Атриовентрикулярная блокада: причины, симптомы, диагностика, лечение

AB блокада сердца представляет собой частный вариант нарушения сократимости сердечной мышцы. По своей сути это ослабление, либо полное прекращение проводимости электрического импульса по атриовентрикулярному узлу.Лечение требуется далеко не всегда. На ранних стадиях восстановление не проводится вовсе, показано динамическое наблюдение.По мере прогрессирования назначается медикаментозная терапия. Длительность полного цикла развития отклонения составляет, примерно, 3-10 лет.Симптомы возникают намного раньше, чем наступает терминальная фаза. Они достаточно выражены. Потому есть время на диагностику и лечение.Все мероприятия проводятся под контролем кардиолога и по мере необходимости смежных профильных специалистов. Классификация АВ-блокадПодразделение проводится по трем основаниям.В зависимости от характера течения:Острая. Встречается относительно редко, возникает как итог тяжелых внешних факторов. Травмы, рвота, резкая перемена положения тела, течение соматических патологий, все это моменты развития процесса. Риски остановки сердца максимальны. Коррекция состояния и стабилизация пациентов проводится в стационарных условиях, под контролем группы врачей.Хроническая форма. Диагностируется в каждом втором случае от общей массы АВ-блокад. Представляет собой облегченный вариант. Проявления минимальны, вероятность смертельного исхода также не высока. Восстановление проводится в плановом порядке. Лечение медикаментозное или хирургическое, в зависимости от стадии.По степени нарушения функциональной активности волокон:Полная АВ блокада. Проводимость электрического импульса от синусового узла к атриовентрикулярному отсутствует вообще. Итог — остановка сердца и летальный исход. Это неотложное состояние, устраняется в реанимационных условиях.Частичная блокада антриовентрикулярного узла. Протекает легче, составляет большинство клинических случаев. Но нужно помнить, что прогрессирование может оказаться скачкообразным, однако подобное встречается сравнительно редко.imageВозможно подразделение процесса по длительности течения:Постоянная блокада. Как и следует из названия, сама собой не устраняется.Преходящая (транзиторная). Длительность эпизода от пары часов до нескольких недель и даже месяцев.Приступообразная или пароксизмальная. Продолжительность около 2-3 часов.Четыре степени тяжестиОбщепринятая клиническая классификация проводится по тяжести течения. Соответственно называют 4 этапа в развитии процесса.1 степень (легкая)Возникает на фоне прочих кардиальных и внесердечных патологий. Проявления субъективного плана минимальны или полностью отсутствуют. На уровне диагностических методик есть незначительные отклонения в картине ЭКГ.imageВосстановление возможно в течение 6-12 месяцев, но требуется не всегда. Показано динамическое наблюдение, по мере надобности — применение медикаментов.2 степень (средняя)Подразделяется еще на 2 типа, в зависимости от электрокардиографических данных.АВ блокада 2 степени мобитц 1 характеризуется постепенным удлинением интервала PQ. Симптоматика также малохарактерна. Возникают минимальные проявления, которые практически не заметны, если не нагружать организм. Провокационные тесты достаточно информативны, но могут нести опасность для здоровья и даже жизни. Лечение идентичное, с большим упором на прием медикаментов.АВ блокада 2 степени мобитц 2 определяется выпадением желудочковых комплексов, что указывает на неполное сокращение кардиальных структур. Потому симптоматика куда ярче, не заметить ее уже трудно.3 степень (выраженная)Определяется выраженными отклонениями в работе мышечного органа. Изменения на ЭКГ выявить просто, проявлений интенсивны — возникает аритмия по типу замедления сокращений.Подобные признаки не сулят ничего хорошего. На фоне комплексных органических дефектов возникает ослабление гемодинамики, ишемия тканей, возможна полиорганная недостаточность в начальной фазе.4 степень (терминальная)Определяется полной блокадой, частота сердечного пульса 30-50. В качестве компенсаторного механизма желудочки начинают сокращаться в собственном ритме, возникают отдельные участки возбуждения.Все камеры работают на свой манер, что приводит к фибрилляции и желудочковой экстрасистолии. Смерть пациента — наиболее вероятный сценарий.Клинические классификации используются для выявления конкретного вида заболевания, стадии, определения тактики терапии и диагностики.Причины АВ блокады 1 степениВ основном это внешние факторы. Они могут быть устранены самим пациентом за редкими исключениями.Интенсивные физические нагрузки, чрезмерная активность. Возникает такое явление, как спортивное сердца. Нарушение проводимости — итог развитости кардиальных структур. На долю подобных причин приходится до 10% всех клинических ситуаций. Но поставить такой диагноз можно после длительного наблюдения и исключения органических патологий.Избыток лекарственных средств. Сердечных гликозидов, психотропных препаратов, блокаторов кальциевых каналов, спазмолитиков, миорелаксантов, наркотических анальгетиков, кортикостероидов.Нарушение процессов торможения нервной системы. Относительно безобидный фактор. Обычно является частью симптомокомплекса какого-либо заболевания.Причины блокады 2-3 степенейНамного серьезнее. Среди возможных факторов:Миокардит. Воспалительная патология мышечных слоев органа инфекционного или аутоиммунного (реже) генеза. Возникает как последствие в большинстве случаев.Лечение в стационаре, клиническая картина яркая. Грозное осложнение — деструкция желудочков определяется в каждом десятом случае.Особенно без специального антибактериального и поддерживающего воздействия.Инфаркт. Острое нарушение трофики сердечных структур. Возникает в любом возрасте, преимущественно у пожилых пациентов. Также на фоне текущей ИБС, как осложнение.Заканчивается некрозом кардиомиоцитов (клеток сердца), замещением активной ткани на рубцовую. Она не способна сокращаться и проводить сигнал. Отсюда АВ-блокада.В зависимости от обширности можно говорить о степени тяжести. Чем больше структур пострадало, тем опаснее последствия.Осложнения обширного инфаркта описаны в этой статье, симптомы предынфарктного состояния тут, причины и факторы риска здесь.Ревматизм. Аутоиммунный процесс, затрагивающий миокард. Лечение длительное, пожизненная поддерживающая терапия как результат.Возможно замедлить деструкцию, предотвратить рецидивы, но полное избавление маловероятно.Запущенное явление заканчивается повреждением пучков Гиса и нарушением проводимости.Ишемическая болезнь. По своему характеру похожа на инфаркт, но определенной критической массы процесс не достигает, поскольку кровоснабжение еще остается на приемлемом уровне. Однако некроз мышечного слоя не заставит себя долго ждать без лечения. Это логическое завершение ИБС.Коронарная недостаточность. В результате атеросклероза с сужением или окклюзией соответствующих артерий, питающих кардиальные структуры. Проявления возникают на поздних стадиях. Блокада — одно из органических нарушений. Подробнее о коронарной недостаточности читайте здесь.Кардиомиопатия. Обобщенное наименование группы процессов. Возникает как следствие тяжелых соматических патологий.Суть кроется в дистрофии мышечного слоя сердца. Сократимость падает, сигнал по поврежденным тканям проводится хуже, чем в нормальном положении.Ослабление гемодинамики, ишемия, полиорганная недостаточность как следствия. Виды кардиомиопатии, причины и методы лечения описаны в этой статье.Также сказывается наличие патологий надпочечников дефицитарного типа, щитовидной железы, сосудов, в том числе аорты.Список можно продолжать дальше. Есть мнение об участии в процессе наследственного фактора. Так это или нет — понятно не до конца. В последние годы активно ведется изучение роли генетического компонента.Симптомы в зависимости от степениКлиническая картина зависит от этапа патологического процесса.1 стадия:Проявления полностью или преимущественно отсутствуют. Пациент чувствует себя нормально, отклонений в жизнедеятельности нет.Обнаружить дефекты функционального плана можно только по результатам электрокардиографии. Часто это случайная находка, обнаруживается по мере профилактического обследования человека.Возможна легкая одышка при интенсивной физической нагрузке (работа, бег, спортивные мероприятия изнуряющего плана).Внимание:Атриовентрикулярная блокада 1 степени благоприятна в клиническом отношении. При раннем обнаружении есть шансы на полное излечение без последствий.2 стадия:Боли в груди неясного происхождения. Возникают в большинстве случаев. Это неспецифический признак. Длительность эпизода не свыше нескольких минут.Одышка на фоне интенсивных физических нагрузок. В спокойном состоянии ее нет.Слабость, сонливость, отсутствие работоспособности. Возможна апатичность, нежелание что-либо делать.Брадикардия. Изменение частоты сердечных сокращений в меньшую сторону. Угрожающего характера еще не имеет.3 стадия:Одышка при незначительной физической активности. Даже при простой ходьбе.Головная боль. Определяется ишемическими нарушениями в церебральных структурах. Длительность варьируется от нескольких минут до часов и даже дней. Необходимо отграничение от мигрени.Вертиго. Вплоть до раскоординации движений, невозможности ориентироваться в пространстве.Аритмия по нескольким типам сразу. Замедление кардиальной деятельности соседствует с изменением временных интервалов между сокращениями.Обмороки.Понижение артериального давления до критических отметок.Резкое падение ЧСС.Все три представленных выше симптома входят в структуру так называемого синдрома Морганьи-Адамса-Стокса. Это неотложное состояние. Длится оно несколько минут, но несет колоссальную опасность для жизни.Возможны травмы, инсульт, инфаркт или остановка сердца. Если такого рода проявление имеет место — необходимо хирургическое лечение суть которого в имплантации кардиостимулятора.4 стадия:Ее называют не всегда. Она является разновидностью предыдущей, но определяется еще более тяжелыми симптомами. Отмечают массивные органические нарушения во всех системах.Смерть при av блокаде 4 степени становится неминуемой, это вопрос времени. Однако чтобы так запустить патологию нужно постараться и сознательно игнорировать все сигналы собственного тела.Методы диагностикиВедение лиц с отклонениями в проводимости кардиальных структур — под контролем кардиолога. Если процесс осложнен и имеет опасный характер — профильного хирурга.Примерная схема обследования включает в себя такие элементы:Опрос пациента на предмет жалоб, их давности и длительности. Объективизация симптомов и фиксация.Сбор анамнеза. В том числе семейной истории, определение образа жизни, наличия вредных привычек и прочих. Направлен на раннее выявление источника проблемы.Измерение артериального давления. На фоне запущенного процесса, ко второй стадии или тем более третьей, вероятны скачки АД. С помощью рутинной методики дать поймать такое состояния трудно.Суточное мониторирование по холтеру. Более информативный способ. АД и ЧСС оцениваются каждые полчаса или чаще, в зависимости от программы. Может проводиться неоднократно для повышения точности.Электрокардиография. Позволяет выявить функциональные нарушения со стороны сердца. Играет одну из ключевых ролей в деле ранней диагностики.ЭФИ. Модифицированный вариант предыдущего обследования. Однако имеет инвазивный характер. Через бедренную артерию вводится специальный щуп. Оценивается активности отдельных участков кардиальных структур. Довольно тяжелое исследование, но альтернатив иногда ему нет.Эхокардиография. С целью выявления органических нарушений. Классический вариант в итоге длительного течения блокады — кардиомиопатия разной степени тяжести.Анализ крови. На гормоны, общий и биохимический. Для комплексной оценки состояния организма, в частности эндокринной системы и метаболизма вообще.По мере необходимости, если предыдущие методы не дают ответов на вопросы, применяются КТ, МРТ, коронография, радиоизотопное исследование. Решение принимает группа ведущих специалистов.Варианты отклонений на ЭКГСреди характерных черт:Расширение интервала QT более чем на 0.2 с. На первой стадии это типичная находка.Удлинение PQ. Изменение частоты появления желудочковых комплексов. Так называемый мобитц 1.Полное выпадение сокращений нижних камер сердца. Или же попеременное, в симметричном порядке.Ослабление ЧСС (брадикардия) разной выраженности. Зависит от этапа патологического процесса.АВ-блокада на ЭКГ отмечается специфично, и чем тяжелее фаза, тем проще диагностировать проблему.Лечение в зависимости от степениТерапия комплексная. 1 степень. Показано длительное динамическое наблюдение. Подобная тактика может повторяться не один год. Если прогрессирования нет, постепенно частота консультаций кардиолога становится реже.На фоне усугубления назначают медикаменты нескольких фармацевтических групп:Противогипертонические препараты. Разных видов.Антиаритмические.Если имеет место воспалительная инфекционная патология используются антибиотики, НПВП и кортикостероиды. Лечение строго в стационаре.Транзиторная АВ-блокада 1 степени (переходящая) — это единственный опасный случай, требующий терапии, при условии вирусного или бактериального генеза.2 степень Применяются препараты того же типа. В случае быстрого усугубления состояния смысла выжидать нет. Показана установка кардиостимулятора.Независимо от возраста. Единственное исключение — пациенты старшей группы, которые могут не выдержать операции. Вопрос решается индивидуально.3-4 степениИмплантация искусственного водителя ритма обязательна. Как только наступает терминальная фаза, шансы на излечение минимальны.На протяжении всего периода терапии показано изменение образа жизни:Отказ от пагубных привычек.Диета (лечебный стол №3 и №10).Полноценный сон (8 часов).Прогулки, ЛФК. Главное не перетруждаться. Длительность произвольная.Избегание стрессов.Народные рецепты могут быть опасны, поэтому не используются.Прогноз и возможные осложненияТипичные последствия:Остановка сердца. Реанимация в такой ситуации эффективна в минимальной степени, едва восстановившись, ритм снова изменится. Вероятен рецидив в перспективе нескольких дней.Кардиогенный шок. Потенциально летальное последствие. Причем смерть наступает почти в 100% случаев.Обморок и, как итог, травмы, может быть несовместимой с жизнью.Инфаркт или инсульт. Острое нарушение питания кардиальных структур и головного мозга соответственно.Сосудистая деменция.Прогнозы зависят от этапа патологического процесса:1 стадия.Выживаемость близится к 100%. Риски есть только при наличии инфекционных поражений.2 этап.Вероятность смерти около 20-30% без терапии. При полноценном лечении в 2-4 раза ниже.3 степень.Летальность 40-60%.В терминальной фазе смерть неминуема. Терапия неэффективна.Радикальное хирургическое воздействие с установкой кардиостимулятора существенно улучшает прогноз.В заключениеАтриовентрикулярная блокада — это нарушение проводимости от синусового узла к предсердиям и желудочкам. Результат — тотальная дисфункция мышечного органа. Летальность высокая, но времени на лечение и диагностику достаточно. Это внушает оптимизм.

График работы Пн-Сб с 9:00 до 21:00 (495) 699-17-79 г. Москва, ул. Садовая-Самотечная д. 16 стр 1 КонсультацииАкцииВрачиСтатьи Новости —> Статьи ЭКГ – основной метод, позволяющий поставить диагноз и определить степень АВ-блокады; Эхо-КГ – ультразвуковое исследование сердца с определением сократимости его отделов; Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ – позволяет просчитать риски консервативного лечения и принять решение об оперативном лечении; Рентгенография органов грудной клетки – определяются размеры сердца и наличие застойных явлений.

Точную диагностику и назначение лечение пациентам с атриовентрикулярной блокадой проводят специалисты Детского медицинского центра им. Святослава Федорова.

К услугам наших пациентов предлагает высокоточное современное оборудование и специалисты высокого класса.

Лечение

Методы зависят от степени блокады. При 1 и 2 степени тактика направлена на терапию основной патологии (ВПС, миокардит, ишемия). Рекомендуется терапия нарушений вегетативной нервной системы. Ограничиваются физические нагрузки.

Полный блок проводимости быстро приводит к развитию у ребенка застойной сердечной недостаточности. Важно помнить, что основная терапия сердечной недостаточности сердечными гликозидами абсолютно противопоказана при полной атриовентрикулярной блокаде. Такие препараты как атропин, изадрин, эфедрин дают кратковременный положительный эффект. Их применение правомочно в качестве совокупной терапии.

Основным методом лечения на этой стадии является имплантация кардиостимулятора. Эта операция является более сложной в детском возрасте, как в плане самого проведения, так и прогностически. После его установки ребенок должен проходить своевременное обследование с медикаментозной коррекцией возможной сопутствующей патологии и имеющихся осложнений.

В детском медицинском центре им. Святослава Федорова возможно проведение диагностики кардиологической патологии по программам профилактики и оздоровления. При выявлении патологии, лечение и наблюдение маленького пациента проводится по программам диспансерного наблюдения.

Архив новостей

Картинки увеличиваются левой кнопкой мыши или тапом на экране телефона

Содержание страницы:

Синоатриальная блокада

Атриовентрикулярная блокада

Блокада ножек и ветвей пучка Гиса

Синдромы предвозбуждения желудочков (WPW, CLC)

Синоатриальная блокада

Строго говоря, точно доказать факт синоатриальной блокады (непроведения импульса с синусового узла на предсердия) невозможно в силу отсутствия ЭКГ — событий. Косвенным признаком является увеличение RR достаточно точно в два раза по сравнению с предыдущим и отсутствие волны Р в момент паузы. Синоатриальная блокада отличается от холтеровской записи выраженной синусовой аритмии по ритмограмме (после блокады RR становится прежним, а при синусовой аритмии уменьшается постепенно.

↓Предположительно эпизод синоатриальной блокады (смотрите на цифры ЧСС в верхней части картинки).

↓Еще предположительный эпизод синоатриальной блокады (смотрите на цифры продолжительности RR в верхней части), после которой наступила атриовентрикулярная блокада 1 степени (удлиннение интервала PR).

Атриовентрикулярная блокада

Признаками атриовентрикулярной блокады 1 степени является удлиннение интервала PQ более 180 мсек (для взрослых пациентов). Атриовентрикулярная блокада 2 степени — это выпадение части желудочковых комплексов. Если выпадению предшествует постепенное удлиннение интервала PQ —  это называется периодикой Самойлова — Венкебаха. Следующей степенью нарушенгия AV-проводимости является AV-блокада 3 степени (AV-диссоциация), при которой предсердия сокращаются в одном ритме, а желудочки — в другом.

↓Атриовентрикулярная блокада 1 степени. Предсердные волны P начинаются сразу за волнами Т, длительность интервала PQ впечатляет.

↓Эпизод AV-блокады 2 степени без периодики Самойлова — Венкебаха (одинаковые интервалы PQ перед выпадением QRS). «Одинокая» волна Р без последующего комплекса QRS. Выскальзывающее сокращение из AV-узла после блокады (перед ним нет предсердной волны Р). И еще — синдром ранней реполяризации.

↓Эпизод AV-блокады 2 степени с периодикой Самойлова — Венкебаха — видно постепенное удлиннение интервала PQ перед выпадением QRS и возврат к нормальному PQ после выпадения.

↓Картинка AV-блокады 3 степени (AV-диссоциация): предсердные волны P идут с одной частотой, а желудочковые комплексы из AV-узла — совершенно с другой. Обратите внимание на третий комплекс QRS. Предсердная волна P находится между комплексом и волной T. Максимальный интервал PQ в этой записи — 1,15 сек.

Блокады ножек и ветвей пучка Гиса

Первым признаком полной блокады ножки является расширение комплекса QRS более 120 мсек при наличии нормальной предсердной волны Р. Степень блокады определяется степенью расширения (при полной — шире) и степенью деформации комплекса QRS. Локализация блокады определяется по грудным отведениям.

В самом начале обучения, чтобы запомнить, какая из ножек пучка Гиса заблокирована, воспользуйтесь простой схемой анализа первого грудного отведения — V1. Представьте, что Вы идете по записи задом наперед, то есть от волны Т к комплексу QRS.

Если при этом Вы сворачиваете налево, заблокирована левая ножка, а если направо — правая.

Простым и наглядным признаком блокады правой ножки являются «заячьи уши» (R1-R2) в V1-V3, при блокаде левой менее выраженные «уши» вероятны в V5-V6.

При полной блокаде правой ножки в V1-V2 второй зубец R2 из расщепленного комплекса QRS  обычно выше первого, а при неполной — второй зубец ниже первого и ширина QRS 120 мсек и менее.

↓Начало эпизода полной блокады левой ножки пучка Гиса — БЛНПГ (в левой части — нормальные комплексы, справа — «блокадные», причем блокада ножки наступила без всяких видимых провоцирующих факторов.

↓Тот же пациент, прекращение полной блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) после желудочковой экстрасистолы.

↓А здесь видно спонтанное прекращение эпизода полной блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). И еще в «нормальных» комплексах в правой части картинки видна волна U в V5.

  ↓Полная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) у пациентки около 90 лет в сочетании с фибрилляцией предсердий и дисгормональными отрицательными Т во всех отведениях. Отрицательный Т во всех грудных отведениях у более молодых пациентов должен сильно насторожить, однако у пожилых пациенток такая картина ЭКГ является особенностью климактерического периода и может сохраняться годами.

↓Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) — невысокое правое «заячье ухо», неширокий комплекс QRS в правых грудных отведениях (V5-V6).

↓Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) во время вставочной наджелудочковой (соответственно аберрантной) экстрасистолы.

↓Интересная картинка — на фоне постоянной блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) появляется аберрантная наджелудочковая экстрасистола с морфологией блокады ножки правой (БПНПГ).

Признаком двухпучковой блокады (правая ножка пучка Гиса плюс передневерхняя ветвь левой ножки) будет сочетание резкого отклонения оси влево (направление комплекса QRS в AVF вниз) и «заячих ушей» в V1-V3 на одной ЭКГ.

Синдромы предвозбуждения желудочков (WPW, CLC):

Феномен WPW в классическом описании — это сочетание уменьшенного интервала PQ, дельта-волны перед комплексом QRS, которая его расширяет, и блокады правой ножки пучка Гиса (сейчас блокада не считается обязательным компонентом картины WPW).

:

Синдром WPW отлечается от феномена наличием приступов тахикардий. Здесь представлено начало эпизода ортодромной (с узкими комплексами, т.е. с нормальным направлением проведения по желудочкам) тахикардии c ЧСС около 220 уд/мин.

↓Окончание эпизода ортодромной тахикардии при синдроме WPW.

Феномен CLC на ЭКГ характеризуется значительным укорочением интервала PQ (менее 120 мсек) без расширения и деформации комплекса QRS.

↓Феномен CLC — окончание предсердной волны  P практически сливается с началом комплекса QRS, при этом деформация комплекса QRS в форме дельта-волны и его расширение отсутствует.

Вернуться к началу страницы

В раздел «Школа ЭКГ»

На главную

Для того чтобы выявить блокады, нужно измерить интервал PQ. Интервал PQ измеряется от начала зубца P до начала зубца Q, он равен 0,12-0,2 сек. Соответственно раздел с PQ не рассматривается при мерцательной аритмии, при узловом ритме с одновременным возбуждением предсердий и желудочков.

Дополнительные пути проведения импульса

Если интервал PQ меньше 0,12 — этот синдром преждевременного возбуждения желудочков. Сокращение PQ это показатель того, что импульс идет по дополнительному пути, следовательно, предсердия сокращаются раньше, чем сокращаются желудочки. (см. Рис. 1)

Рис. 1. Дополнительные пути проведения импульса

Рассмотрим дополнительные пути, по которым может идти импульс.

  1. Пучок Джеймса — импульс идет по дополнительному пути и впадает в межжелудочковую перегородку. Он практически дублирует естественный путь. Поэтому интервал PQ может только укоротиться, а комплекс QRS останется не измененным. Это называется синдром преждевременного возбуждения желудочков типа GLC или LGL. В этом случае предсердия не успевают перегнать всю кровь в желудочки, т.к. нет паузы, поэтому желудочек сокращается полупустой. Работы сердца нет — эффективность снижается. При тяжелой физической нагрузке, крови в желудочке и так совсем мало, это может закончиться летальным исходом или внезапной сердечной смертью, называется такое состояние — феномен пустого желудочка. Синдром преждевременного возбуждения желудочков может быть постоянным или приходящим, что бывает чаще. Зависит это от проводящих путей, которые служат залогом того, что сердце не остановится и есть «запасные» пути.
  2. Пучки Кента. Один идет от предсердия до правого желудочка, второй до левого желудочка. Если импульс идет по одному из этих пучков (одновременно два пучка не работают), то один желудочек возбудиться раньше, а второй желудочек возбудиться позже ретроградным путем. Таким образом, желудочковый комплекс изменится, расширится, интервал PQ будет коротким — это называется синдромом WPW. Дельта волна образуется, потому что импульс по желудочку идет быстрее, поэтому PQ сокращается, и за счет этого желудочковый комплекс QRS расширяется.
  3. Пучок Махейма — дублер синусового узла, который проходит на левый желудочек. В этом случае сокращенный интервал PQ может наблюдаться только в III и avF отведениях, и там же наблюдается расширение комплекса QRS. Во всех остальных отведениях электрокардиограмма имеет нормальный вид и интервал PQ может быть нормальных размеров. Если только расширен комплекс QRS — это называется синдром WPW по пучку Махейма. (см. Рис. 2)

Рис. 2. Дополнительные пути проведения импульса

Атриовентрикулярные блокады

Если интервал PQ более 0.2 — это атриовентрикулярная блокада. Необходимо определить ее степень, для этого нужно сравнить интервалы PQ между собой.

АВ-блокада I степени

Признаки АВ-блокады I степени:

  • PQ более 0,2 сек
  • остальные комплексы в пределах нормы
  • картина нормальной ЭКГ, но интервалы PQ будут длиннее и равны между собой. (см. Рис. 3)

Рис. 3. АВ-блокада 1 степени

АВ-блокада II степени типа Мобиц 2

Если интервалы PQ равны между собой — это либо атриовентрикулярная блокада I степени, либо АВ-блокада II степени типа Мобиц 2. (см. Рис. 4)

При АВ-блокаде II степени типа Мобиц 2 будет происходить картина остановки сердца. Механическая деятельность сердца прекращается, пульса и артериального давления не будет. Далее появляется резкий цианоз лица и шеи, набухают вены, судороги, непроизвольное мочеиспускание, дефекация — все эти симптомы вместе называются МАС-синдром (синдром Морганьи — Адамса- Стокса), эта блокада очень опасна, и все зависит от частоты выпадения комплексов QRS.

Признаки АВ-блокады с Мобиц 2:

  • выпадение комплекса QRS
  • зубец P есть, а комплекса QRS за ним нет
  • интервалы PQ все одинаковые

Рис. 4. АВ-блокада 2 степени типа Мобитц 2

АВ-блокада II степени типа Мобиц 1

Второй вариант PQ не равны между собой — это может быть АВ-блокада II степени типа Мобиц 1 или АВ-блокада III степени.

Признаки АВ-блокады II степени типа Мобиц 1:

  • прогрессивное увеличение PQ
  • выпадение комплекса QRS.

Выпадение желудочкового комплекса называется периодом Самойлова-Венкебаха. Иными словами, не за каждым зубцом P есть комплекс QRS. (см. Рис. 5) Выпадения комплекса QRS опасны тем, что будет картина остановки сердца, поэтому механическая деятельность работы сердца прекращается.

Рис. 5. АВ-блокада II степени типа Мобиц 1

АВ-блокада III степени

Если нарушается сообщение между синусовым узлом и атриовентрикулярным соединением, водителем ритма становится АВ-узел, но в синусовом узле также продолжает формироваться импульс, просто он не проходит дальше, т.к. нет сообщения. Поэтому зубец P и комплекс QRS возникают независимо друг от друга — такое состояние называется АВ-блокадой III степени или полной поперечной блокадой (см. Рис. 6)

Признаки АВ-блокады III степени:

  • зубцы P-P равны между собой
  • зубцы R-R равны между собой
  • независимость комплексов QRS от зубца P

Атриовентрикулярные блокады также называются блокадами входа, потому что импульс нормально выходит из синусового узла, но не может войти в АВ-узел

Рис. 6. АВ-блокада III степени

Синоаурикулярная блокада

Синоаурикулярная блокада, или блокада выхода — импульс не может выйти из синусового узла. Таким образом, будет образовываться пауза равная двум интервалам R-R, а далее будут возникать паузы кратные R-R интервалам (3,4 интервалам R-R). И в этот период сердце находится в механической паузе, следовательно, может возникнуть приступ Морганьи-Эдамса-Стокса. (см. Рис. 7)

Рис. 7. Синоатриальная блокада

Внутрижелудочковые блокады

Ширина комплекса QRS измеряется от начала зубца Q до конца зубца S и равен 0,1-0,12 сек.

Блокады ножек пучка Гиса

Если имеется блокада, т.е. заблокирована одна из ножек пучка Гиса, импульс от предсердий к желудочкам будет идти нормально (зубец P и интервал PQ нормальные). Далее один желудочек возбудится прямым путем, а другой ретроградным через волокна Пуркинье, что приведет к изменению полярности желудочкового комплекса, это и является блокадой ножки пучка Гиса.

Признаки блокады ножки пучка Гиса:

  • комплекс QRS выше, шире, и направлен в разные стороны
  • блокада всегда противоположна экстрасистоле

Рис. 8. Блокада левой ножки пучка Гиса

Различия левой и правой ножек п.Гиса

Нужно смотреть в отведение V1. При блокаде левой ножки максимальный зубец комплекса будет направлен вниз в отведении V1 (см. Рис. 8), при блокаде правой ножки максимальный зубец комплекса будет направлен вверх (см. Рис. 9). Противоположно экстрасистоле!

При блокаде правой ножки типа Вильсона- в отведении V1 расщепление желудочкового комплекса . При этом в остальных отведениях расширение комплекса QRS может быть, а может и не быть.

Следовательно, если QRS не расширен, это может быть либо нормальный комплекс, либо блокада левой ножки пучка Гиса.

При блокаде ветвей левой ножки пучка Гиса желудочковый комплекс не расширяется. Блокады ветвей левой ножки нужно исключать в стандартных отведениях в I и II. Если зубец S больше зубца R в этих отведениях, то это блокада левой ножки пучка Гиса. В I стандартном отведении зубец S больше R, и подтверждается в отведении aVL — это блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. Зубец S больше зубца R во II стандартном отведении — это блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Рис. 9. Блокада правой ножки пучка Гиса

Метки: АВ-блокада 1 степени, АВ-блокада 2 степени Мобиц 1, АВ-блокада 2 степени Мобиц 2, АВ-блокада 3 степени, АВ-блокады, Атриовентрикулярные блокады, БЛНПГ, Блокада ножек пучка Гиса, блокады, БПНПГ, Внутрижелудочковая блокада, дополнительные пути, Зубцы ЭКГ, импульс, Мобиц, Полная АВ-блокада, Синоаурикулярная блокада, ЭКГ

Электрокардиограмма (ЭКГ)
Велоэргометрия
Удлиненный QT-интервал

Время чтения: ~6 минут 1686 image Зная условные обозначения, специалист может расшифровать любую кардиограмму

Для проведения электрокардиографического исследования существуют некоторые правила. Проводить ЭКГ можно в любом возрасте и при любой сопутствующей патологии. Противопоказаний процедура не имеет.

Осуществляется исследование с помощью аппарата кардиографа. В стационарах находятся большие аппараты, для врачей скорой помощи используются портативные переносные кардиографы. Устроен он следующим образом:

  • основная часть, анализирующая поступающие электроимпульсы;
  • записывающее устройство, отмечающее электрические импульсы в виде кривой на бумажной пленке;
  • электроды, прикладываемые к передней поверхности грудной клетки и к конечностям.

Во время снятия кардиограммы пациент находится в положении лежа. Его предупреждают о необходимости снять все металлические украшения, часы и другие предметы из металла. Места, куда будут наложены электроды, смачивают водой. Это необходимо для лучшего соединения электрода с кожей и проведения импульса.

image Для наложения электродов существуют определенные точки на теле

Для наложения электродов имеются стандартные точки — на конечности накладывается по одному, а на переднюю поверхность грудной клетки — восемь электродов. С конечностей снимаются стандартные отведения, образующие треугольник Эйнтховена. С грудной клетки снимаются дополнительные грудные отведения, позволяющие более точно установить локализацию патологии. При экстренной необходимости снятия кардиограммы пользуются только стандартными отведениями с конечностей.

  • На правую руку накладывается электрод с красной меткой.
  • На левую руку — желтый.
  • На левую ногу — зеленый.
  • На правую ногу — черный, являющийся заземлением.

АВ блокада – разновидность патологии проводящей системы сердца. Заключается она в замедлении или полном прекращении проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам.

Причина этого – нарушение функции атриовентрикулярного узла, который пропускает через себя электроимпульс. Его функция может нарушаться вследствие ряда состояний: патология парасимпатической нервной системы, длительный приём некоторых сердечных средств (гликозиды, бета-блокаторы), органическое поражение – фиброзирование или воспаление этого участка миокарда.

Причинами нарушения проведения электрического импульса в ткани сердца могут стать разные состояния. Они могут быть функциональными — то есть без наличия изменений в ткани сердца. Встречаются причины и органические — с какими-либо деформациями кардиомиоцитов.

К функциональным причинам относятся следующие:

  • длительный прием лекарственных сердечных препаратов;
  • нарушение иннервации сердца;
  • иногда блокады встречаются у спортсменов как приспособительная реакция.

Органические причины включают:

  • недостаточное кровоснабжение кардиомиоцитов и их ишемия;
  • замещение участка сердечной ткани соединительной тканью;
  • формирование некроза кардиомиоцитов.

В зависимости от того, сколько импульсов способен пропустить этот узел, выделяют три степени блокады. На ЭКГ все степени проявляются своими признаками.

При 1 степени наблюдается продолжительность интервала PQ более 200 мс. Сохраняется правильный сердечный ритм.

image При АВ-блокаде первой степени наблюдается постоянно удлиненный интервал PQ

При 2 степени выделяют два варианта. Первый тип, или блокада по Мобитц 1 (периодика Венкебаха), характеризуется постепенным удлинением интервала PQ с каждым сердечным сокращением, в конце периодики желудочковый комплекс (QRS) выпадает и периодика начинается сначала. Второй тип, или Мобитц 2, характеризуется тем, что происходит внезапное выпадение желудочкового комплекса. Интервал PQ может быть все время нормальной продолжительности или все время увеличенный.

image Вторая степень АВ-блокады характеризуется постепенным удлинением интервала PQ с последующим выпадением желудочкового комплекса

При 3 степени происходит полное прекращение передачи импульса на желудочки. Предсердия и желудочки сокращаются в разном ритме. Полная АВ-блокада — ЭКГ при этой степени выдает наложение волн сокращений предсердий на волны сокращения желудочков. Зубцы P и комплексы QRS располагаются хаотично.

image При третьей степени АВ-блокады видно полное разобщение ритма сокращений предсердий и желудочков

Для каждой степени блокады существуют свои разновидности, которые имеют отличительные особенности на кардиографической пленке.

Первая степень АВ-блокады бывает следующих форм:

  • узловая форма — наблюдается только патологическое удлинение интервала PQ;
  • предсердная форма — помимо удлинения PQ можно обнаружить деформированный зубец P;
  • дистальная форма характеризуется длинным PQ и деформацией комплекса QRS.

При второй степени выделяют вышеописанные формы (Мобитц 1 и Мобитц 2). Реже отмечаются еще две формы:

  • блокада 2:1 — наблюдается периодическое выпадение сокращений желудочков (каждое второе);
  • прогрессирующая форма — может выпадать несколько желудочковых комплексов подряд, без определенной последовательности.

При третьей степени отмечаются две формы:

  • проксимальная — разобщение ритма сокращений предсердий и желудочков, комплекс QRS не деформирован;
  • дистальная — имеется нескоординированное сокращение желудочков и предсердий, желудочковый комплекс деформирован и уширен.

Также выделяют клинические синдромы, являющиеся сочетанием АВ-блокады с другими патологиями:

  • синдром Фредерика — признаки этого состояния заключаются в фиксации на кардиограмме волн F или f, которые свидетельствуют о мерцании или трепетании предсердий;
  • при синдроме МАС (Морганьи-Адамса-Стокса) на ЭКГ обнаруживаются периоды асистолии желудочков.

АВ-блокады могут быть транзиторными (быстро проходящими) и постоянными. Транзиторные блокады достаточно сложно диагностировать. Для их обнаружения требуется проведение Холтеровского мониторирования — регистрации кардиограммы в течение суток.

При первой степени атриовентрикулярной блокады нет явных клинических проявлений. Единственный симптом — это брадикардия. Некоторые пациенты могут ощущать слабость и повышенную утомляемость.

Более выраженная клиническая картина наблюдается при второй степени:

  • пальпаторно можно обнаружить периодическое выпадение пульсовой волны;
  • клинически это будет проявляться как ощущение пациентами перебоев в работе сердца;
  • пациенты также чувствуют слабость и утомляемость.

Самой опасной является третья степень блокады:

  • периодическое или постоянное головокружение;
  • шум в ушах, мелькание мушек перед глазами;
  • болевые ощущения за грудиной;
  • ощущение перебоев в работе сердца;
  • эпизоды потери сознания.

При выслушивании сердца стетоскопом можно услышать правильность ритма, но с появлением длинных пауз — это и есть выпадение сокращения желудочков. Отмечается брадикардия разной степени выраженности. Появляется характерный для блокад пушечный тон сердца, называемый тоном Стражеско.

Осложнением блокад может стать желудочковая тахикардия, ведущая к асистолии. При синдроме МАС, наблюдающемся совместно с этой блокадой, также могут возникать приступы асистолии желудочков, грозящие срывом ритма и прекращением сердечной деятельности.

Лечение АВ-блокад заключается в назначении препаратов для улучшения проводимости миокарда, устранении основного заболевания. При тяжелой блокаде требуется установка искусственного водителя ритма.

Блокада первой степени не требует особого лечения. Показано лишь наблюдение за пациентом, периодическое проведение Холтеровского мониторирования для определения динамики развития блокад.

При второй степени показано использование лекарственных препаратов, например, Коринфара. Также проводится наблюдение за пациентом.

Некротизированный или фиброзированный участок миокарда восстановить уже нельзя. В этом случае сначала проводят курсовой прием бета-адреностимуляторами, а затем имплантируют кардиостимулятор.

Еще можете почитать: Как делают кардиограмму сердца (ЭКГ)?

Видео по теме:

  • Embedded thumbnail

Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовила
Врач терапевт высшей категории
Написано статей
164
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий