Примеры кардиограмм при удлиненном и укороченном интервале QT

Синусовый ритм: суть, отражение на ЭКГ, норма и отклонения, особенности
  • Фракция выброса левого желудочка сердца: нормы, причины понижения и высокой, как повысить
  • Кардиовертер-дефибриллятор: показания, процесс имплантации, прогноз и жизнь с ним
  • 132,339 просмотров, 0 вопросов врачу Содержание:

    1. За что отвечает интервал QT?
    2. В чем отличия укороченных и удлиненных интервалов QT и PQ?
    3. Причины удлиненного интервала QT
    4. Как клинически проявляется синдром удлиненного QT?
    5. Диагностика удлиненного QT
    6. Лечение синдрома удлиненного QT
    7. Осложнения и прогноз
    8. Видео: о синдроме удлиненного QT

    © Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

    Анализ кардиограммы является не всегда простой задачей даже для врачей со стажем. Что уж говорить о начинающих докторах, ведь им необходимо расшифровывать ЭКГ с такими нарушениями, которые в учебниках порой упоминались лишь в нескольких словах.

    Тем не менее, ЭКГ-признаки некоторых заболеваний, а тем более их клинические проявления необходимо знать врачу любой специальности, так как при отсутствии лечения они могут спровоцировать внезапную смерть пациента. Именно таким заболеванием является синдром удлиненного интервала QT.

    За что отвечает интервал QT?

    Каждое сокращение предсердий и желудочков сердца, обеспечивающее сердечный цикл, отражено на электрокардиограмме. Так, зубец Р на кардиограмме отражает сокращение предсердий, а комплекс QRST – сокращение желудочков. В то же время, интервал QT характеризует атрио-вентрикулярную проводимость, то есть проведение электрического импульса через соединение между предсердиями и желудочками (через АВ-узел).

    Таким образом, интервал QT на ЭКГ характеризует проведение импульса по волокнам Пуркинье в стенке желудочков, точнее, то время, за которое электрическое возбуждение миокарда обеспечивает систолу (сокращение) желудочков.

    В норме интервал QT составляет не менее 0.36 сек и не более 0.44 сек. Обычно студенты и врачи используют такую шпаргалку – на обычной ЭКГ со скоростью движения ленты  50 мм/сек каждая маленькая клеточка (1 мм миллиметровой бумаги) соответствует периоду времени в 0.02 секунды, а каждая большая клеточка (включающая в себя пять маленьких) соответствует 0.1 секунде. Другими словами, интервал QT в норме должен составлять не менее трех с половиной больших клеточек и не более четырех с половиной больших клеточек.

    В связи с тем, что время интервала QT зависит от частоты сердечных сокращений, для более точного расчета используют определение корригированного интервала QT. Для пациентов с нормальной ЧСС (от 60 до 100 в минуту) применяют формулу Базетта:

    QTс = QT/ √RR,

    Для пациентов с бради- или тахикардией (ЧСС менее 60 или более 100 в минуту, соответственно) используют формулу Фредерика:

    QTс = QT/ 3√RR, где RR – расстояние между зубцами R двух соседних комплексов.

    В чем отличия укороченных и удлиненных интервалов QT и PQ?

    У студентов медиков и у пациентов иногда может возникнуть путаница с терминологией. Чтобы это предотвратить, необходимо четко уяснить, за что отвечает интервал PQ, а за что QT, и в чем разница между укорочением и удлинением интервала. Как уже было сказано, анализ интервала PQ необходим для оценки проводимости между предсердиями и желудочками, а интервала QT – для оценки внутрижелудочковой проводимости.

    Итак, удлинение PQ по-другому можно расценить как атрио-вентрикулярную блокаду, то есть чем длиннее интервал, тем за больший период времени проводится импульс через атрио-вентрикулярное соединение. При полном блоке гемодинамика может значительно нарушиться, сопровождаясь крайне низкой частотой сердцебиения (менее 20-30 в минуту), а также низким сердечным выбросом, недостаточным для обеспечения притока крови к головному мозгу.

    Укорочение интервала PQ (подробнее по ссылке) означает уменьшение времени проведения импульса через атрио-вентрикулярное соединение – чем короче интервал, тем быстрее проходит импульс, а в обычном ритме сокращений сердца происходит постоянный “сброс” импульсов от предсердий к желудочкам. Чаще такой феномен характерен для синдрома Клерка-Леви-Кристеско (CLC-синдром) и для синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПВ-синдром). Последние синдромы тоже чреваты риском развития пароксизмальных желудочковых тахикардий с ЧСС более 200 в минуту.

    Удлинение интервала QT отражает увеличение времени проведения возбуждения по желудочкам, но подобная задержка импульса приводит к возникновению предпосылок для формирования механизма re-entry (механизма повторного входа волны возбуждения), то есть для повторной циркуляции импульса в одном и том же патологическом очаге. Такой очаг циркуляции импульса (гипер-импульсация) способен спровоцировать пароксизм желудочковой тахикардии.

    Укорочение QT характерно для быстрого проведения импульса по желудочкам, опять же с возникновением пароксизмальной мерцательной аритмии и желудочковой тахикардии. Впервые данный синдром (Short QTS) описан в 2000 году, а распространенность его среди населения в настоящее время еще мало изучена.

    Причины удлиненного интервала QT

    Причины данного заболевания на сегодняшний день изучены достаточно хорошо. Выделяют две формы синдрома удлиненного QT – обусловленные врожденными и приобретенными факторами.

    Врожденная форма является редкой патологией (около 1 случая на 10 тысяч новорожденных детей) и, как правило, сочетается с врожденной глухотой. Она обусловлена генетическими изменениями в структуре генов, кодирующих соответствующие белки на мембранах кардиомиоцитов. В связи с этим проницаемость мембраны изменяется, способствуя и изменению сократимости клетки. В результате проведение электрического возбуждения осуществляется медленнее, чем в норме – возникает повторная циркуляция импульса в очаге.

    Генетически обусловленная форма синдрома удлиненного интервала QT, сочетающаяся с врожденной глухонемотой, носит название синдрома Джервелла-Ланге-Нильсена, а форма, не сопровождающаяся глухонемотой – синдрома Романа-Уорда.

    Приобретенная форма удлиненного интервала QT может быть обусловлена побочными эффектами антиаритмических препаратов, применяющихся для базовой терапии других нарушений ритма – мерцательной аритмии, трепетания предсердий и др. Обычно аритмогенным побочным эффектом обладают хинидин и соталол (соталекс, сотагексал и другие торговые названия). Кроме приема антиаритмиков, возникновение удлиненного интервала QT может возникать при ишемической болезни сердца, внутричерепных кровоизлияниях, отравлениях алкоголем, а также при миокардитах.

    Как клинически проявляется синдром удлиненного QT?

    Симптоматика врожденной формы синдрома начинает проявляться еще в детском возрасте. Если ребенок родился глухонемым, врач уже имеет право заподозрить синдром Джервелла-Ланге-Нильсена. Если же ребенок хорошо слышит и способен издавать звуки (гуление, речь), но у него наблюдаются эпизоды потери сознания, необходимо подумать о синдроме Романа-Уорда. Потеря сознания может наблюдаться во время крика, плача, стресса или при физической нагрузке. Обычно обморок сопровождается частым пульсом (более 150-200 в минуту) и ощущением учащенного сердцебиения – сердце трепещет в груди. Эпизоды обмороков могут возникать как редко, так и до нескольких раз в день.

    По мере взросления подобные симптомы без лечения сохраняются, и могут привести к внезапной сердечной смерти.

    Клинические проявления приобретенной формы также характеризуются обмороками с тахикардией, а в межприступный период отмечается головокружение, общая слабость и утомляемость, обусловленные синусовой брадикардией (пульс менее 50 в минуту).

    Диагностика удлиненного QT

    Для уточнения диагноза вполне достаточно стандартной ЭКГ. Даже при отсутствии пароксизма желудочковой тахикардии на кардиограмме можно увидеть характерные для синдрома признаки. К ним относятся:

    • Увеличение продолжительности интервала QT от начала зубца Q до окончания зубца T.
    • Очень высокая частота сердечных сокращений (150-200 и более) с широкими, деформированными комплексами QRST при пароксизме желудочковой тахикардии.
    • Синусовая брадикардия в межприступный период.
    • Отрицательный или уплощенный зубец Т, а также депрессия сегмента ST.

    Лечение синдрома удлиненного QT

    Тактика лечения врожденных форм заболевания подразумевает под собой назначение медикаментозной терапии, а в случае отсутствия эффекта от лечения – имплантацию искусственного кардиостимулятора (ЭКС).

    Медикаментозная терапия заключается в приеме бета-адрено-блокаторов (метопролол, бисопролол, небивалол и др) согласно возрастной дозировке, которые способны предотвратить пароксизмы желудочковой тахикардии. Если же отмечается устойчивость к проводимой терапии, пациенту показана установка стимулятора, обладающего функцией кардиоверсии и дефибрилляции. То есть ЭКС улавливает начало желудочковой тахикардии и, осуществляя электрическую “перезагрузку” сердца, способствует сохранению нормального сердечного ритма и адекватного сердечного выброса.

    Кардиовертер-дефибриллятор требует ежегодного осмотра у аритмолога и кардиохирурга, но в целом может сохранять работоспособность на протяжении нескольких лет, отлично предотвращая пароксизмы желудочковой тахикардии. Благодаря кардиостимулятору риск внезапной сердечной смерти сводится к минимуму, а пациент, будь то ребенок или взрослый, может выполнять обычные бытовые нагрузки без страха потерять сознание или погибнуть.

    При приобретенной форме вполне достаточно отмены принимаемого антиаритмика с коррекцией антиаритмической терапии другими препаратами.

    Осложнения и прогноз

    Из осложнений данного синдрома, конечно, следует отметить внезапную сердечную смерть, вызванную желудочковой тахикардией, перешедшей в фибрилляцию желудочков с последующей асистолией (остановкой сердца).

    Согласно проведенным исследованиям, прогноз данного синдрома без лечения неблагоприятный, так как синдром удлиненного интервала QT обуславливает развитие внезапной сердечной смерти в 30% всех случаев. Именно поэтому данный синдром требует пристального внимания врачей кардиологов и аритмологов, так как при отсутствии эффекта от проводимой медикаментозной терапии единственным методом, способным продлить жизнь ребенку с врожденной формой синдрома, является имплантация ЭКС. При его установке прогноз для жизни и здоровья становится благоприятным, так как достоверно увеличивается продолжительность жизни, а также улучшается ее качество.

    Видео: о синдроме удлиненного QT

    © 2013-2021 sosudinfo.ru

    Источники

    Перейти в раздел:

    • Заболевания сердца и аорты, аритмология, функц. диагностика, фармакология и кардиохирургия

    Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

    На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

    На вопросы данного раздела в текущий момент отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, терапевт

    Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

    Синусовый ритм: суть, отражение на ЭКГ, норма и отклонения, особенности
  • Фракция выброса левого желудочка сердца: нормы, причины понижения и высокой, как повысить
  • Кардиовертер-дефибриллятор: показания, процесс имплантации, прогноз и жизнь с ним
    • сосудистые заболевания
    • сердце и аорта
    • мозг
    • кровь и анализы
    • здоровье и профилактика

    Консультация кардиолога / Елена, Москва 1694 просмотра 20 февраля 2020

    На сервисе СпросиВрача доступна консультация кардиолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

    Ответы врачей + 1 Пожаловаться Лариса Медведева, 20 февраля 2020 Терапевт, Нефролог Здравствуйте! Синусовая брадикардия для людей, занимающихся спортом, характерна. По поводу QTc делать обычную ЭКГ в 12 отведениях на скорости 50 мм/сек. Холтер в данном случае не является диагностическим методом. Пожаловаться Елена, 20 февраля 2020 Клиент Пожаловаться Елена, 20 февраля 2020 Клиент Лариса, Просто результаты поликлиники, ужасающие. Что со спортом делать? бросать? Пожаловаться Лариса Медведева, 20 февраля 2020 Терапевт, Нефролог Если есть плёнка ЭКГ, сделайте фото всех отведений. И напишите сколько вашему мальчику лет. Пожаловаться Елена, 20 февраля 2020 Клиент Лариса, Есть, но я смогу чуть позже вам ее прислать, ребенку 14 лет Пожаловаться Лариса Медведева, 20 февраля 2020 Терапевт, Нефролог Присылайте позже. Сначала надо оценить, правильно ли подсчитан QTc, а потом принять решение, как вести себя дальше. Пожаловаться Елена, 20 февраля 2020 Клиент Лариса, загрузила фото ЭКГ выше, где мой вопрос Пожаловаться Лариса Медведева, 20 февраля 2020 Терапевт, Нефролог Пожаловаться Елена, 21 февраля 2020 Клиент Лариса, спасибо Пожаловаться Екатерина Смирнова, 20 февраля 2020 Педиатр, Пульмонолог Здравствуйте. Вам необходимо успокоиться. Такая картина бывает часто у детей. В данный момент ребёнку ничего не угрожает. Эти изменения (синдром ранней реполяризации желудочков) связаны с наличием в проводящей системе сердца короткого пути, по которому возбуждение передаётся желудочкам сердца быстрее. Это ТЕОРЕТИЧЕСКИ может привести к возникновению аритмий. Но как правило остаётся бессимптомным и таких детишек просто наблюдают. В данный момент аритмий у вас нет, миграция водителя ритма и синусовая тахикардия и брадикардия — это преходящие состояния, которые есть в норме у всех. Поправляйтесь и сходите на консультацию к детскому аритмологу (это наиболее узкий специалист в области кардиологии, который как раз занимается такими случаями). Пожаловаться Елена, 20 февраля 2020 Клиент Екатерина, спасибо, просто врач кардиолог в поликлинике прям сама запаниковала и сказала, это угрожает жизни, прочитав в интернете QTc 536 опасный показатель, вот мы сами теперь паникуем. Пожаловаться Екатерина Смирнова, 20 февраля 2020 Педиатр, Пульмонолог Не угрожает жизни, а теоретически может вызвать аритмии. Разница большая. Вам нужно к детскому аритмологу, он вам все подробно объяснит. Пожаловаться Елена, 20 февраля 2020 Клиент Екатерина, да, мы хотели сегодня поехать, а он заболел. Подскажите, а спортом можно заниматься? не боясь Пожаловаться Елена, 20 февраля 2020 Клиент Екатерина, интернет на такие показатели пишет о внезапной смерти, вот самые страшные слова!!!! + 1 Пожаловаться Екатерина Смирнова, 20 февраля 2020 Педиатр, Пульмонолог Со спортом пока подождите до визита к аритмологу. Так как активные физические нагрузки иногда бывают провокатором развития аритмий. В последнем исследовании QT у вас уже меньше. И появилось это не вчера. Он давно с этим живёт. Так что не накручивайте себя. Идите как только поправитесь к аритмологу за подробными разъяснениями. Все будет хорошо у вас. Пожаловаться Елена, 20 февраля 2020 Клиент Екатерина, спасибо огромное Пожаловаться Екатерина Смирнова, 20 февраля 2020 Педиатр, Пульмонолог Так на повторном холтере уже 460 + 1 Пожаловаться Екатерина Смирнова, 20 февраля 2020 Педиатр, Пульмонолог Оставлять без внимания это нельзя, но и паниковать не нужно, просто идите к специалисту, как только ребёнок сможет. Пожаловаться Елена, 20 февраля 2020 Клиент Екатерина, да мы конечно пойдем. Спасибо. Пожаловаться Елена, 20 февраля 2020 Клиент Екатерина, а как понять, какому холдеру верить? один одно показывает, другой другое, делать третий Пожаловаться Екатерина Смирнова, 20 февраля 2020 Педиатр, Пульмонолог Обратите внимание на строчку QTc по Framingham- это корришированный интервал, то есть при его вычислении учитывали частоту сердечных сокращений. Он находится в нормальном диапазоне. Какому верить? Это зависит от аппаратуры и специалиста, который расшифровывает Холтер. Не могу вам ответить на этот вопрос. Пожаловаться Екатерина Смирнова, 20 февраля 2020 Педиатр, Пульмонолог Вы перепутали QT c QTc, последний у вас имеет другие цифры. Согласна с коллегой, нужна ЭКГ, чтобы правильно посчитать QTc. Пришлите доктору кардиологу выше плёнку и она вам посчитает как надо. Пожаловаться Екатерина Смирнова, 20 февраля 2020 Педиатр, Пульмонолог Корригированный(опечатка) *. Пожаловаться Екатерина Смирнова, 20 февраля 2020 Педиатр, Пульмонолог А какой QTc (именно с буквой с) в первом холтере? Пожаловаться Елена, 20 февраля 2020 Клиент Екатерина, 536 Пожаловаться Елена, 20 февраля 2020 Клиент Екатерина, qt 0.45 Пожаловаться Екатерина Смирнова, 20 февраля 2020 Педиатр, Пульмонолог Однозначно нужно пересчитывать. Данные разнятся. Пожаловаться Маргуба Азметдиновна, 20 февраля 2020 Педиатр + 1 Пожаловаться Елена, 20 февраля 2020 Клиент Маргуба, спасибо Пожаловаться Маргуба Азметдиновна, 20 февраля 2020 Педиатр Будьте здоровы! Пожаловаться Елена Фурманова, 20 февраля 2020 Педиатр Здравствуйте холтер делали? Пожаловаться Елена, 20 февраля 2020 Клиент Елена, да, данные в вопросе, это расшифровка холдера Пожаловаться Юлия Пилевина, 20 февраля 2020 Кардиолог Здравствуйте, Елена. Я посчитала на обычной Экг — все в порядке, интервал Q-Т в норме, не превышает нормальные значения. В описании суточного монитора, вероятно, ошибка!! Советую сходить на очную консультацию к аритмологу. Не переживайте и не накручивайте!!!! Какие-то лекарственные препараты принимает Ваш сын??? Пожаловаться Елена, 21 февраля 2020 Клиент Юлия, спасибо огромное. Нет, ничего не принимает Похожие вопросы по теме Частый пульс, толчки в сердце 20 ответов 4 декабря 2019 Мария Вопрос закрыт Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца без сердечной недостаточности 8 ответов 19 ноября 2020 Михаил Вопрос закрыт Безопасность употребления продукта 2 ответа 8 декабря 2020 Николай Вопрос закрыт Какие селективные b-адреноблокаторы чаще назначают кардиологи? 9 ответов 2 февраля Женя, Москва Вопрос закрыт Остеосцинтиграфия 10 ответов 15 февраля Артур, Санкт-Петербург Вопрос закрыт Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?

    Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.

    Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!

    В последние годы в клинической кардиологии проблема удлинения интервала QT привлекает к себе пристальное внимание отечественных и зарубежных исследователей как фактор, приводящий к внезапной смерти. Установлено, что как врожденные, так и приобретенные формы удлинения интервала QT являются предикторами фатальных нарушений ритма, которые, в свою очередь, приводят к внезапной смерти больных. Синдром удлинения QT интервала представляет собой сочетание удлиненного интервала QT стандартной ЭКГ и угрожающих жизни полиморфных желудочковых тахикардий (torsade de pointes «пируэт»). Пароксизмы желудочковых тахикардий типа «пируэт» клинически проявляются эпизодами потери сознания и нередко заканчиваются фибрилляцией желудочков, являющихся непосредственной причиной внезапной смерти. Длительность интервала QT зависит от частоты сердечных сокращений и пола пациента. Поэтому используют не абсолютную, а корригированную величину интервала QT (QTc), которую расчитывают по формуле Базетта где: RR расстояние между соседними зубцами R на ЭКГ в сек.; К = 0,37 для мужчин и К = 0,40 для женщин. Удлинение интервала QT диагностируют в том случае, если длительность QTc превышает 0,44 с. В последние годы большое внимание уделяется изучению вариабельности (дисперсии) величины QT интервала маркера негомогенности процессов реполяризации, поскольку увеличенная дисперсия интервала QT также является предиктором развития ряда серьезных нарушений ритма, включая внезапную смерть. Дисперсия QT интервала это разница между максимальными и минимальными значениями QT интервала, измеренного в 12 стандартных отведениях ЭКГ: Д QT = QTmax QTmin. Наиболее распространенная методика выявления дисперсии QT регистрация стандартной ЭКГ в течение 35 минут при скорости записи 25 мм/час. Используют также холтеровское мониторирование ЭКГ, что позволяет анализировать колебания дисперсии QTс (QTcd) в течение суток. Однако ряд методологических аспектов данного метода находятся в стадии разработки. Так, отсутствует единое мнение о верхней границе нормальных значениях дисперсии корригированного интервала QT. По мнению одних авторов, предиктором желудочковых тахиаритимий является QTcd более 45, другие исследователи предлагают считать верхней границей нормы QTcd 70 мс и даже 125 мс. Cуществуют два наиболее изученных патогенетических механизма аритмий при синдроме удлиненного QT интервала. Первый механизм ?внутрисердечных нарушений? реполяризации миокарда, а именно, повышенная чувствительность миокарда к аритмогенному эффекту катехоламинов. Второй патофизиологический механизм дисбаланс симпатической иннервации (снижение правосторонней симпатической иннервации вследствие слабости или недоразвития правого звездчатого ганглия). Эта концепция подтверждается на моделях с животными (удлинение QT интервала после правосторонней стеллэктомии) и результатами левосторонней стеллэктомии в лечении резистентных форм удлинения QT интервала. Этиология синдрома удлинения интервала QT У здоровых людей в покое имеется лишь незначительная вариабельность процессов реполяризации, поэтому дисперсия интервала QT минимальна. Причины удлинения интеврала QT условно делят на 2 группы врожденные и приобретенные. Врожденные формы Врожденные формы синдрома удлинения QT интервала становяся одной из причин смерти детей. Смертность при нелеченных врожденных формах данного синдрома достигает 75%, при этом 20% детей умирают в течение года после первой потери сознания и около 50% в первое десятилетие жизни. К врожденным формам синдрома удлиненения интервала QT относят синдром Gervell и LangeNielsen и синдром RomanoWard. Синдром Gervell и LangeNielsen редкое заболевание, имеет аутосомнорецессивный тип наследования и представляет собой сочетание врожденной глухонемоты с удлинением интервала QT на ЭКГ, эпизодами потери сознания и нередко заканчивается внезапной смертью детей в первое десятилетие жизни. Синдром RomanoWard имеет аутосомнодоминантный тип наследования с популяционной частотой 1:10 0001:15 000 и пенетрантностью гена 0,9. Он имеет сходную клиническую картину: нарушения ритма сердца, в ряде случаев с потерей сознания на фоне удлиненного интервала QT у детей без нарушения слуха и речи. Частота выявления удлиненного интервала QT у детей школьного возраста с врожденной глухонемотой на стандартной ЭКГ достигает 44%, при этом почти у половины из них (около 43%) отмечались эпизоды потери сознания и пароксизмы тахикардии. При суточном мониторировании ЭКГ почти у 30% из них зарегистрированы пароксизмы наджелудочковой тахикардии, примерно у каждого пятого ?пробежки? желудочковой тахикардии типа ?пируэт?. Для диагностики врожденных форм синдрома удлинения QT интервала в случае пограничного удлинения и/или отсутствия симптомов предложен набор диагностических критериев. ?Большие? критерии это удлинение QT интервала более 0,44 мс, наличие в анамнезе эпизодов потери сознания и наличие синдрома удлинения QT интервала у членов семьи. ?Малые? критерии это врожденная нейросенсорная тугоухость, эпизоды альтернации Тволн, медленный сердечный ритм (у детей) и патологическая желудочковая реполяризация. Наибольшее диагностическое значение имеют достоверное удлинене QTинтервала, пароксизмы тахикардии torsade de pointes и эпизоды синкопе. Врожденный синдром удлинения интервала QT генетически гетерогенное заболевание, в которое вовлечены более 5 различных локусов хромосом. Установлено, как минимум, 4 гена, определяющих развитие врожденного удлинения интервала QT. Наиболее распространенной формой синдрома удлинения интервала QT у молодых лиц является сочетание данного синдрома с пролапсом митрального клапана. Частота выявления удлинения интервала QT у лиц с пролапсами митрального и/или трикуспидального клапанов достигает 33% [2]. По мнению большинства исследователей, пролапс митрального клапана является одним из проявлений врожденной дисплазии соединительной ткани. Среди других проявлений ?слабости соединительной ткани повышенная растяжимость кожи, астенический тип телосложения, воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз, плоскостопие, синдром гипермобильности суставов, миопия, варикозное расширение вен, грыжи. Рядом исследователей выявлена взаимосвязь увеличенной варибельности QT интервала и глубины пролабирования и/или наличия структурных изменений (миксоматозная дегенерация) створок митрального клапана. Одной из главных причин формирования удлинения интервала QT у лиц с пролапсом митрального клапана является генетически предопределенный или приобретенный дефицит магния. Приобретенные формы Приобретенное удлинение QT интервала может возникнуть при атеросклеротическом или постинфарктном кардиосклерозе, при кардиомиопатии, на фоне и после перенесенного мио или перикардита. Увеличение дисперсии интервала QT (более 47 мс) может также являться предиктором развития аритмогенных синкопальных состояний у больных с аортальными пороками сердца. Отсутствует единое мнение о прогностическом значении увеличения дисперсии интервала QT у больных постинфарктным кардиосклерозом: часть авторов выявили у этих пациентов четкую взаимосвязь между увеличением продолжительности и дисперсии интервала QT (на ЭКГ) и риском развития пароксизмов желудочковой тахикардии, другие исследователи подобной закономерности не обнаружили. В тех случаях, когда у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом в покое величина дисперсии интервала QT не увеличина, следует оценить этот параметр при проведении пробы с физической нагрузкой. У больных постинфарктным кардиосклерозом оценку дисперсии QT на фоне нагрузочных проб многие исследователи считают более информативной для верификации риска желудочковых нарушений ритма. Удлинение интервала QT может наблюдаться и при синусовой брадикардии, атриовентрикулярной блокаде, хронической цереброваскулярной недостаточности и опухоли головного мозга. Острые случаи удлинения интервала QT могут также возникать при травмах (грудной клетки, черепномозговых). Автономная нейропатия также увеличивает величину интервала QT и его дисперсию, поэтому данные синдромы имеют место у больных сахарным диабетом I и II типов. Удлинение интервала QT может иметь место при нарушениях электролитного баланса с гипокалиемией, гипокальциемией, гипомагнезиемией. Подобные состояния возникают под воздействием многих причин, например, при длительном приеме диуретиков, особенно петлевых (фуросемид). Описано развитие желудочковой тахикардии типа ?пируэт? на фоне удлинения интервала QT cо смертельным исходом у женщин, находившихся на малобелковой диете с целью снижения массы тела. QT интервал может удлиняться при применении терапевтических доз ряда лекарственных средств, в частности, хинидина, новокаинамида, производных фенотиазина. Удлинение электрической систолы желудочков может наблюдаться при отравлении лекарствами и веществами, оказывающими кардиотоксическое действие и замедляющими процессы реполяризации. Например пахикарпин в токсических дозах, ряд алкалоидов, которые блокируют активный транспорт ионов в клетку миокарда, а также оказывают ганглиоблокирующее действие. Известны также случаи удлинения интервала QT при отравлениях барбитуратами, фосфороорганическими инсектицидами, ртутью. Представляют интерес данные о суточных ритмах дисперсии QT, полученных при холтеровском мониторировании ЭКГ. Обнаружено достоверное увеличение дисперсии интервала QT в ночные и ранние утренние часы, что, возможно, и повышает риск внезапной смерти в это время у больных с различными сердечнососудистыми заболеваниями (ишемия и инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и др.). Полагают, что увеличение дисперсии интервала QT в ночные и утренние часы связано с повышенной симпатической активностью в данное время суток. Общеизвестно удлинение QT при острой ишемии миокарда и инфаркте миокарда. Стойкое (более 5 дней) увеличение интервала QT, особенно при сочетании с ранними желудочковыми экстрасистолами, прогностически неблагоприятно. У этих пациентов выявлено значительное (в 5-6 раз) повышение риска внезапной смерти. При развитии острой ишемии миокарда также достоверно повышается дисперсия интервала QT. Установлено, что дисперсия интервала QT увеличивается уже в первые часы острого инфаркта миокарда. Отсутствует единое мнение о величине дисперсии интервала QT, которое является четким предиктором внезапной смерти у больных острым инфарктом миокарда. Установлено, что при передних инфарктах миокарда дисперсия более 125 мс прогностически неблагоприятный фактор, свидетельствующий о высоком риске летального исхода. Ряд авторов выявили еще более значительное повышение дисперсии QT при реперфузии (после коронарной ангиопластики). Однако другие исследователи, наоборот, обнаружили уменьшение дисперсии QT во время реперфузии у больных острым инфарктом миокарда, а увеличение дисперсии QT отметили в тех случаях, когда реперфузия не была достигнута. Поэтому некоторые авторы рекомендуют использовать снижение дисперсии QT интервала в качестве маркера успешной реперфузии. У больных с острым инфарктом миокарда также нарушается циркадный ритм дисперсии QT: она повышена в ночные и утренние часы, что повышает риск внезапной смерти в это время суток. В патогенезе удлинения QT при остром инфаркте миокарда, несомненно, играет роль гиперсимпатикотония, именно этим многие авторы объясняют высокую эффективность bблокаторов у этих пациентов. Кроме того, в основе развития данного синдрома лежат и электролитные нарушения, в частности, дефицит магния. Результаты многих исследований свидетельствуют о том, что до 90% больных с острым инфарктом миокарда имеют дефицит магния. Выявлена также обратная корреляционноая взаимосвязь уровня магния в крови (сыворотке и эритроцитах) с величиной интервала QT и его дисперсией у пациентов с острым инфарктом миокарда. Лечение Прежде всего следует устранить этиологические факторы, которые привели к удлинению интервала QT в тех случаях, где это возможно. Например, следует отменить или уменьшить дозу медикаментов (диуретики, барбитураты и др.), которые могут увеличивать продолжительность или дисперсию интервала QT. Адекватное лечение сердечной недостаточности, согласно международным рекомендациям, и успешное хирургическое лечение пороков сердца также приведет к нормализации величины интервала QT. Известно, что у больных с острым инфарктом миокарда фибринолитическая терапия уменьшает величину и дисперсию интервала QT (хотя и не до нормальных величин). Среди групп препаратов, которые способны влиять не патогенез данного синдрома, особо следует отметить две группы bблокаторы и препараты магния.

    Краткая справка по теме

    Интервал QT отражает время от начала деполяризации желудочков сердца до конца их реполяризации. Это соответствует периоду от начала сокращения желудочков до их максимального расслабления после сокращения. 

    Интервал QT измеряют на кардиограмме от начала комплекса QRS до окончания зубца T. Для измерения выбирают отведение с наиболее длинным интервалом QT и наиболее четким окончанием зубца T, обычно это отведения II или V5. Как показано на схеме 1, окончанием интервала QT считают местом пересечения между касательной к точке максимального наклона нисходящей части зубца T и изоэлектрической линии.

    Схема 1. Определение интервала QT на кардиограмме

    image

    Источник схемы.

    Величина интервала QT изменяется в зависимости от частоты сердечных сокращений: при уменьшении ЧСС длительность QT увеличивается, при увеличении ЧСС длительность QT уменьшается.  При этом в норме длительность QT  составляет от 0,35 до 0,44 с.

    Клиническое значение интервала QT определяется тем, что увеличение интервала QT сопровождается риском развития опасных для жизни желудочковых аритмий.

    Источник ЭКГ.

    Источник ЭКГ.

    image

    Источник ЭКГ.

    Источник ЭКГ.

    Источник ЭКГ.

    План расшифровки ЭКГ

    Электрокардиограмма отражает только электрические процессы в миокарде: деполяризацию (возбуждение) и реполяризацию (восстановление) клеток миокарда.

    Соотношение интервалов ЭКГ с фазами сердечного цикла (систола и диастола желудочков).

    В норме деполяризация приводит к сокращению мышечной клетки, а реполяризация — к расслаблению.

    Для упрощения дальше я буду вместо “деполяризации-реполяризации” иногда использовать “сокращение-расслабление”, хотя это не совсем точно: существует понятие “электромеханическая диссоциация“, при которой деполяризация и реполяризация миокарда не приводят к его видимому сокращению и расслаблению.

    Элементы нормальной ЭКГ

    Прежде, чем перейти к расшифровке ЭКГ, нужно разобраться, из каких элементов она состоит.

    image Зубцы и интервалы на ЭКГ. Любопытно, что за рубежом интервал P-Q обычно называют P-R.

    Любая ЭКГ состоит из зубцов, сегментов и интервалов.

    ЗУБЦЫ — это выпуклости и вогнутости на электрокардиограмме. На ЭКГ выделяют следующие зубцы:

    • P (сокращение предсердий),
    • Q, R, S (все 3 зубца характеризуют сокращение желудочков),
    • T (расслабление желудочков),
    • U (непостоянный зубец, регистрируется редко).

    image Зубцы, сегменты и интервалы на ЭКГ. Обратите внимание на большие и мелкие клеточки (о них ниже).

    Зубцы комплекса QRS

    Поскольку миокард желудочков массивнее миокарда предсердий и имеет не только стенки, но и массивную межжелудочковую перегородку, то распространение возбуждения в нем характеризуется появлением сложного комплекса QRS на ЭКГ.

    Как правильно выделить в нем зубцы?

    Прежде всего оценивают амплитуду (размеры) отдельных зубцов комплекса QRS. Если амплитуда превышает 5 мм, зубец обозначают заглавной (большой) буквой Q, R или S; если же амплитуда меньше 5 мм, то строчной (маленькой): q, r или s.

    Зубцом R (r) называют любой положительный (направленный вверх) зубец, который входит в комплекс QRS. Если зубцов несколько, последующие зубцы обозначают штрихами: R, R’, R” и т. д.

    Отрицательный (направленный вниз) зубец комплекса QRS, находящийся перед зубцом R, обозначается как Q (q), а после — как S (s). Если же в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый комплекс обозначают как QS.

    image Варианты комплекса QRS.

    В норме:

    зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки (возбуждается межжелудочковая перегородка)

    зубец R — деполяризацию основной массы миокарда желудочков (возбуждается верхушка сердца и прилегающие к ней области)

    зубец S — деполяризацию базальных (т.е. возле предсердий) отделов межжелудочковой перегородки (возбуждается основание сердца)

    Зубец RV1, V2 отражает возбуждение межжелудочковой перегородки,

    а RV4, V5, V6 — возбуждение мышцы левого и правого желудочков.

    Омертвение участков миокарда (например, при инфаркте миокарда) вызывает расширение и углубление зубца Q, поэтому на этот зубец всегда обращают пристальное внимание.

    Анализ ЭКГ

    Общая схема расшифровки ЭКГ

    1. Проверка правильности регистрации ЭКГ.
    2. Анализ сердечного ритма и проводимости:
      • оценка регулярности сердечных сокращений,
      • подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС),
      • определение источника возбуждения,
      • оценка проводимости.
    3. Определение электрической оси сердца.
    4. Анализ предсердного зубца P и интервала P — Q.
    5. Анализ желудочкового комплекса QRST:
      • анализ комплекса QRS,
      • анализ сегмента RS — T,
      • анализ зубца T,
      • анализ интервала Q — T.
    6. Электрокардиографическое заключение.

    image Нормальная электрокардиограмма.

    1) Проверка правильности регистрации ЭКГ

    В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал — так называемый контрольный милливольт. Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм. Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной.

    В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях — 8 мм. Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях.

    2) Анализ сердечного ритма и проводимости:

    1. оценка регулярности сердечных сокращений

      Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным.

    2. подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС)

      На ЭКГ-пленке напечатаны большие квадраты, каждый из которых включает в себя 25 маленьких квадратиков (5 по вертикали x 5 по горизонтали).

      Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме считают число больших квадратов между двумя соседними зубцами R — R.

      На скорости 25 мм/с каждая маленькая клеточка равна 0.04 c,

      а на скорости 50 мм/с — 0.02 с.

      Это используется для определения длительности зубцов и интервалов.

      При неправильном ритме обычно считают максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого маленького и самого большого интервала R-R соответственно.

    3. определение источника возбуждения

      Другими словами, ищут, где находится водитель ритма, который вызывает сокращения предсердий и желудочков.

      Иногда это один из самых сложных этапов, потому что различные нарушения возбудимости и проводимости могут очень запутанно сочетаться, что способно привести к неправильному диагнозу и неправильному лечению.

      Чтобы правильно определять источник возбуждения на ЭКГ, нужно хорошо знать проводящую систему сердца.

      Признаки на ЭКГ:

      • во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS,
      • зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму.

      image Зубец P при синусовом ритме.

      ПРЕДСЕРДНЫЙ ритм. Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому:

      • во II и III отведениях зубцы P отрицательные,
      • зубцы P есть перед каждым комплексом QRS.

      image Зубец P при предсердном ритме.

      Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма находится в атрио-вентрикулярном (предсердно-желудочковом узле) узле, то желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия — ретроградно (т.е. снизу вверх).

      При этом на ЭКГ:

      • зубцы P могут отсутствовать, потому что наслаиваются на нормальные комплексы QRS,
      • зубцы P могут быть отрицательными, располагаясь после комплекса QRS.

      image Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS.

      image Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS.

      ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна примерно 40-60 ударов в минуту.

      Желудочковый, или ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ, ритм

      В этом случае источником ритма является проводящая система желудочков.

      Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленее. Особенности идиовентрикулярного ритма:

      • комплексы QRS расширены и деформированы (выглядят “страшновато”). В норме длительность комплекса QRS равна 0.06-0.10 с, поэтому при таком ритме QRS превышает 0.12 c.
      • нет никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P, потому что АВ-соединение не выпускает импульсы из желудочков, а предсердия могут возбуждаться из синусового узла, как и в норме.
      • ЧСС менее 40 ударов в минуту.

      Идиовентрикулярный ритм. Зубец P не связан с комплексом QRS.

    4. оценка проводимости.

      Для правильного учета проводимости учитывают скорость записи.

      Для оценки проводимости измеряют:

      • длительность зубца P (отражает скорость проведения импульса по предсердиям), в норме до 0.1 c.
      • длительность интервала P — Q (отражает скорость проведения импульса от предсердий до миокарда желудочков); интервал P — Q = (зубец P) + (сегмент P — Q). В норме 0.12-0.2 с.
      • длительность комплекса QRS (отражает распространение возбуждения по желудочкам). В норме 0.06-0.1 с.
      • интервал внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6. Это время между началом комплекса QRS и зубцом R. В норме в V1 до 0.03 с и в V6 до 0.05 с. Используется в основном для распознавания блокад ножек пучка Гиса и для определения источника возбуждения в желудочках в случае желудочковой экстрасистолы (внеочередного сокращения сердца).

      Измерение интервала внутреннего отклонения.

    3) Определение электрической оси сердца.

    4) Анализ предсердного зубца P.

    • В норме в отведениях I, II, aVF, V2 — V6 зубец P всегда положительный.
    • В отведениях III, aVL, V1 зубец P может быть положительным или двухфазным (часть зубца положительная, часть — отрицательная).
    • В отведении aVR зубец P всегда отрицательный.
    • В норме длительность зубца P не превышает 0.1 c, а его амплитуда — 1.5 — 2.5 мм.

    Патологические отклонения зубца P:

    • Заостренные высокие зубцы P нормальной продолжительности в отведениях II, III, aVF характерны для гипертрофии правого предсердия, например, при “легочном сердце”.
    • Расщепленный с 2 вершинами, расширенный зубец P в отведениях I, aVL, V5, V6 характерен для гипертрофии левого предсердия, например, при пороках митрального клапана.

    Формирование зубца P (P-pulmonale) при гипертрофии правого предсердия.

    Формирование зубца P (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия.

    4) Анализ интервала P-Q:

    в норме 0.12-0.20 с.

    Увеличение данного интервала бывает при нарушенном проведении импульсов через предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярная блокада, AV-блокада).

    AV-блокада бывает 3 степеней:

    • I степень — интервал P-Q увеличен, но каждому зубцу P соответствует свой комплекс QRS (выпадения комплексов нет).
    • II степень — комплексы QRS частично выпадают, т.е. не всем зубцам P соответствует свой комплекс QRS.
    • III степень — полная блокада проведения в AV-узле. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, независимо друг от друга. Т.е. возникает идиовентрикулярный ритм.

    5) Анализ желудочкового комплекса QRST:

    1. анализ комплекса QRS.

      • Максимальная длительность желудочкового комплекса равна 0.07-0.09 с (до 0.10 с).
      • Длительность увеличивается при любых блокадах ножек пучка Гиса.
      • В норме зубец Q может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей, а также в V4-V6.
      • Амплитуда зубца Q в норме не превышает 1/4 высоты зубца R, а длительность — 0.03 с.
      • В отведении aVR в норме бывает глубокий и широкий зубец Q и даже комплекс QS.
      • Зубец R, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей.
      • От V1 до V4 амплитуда нарастает (при этом зубец rV1 может отсутствовать), а затем снижается в V5 и V6.
      • Зубец S может быть самой разной амплитуды, но обычно не больше 20 мм.
      • Зубец S снижается от V1 до V4, а в V5-V6 даже может отсутствовать.
      • В отведении V3 (или между V2 — V4) обычно регистрируется “переходная зона” (равенство зубцов R и S).
    2. анализ сегмента RS — T

      • Cегмент S-T (RS-T) является отрезком от конца комплекса QRS до начала зубца T. — — Сегмент S-T особенно внимательно анализируют при ИБС, так как он отражает недостаток кислорода (ишемию) в миокарде.
      • В норме сегмент S-T находится в отведениях от конечностей на изолинии (± 0.5 мм).
      • В отведениях V1-V3 возможно смещение сегмента S-T вверх (не более 2 мм), а в V4-V6 — вниз (не более 0.5 мм).
      • Точка перехода комплекса QRS в сегмент S-T называется точкой j (от слова junction — соединение).
      • Степень отклонения точки j от изолинии используется, например, для диагностики ишемии миокарда.
    3. анализ зубца T.

      • Зубец T отражает процесс реполяризации миокарда желудочков.
      • В большинстве отведений, где регистрируется высокий R, зубец T также положительный.
      • В норме зубец T всегда положительный в I, II, aVF, V2-V6, причем TI> TIII, а TV6 > TV1.
      • В aVR зубец T всегда отрицательный.
    4. анализ интервала Q — T.

      • Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков, потому что в это время возбуждаются все отделы желудочков сердца.
      • Иногда после зубца T регистрируется небольшой зубец U, который образуется из-за кратковременной повышеной возбудимости миокарда желудочков после их реполяризации.

    6) Электрокардиографическое заключение. Должно включать:

    1. Источник ритма (синусовый или нет).
    2. Регулярность ритма (правильный или нет). Обычно синусовый ритм является правильным, хотя возможна дыхательная аритмия.
    3. ЧСС.
    4. Положение электрической оси сердца.
    5. Наличие 4 синдромов:
      • нарушение ритма
      • нарушение проводимости
      • гипертрофия и/или перегрузка желудочков и предсердий
      • повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы)

    Помехи на ЭКГ

    В связи с частыми вопросами в комментариях насчет вида ЭКГ расскажу о помехах, которые могут быть на электрокардиограмме:

    Три типа помех на ЭКГ (пояснение ниже).

    Алгоритм анализа ЭКГ: методика определения и основные нормативы

    Другие полезные статьи

    Оцените статью
    Рейтинг автора
    5
    Материал подготовила
    Врач терапевт высшей категории
    Написано статей
    164
    А как считаете Вы?
    Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
    ли со статьей или есть что добавить?
    Добавить комментарий