризации).

В высоких дозах гепарин натрия эффективен при тромбоэмболии легочной артерии и венозном тромбозе, в малых — эффективен для профилактики венозных тромбоэмболии, в том числе, после хирургических операций.

После внутривенного введения действие препарата наступает практически сразу, не позднее 10-15 минут и длится недолго — 3-6 ч. После подкожного введения действие препарата начинается медленно — через 40-60 мин, но длится 8 ч. Дефицит антитромбина III в плазме крови или в месте тромбоза может уменьшить аитикоагулянтный эффект гепарина натрия.

Заболевание Тромбофлебит С осторожностью в пожилом возрасте (старше 60 лет, особенно женщины).

Условия отпуска из аптек

Препарат отпускается по рецепту.

Условия и сроки хранения

В сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 25°С. Хранить в недоступном для детей месте. Срок годности — 3 года.

Описание препарата ГЕПАРИН основано на официально утвержденной инструкции по применению и утверждено компанией–производителем. ГЕПАРИН — описание и инструкция предоставлены справочником лекарственных средств «Видаль» Предоставленная информация о ценах на препараты не является предложением о продаже или покупке товара. Информация предназначена исключительно для сравнения цен в стационарных аптеках, осуществляющих деятельность в соответствии со статьей 55 ФЗ «Об обращении лекарственных средств». Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Для лечения и профилактики артериальных и венозных тромбоэмболических осложнений в настоящее время широко используют гепарин. Результаты клинических исследований свидетельствуют об эффективности применения гепарина при остром инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, тромбозе глубоких вен нижних конечностей и некоторых других состояниях. Однако невозможность с точностью предсказать выраженность антикоагулянтного эффекта требует регулярного и частого проведения лабораторных исследований для определения времени свертывания крови или активированного частичного тромбопластинового времени. Кроме того, гепарин обладает побочными эффектами, в частности он способен вызывать остеопороз, тромбоцитопению, а также способствует агрегации тромбоцитов. В связи с этим были разработаны низкомолекулярные гепарины (НМГ), выделенные из «нефракционированного» гепарина [1].

С фармацевтической точки зрения гепарин представляет собой смесь полимеров, состоящих из остатков сахаридов, молекулярная масса которых колеблется в пределах 5000–30 000 дальтон. Молекулы такого полимера имеют определенные места связывания с антитромбином плазмы крови. При взаимодействии гепарина с антитромбином активность последнего резко возрастает. Это создает предпосылки для подавления каскада реакций свертывания крови, благодаря чему и реализуется антикоагулянтное действие гепарина. Необходимо отметить, что «нефракционированный» гепарин содержит полимеры с различной длиной цепи. Небольшие по размеру молекулы гепаринов усиливают антикоагулянтное действие за счет подавления активности фактора Ха, однако они не способны усиливать эффект антитромбина, направленный на угнетение фактора свертывания крови IIа. В то же время гепарины с большей длиной цепи повышают активность антитромбина в отношении фактора IIа. Гепарины, которые активируют антитромбин, составляют третью часть таковых, входящих в состав «нефракционированного» гепарина [2].

Таким образом, с химической точки зрения НМГ являются гетерогенной смесью сульфатированных гликозаминогликанов [3]. Лекарственные средства на основе НМГ имеют ряд преимуществ по сравнению с «нефракционированным» гепарином. Так, при их использовании можно с большей точностью предсказать дозозависимый антикоагулянтный эффект, они характеризуются повышенной биодоступностью при подкожном введении, более продолжительным периодом полураспада, низкой частотой развития тромбоцитопении, кроме того, нет необходимости регулярно проводить определение времени свертывания крови или активированного частичного тромбопластинового времени. Все НМГ имеют схожий механизм действия, но различная молекулярная масса обусловливает разную их активность в отношении фактора свертывания Ха и тромбина, а также различное сродство к белкам плазмы крови [3]. Фармакологические и клинические эффекты НМГ приведены в таблице.

Таблица

Фармакологические и клинические эффекты НМГ

Мишень действия НМГ

Тромбин, белки, макрофаги, тромбоциты, остеобласты

Фармакологические свойства

— снижение активности фактора свертывания IIа;

— повышение биодоступности;

— предсказуемый антикоагулянтный эффект;

— улучшение клубочковой фильтрации;

— низкая частота выработки антител к  НМГ;

— незначительная активация остеобластов.

Преимущества применения

— НМГ эффективны при подкожном способе введения;

— не требуют регулярного определения времени свертывания крови или активированного частичного тромбопластинового времени;

— продолжительный период полураспада;

— терапевтический эффект проявляется при приеме 1 раз в сутки;

— низкая частота развития тромбоцитопении, вызванной гепарином;

— низкая частота развития остеопороза.

НМГ широко используют при лечении острого коронарного синдрома, тромбоза глубоких вен нижних конечностей, эмболии легочной артерии. В настоящее время изучается возможность их применения для профилактики тромбоэмболических осложнений у лиц, относящихся к группе риска. В США в клинической практике используют три препарата низкомолекулярного гепарина: далтепарин, эноксапарин (эти лекарственные средства также зарегистрированы и в Украине) и тинзапарин [4]. Причем показания к применению, утвержденные FDA для каждого из этих лекарственных средств, отличаются друг от друга. Препараты НМГ различаются по химической структуре, методам получения, периоду полураспада, специфическому действию и поэтому они не могут быть взаимозаменяемыми. НМГ получают путем деполимеризации гепарина, выделенного из слизистых оболочек свиньи различными методами. Например, далтепарин получают методом деполимеризации с использованием азотистой кислоты [5], эноксапарин — методом бензилирования с последующей щелочной деполимеризацией [6], для получения тинзапарина используют метод ферментативного расщепления «нефракционированного» гепарина с помощью гепариназы [7]. Применяя различные способы деполимеризации, получают НМГ различной химической структуры (см. рисунок) с различным количеством мест связывания с антитромбином, а также других функциональных химических групп, которые принимают участие в реакциях противосвертывающей системы крови [8]. В связи с тем, что НМГ отличаются по своей химической структуре, соответствующие препараты данного ряда проявляют специфическую активность в отношении фактора свертывания Ха. Необходимо также отметить, что препараты НМГобладают различной биодоступностью, поэтому режим дозирования, способ введения и показания к применению каждого из них несколько отличаются. Иными словами, препараты НМГ не являются взаимозаменяемыми, их необходимо применять в соответствии с утвержденными показаниями. Об этом, в частности, говорится в заявлении, с которым недавно выступили такие авторитетные организации, как Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами (FDA) США [9], Международный кардиологический форум [10], Американская кардиологическая ассоциация [11] и некоторые др.

Рисунок. Химическая структура некоторых НМГ

Наряду с опосредованными антитромбином эффектами НМГ оказывают несвязанное с антитромбином действие, в частности, вызывают выделение тканевого ингибитора тромбопластина, подавляют освобождение фактора Виллебрандта (секретируется тромбоцитами и эндотелиальными клетками и вызывает агрегацию тромбоцитов), устраняют прокоагулянтную активность лейкоцитов, улучшают эндотелиальную функцию и т.п.

Таким образом, НМГ являются современными эффективными лекарственными средствами для лечения и профилактики различных тромбоэмболических состояний. НМГ действуют на различные механизмы системы свертывания крови, а также оказывают положительное влияние на клетки крови и эндотелия, ослабляя их проагрегантные свойства. Несомненным преимуществом препаратов данного фармакологического ряда является отсутствие необходимости регулярного и частого взятия крови для определения времени свертывания крови и активированного частичного тромбопластинового времени.

Виктор Маргитич

ЛИТЕРАТУРА

1. Fareed J, Jeske W, Hoppensteadt D et al. Low-molecular-weight heparins: Pharmacologic profile and product differentiation. Am J Cardiol 1998; 82:3L–10 L.

2. Oscar M, Aguilar MD, Neal S, Kleiman MD Low-molecular-weight heparins. J Invas Cardiol 2001; 13 (Suppl A):3A–7A.

3. Weitz JI. Low-molecular-weight heparins. N Engl J Med 1997;337:688–98.

4. Racine R. Differentiation of the low-molecular-weight heparins. Pharmacotherapy 2001; 21(6 Pt 2):62S–70S.

5. Pharmacia & Upjohn. Fragmin (dalteparin) package insert. Kalamazoo, MI; May 1999.

6. Aventis Pharmaceuticals. Lovenox (enoxaparin) package insert. Parsippany, NJ; January 2001.

7. Dupont Pharma. Innohep (tinzaparin) package insert. Wilmington, DE; July 2000.

8. Casu B, Torri G. Structural characterization of low-molecular weight heparins. Semin Thromb Hemost 1999; 25 (suppl 3):17–25.

9. Nightingale SL. From the Food and Drug Administration [letter]. JAMA 1993;270:1672.

10. Antman EM, Fox KM. Guidelines for the diagnosis and management of unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction: proposed revisions. International cardiology forum. Am Heart J 2000;139:461–75.

11. Ryan T, Antman E, Brooks N. ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on management of acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 1999;3:890–911.

Искусство профилактики ОРВИ, или Учимся у природы

image
Кулагина Людмила Юрьевна — клинический фармаколог ГАУЗ «РКБ МЗ РТ»

Венозные тромбозы и связанные с ними тромбоэмболические осложнения остаются одними из самых опасных осложнений периоперационного периода у больных хирургического профиля. В настоящее время врачам на помощь приходят препараты из группы низкомолекулярных гепаринов.

Более подробно об этом мы беседуем с заведующей отделением клинической фармакологии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ», врачом- клиническим фармакологом Людмилой Юрьевной Кулагиной.

Людмила Юрьевна, насколько актуальна такая проблема как тромбозы глубоких вен?

— Тромбозы глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и таза и их наиболее тяжелое, угрожающее жизни больного осложнение – тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), представляют одну из важнейших проблем современной клинической медицины в целом и хирургии – в частности. Более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. Многие клиницисты недооценивают эту опасность в связи с выраженным полиморфизмом клинической картины ТЭЛА и зачастую бессимптомным течением ТГВ.

Бессимптомно может протекать и ТЭЛА, истинная частота ТЭЛА у пациентов с проксимальным ТГВ составляет 50%. В ряде случаев ТГВ и ТЭЛА развиваются после выписки из стационара (до 40% ТГВ и 18% ТЭЛА с летальным исходом), что создает иллюзию относительно низкой частоты венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). ТЭЛА является одной из главных причин послеоперационной летальности в стационарах хирургического профиля и составляет 5-24% в структуре летальности и одной из ведущих причин материнской смертности. Случаи, когда больному удается пережить ТЭЛА и ее ветвей, часто приводят к инвалидизации пациентов, значительно повышают стоимость лечения, требуя дополнительных расходов на диагностику, лекарственное обеспечение, реабилитацию и уход.

В связи с этим важнейшей задачей хирургии является профилактика ТГВ и его осложнений. Адекватные профилактические мероприятия позволяют снизить частоту ВТЭО в 3-4 раза, а послеоперационную летальность, связанную с ТЭЛА – в 8 раз (данные Ассоциации флебологов России).

— В каких случаях должна проводиться профилактика ВТЭО?

— Хирургические вмешательства в разной степени сопряжены с опасностью развития венозных тромбоэмболических осложнений. Не существует специфического метода оценки индивидуального риска для каждого пациента, однако решение о проведении профилактики ВТЭО должно основываться на простых критериях. Поэтому всем больным необходимо проводить стратификацию риска для выбора метода профилактики.

ТГВ развивается у 70-80% больных после больших травматологических и ортопедических вмешательств, в том числе ампутаций нижних конечностей, более чем у 60% пациентов с висцеральными формами рака, в 40-45% случаев после операций по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы и злокачественных новообразований мочеполовых органов, у 30% оперированных общехирургических и гинекологических больных. ТЭЛА является ведущей причиной летальности после онкогинекологических операций. После реконструктивных операций на артериях ТГВ наблюдается в 20-30% случаев после аорто-подвздошнных/бедренных реконструкций и в 8-20% случаев – после бедренно-подколенных. Имеют значение характер лечебных мероприятий (продолжительность операции, тип анестезии) и возраст пациента, длительность постельного режима до и после операции, уровень гидратации и наличие гнойно-септических осложнений.

Помимо указанных обстоятельств значительную роль может играть сопутствующая сердечно-сосудистая патология: нарушение мозгового кровообращения (ТГВ возникает в 56% случаев), инфаркт миокарда (в 22%) и недостаточность кровообращения (в 20%). Частота ТЭЛА у больных с сердечной недостаточностью достигает 44-45%.

— Какими лекарственными препаратами проводится профилактика ВТЭО?

— Методом специфической медикаментозной профилактики ВТЭО является использование группы прямых антикоагулянтов – стандартного (нефракционированного) гепарина (СГ, НФГ), низкомолекулярных гепаринов (НМГ), синтетических пентасахаридов и новых пероральных антикоагулянтов (прямых ингибиторов тромбина и прямых ингибиторов Xa фактора). Механизм антикоагулянтного действия гепарина хорошо изучен, т.к. опыт применения нефракционированного гепарина чрезвычайно велик. Профилактика тромбоэмболической болезни у пациентов, подвергшимся хирургическим вмешательствам, получила наиболее широкое развитие с появлением антикоагулянтов, имеющих преимущество перед стандартным нефракционированным гепарином – низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Низкомолекулярные гепарины (НМГ) оказывают немедленное и пролонгированное антитромботическое действие.

— В чем отличие стандартного гепарина и группы низкомолекулярных гепаринов?

— Низкомолекулярные гепарины получают из обычного гепарина методом деполимеризации в специальных условиях. По сравнению с гепарином, при использовании НМГ более предсказуем антикоагулянтный эффект, более длительный период действия, это позволяет рассчитать дозу НМГ на килограмм веса пациента не прибегая к лабораторному контролю. Другим преимуществом НМГ является низкая частота тромбоцитопении, что также минимизирует частоту лабораторного контроля, в частности определение количества тромбоцитов при применении этой группы препаратов.

— Какова область применения НМГ?

— НМГ охватывают почти весь спектр применения нефракционированного гепарина. Наиболее широко НМГ используются при лечении острого коронарного синдрома (ОКС), тромбоза глубоких вен нижних конечностей, эмболии легочной артерии. Лечение низкомолекулярными гепаринами тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии с успехом может заменить нефракционированный гепарин в стационаре и продолжение антикоагулянтной терапии варфарином на амбулаторном этапе и тем самым минимизировать лабораторный контроль. Сегодня альтернативой НМГ может выступать новая группа антикоагулянтов – новые оральные антикоагулянты, которые не уступают по эффективности НМГ, не требуют лабораторного мониторинга и инъекций.

НМГ имеют самые широкие показания по предупреждению венозных тромбоэмболических осложнений, в частности ТГВ и ТЭЛА: во время консервативной терапии, при оперативной тактике лечения, при длительной иммобилизации, у пациентов терапевтических групп с высоким риском ТГВ и ТЭЛА.

Низкомолекулярные гепарины различаются по способу производства, молекулярному весу, показаниям и не являются взаимозаменяемыми: не рекомендуется в ходе лечения заменять один препарат из группы низкомолекулярных гепаринов другим. Дозы определяются индивидуально, длительность лечения зависит от характера заболевания, риска возникновения тромбоза. При работе с НМГ следует строго соблюдать инструкцию по применению, а также рекомендации по лечению различных групп пациентов, чтобы достичь максимального эффекта и высокого уровня безопасности проводимой терапии.

Гульнара Абдукаева

Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовила
Врач терапевт высшей категории
Написано статей
164
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий