Атриовентрикулярная блокада: симптомы, причина, лечение

AB блокада сердца представляет собой частный вариант нарушения сократимости сердечной мышцы. По своей сути это ослабление, либо полное прекращение проводимости электрического импульса по атриовентрикулярному узлу.Лечение требуется далеко не всегда. На ранних стадиях восстановление не проводится вовсе, показано динамическое наблюдение.По мере прогрессирования назначается медикаментозная терапия. Длительность полного цикла развития отклонения составляет, примерно, 3-10 лет.Симптомы возникают намного раньше, чем наступает терминальная фаза. Они достаточно выражены. Потому есть время на диагностику и лечение.Все мероприятия проводятся под контролем кардиолога и по мере необходимости смежных профильных специалистов. Классификация АВ-блокадПодразделение проводится по трем основаниям.В зависимости от характера течения:Острая. Встречается относительно редко, возникает как итог тяжелых внешних факторов. Травмы, рвота, резкая перемена положения тела, течение соматических патологий, все это моменты развития процесса. Риски остановки сердца максимальны. Коррекция состояния и стабилизация пациентов проводится в стационарных условиях, под контролем группы врачей.Хроническая форма. Диагностируется в каждом втором случае от общей массы АВ-блокад. Представляет собой облегченный вариант. Проявления минимальны, вероятность смертельного исхода также не высока. Восстановление проводится в плановом порядке. Лечение медикаментозное или хирургическое, в зависимости от стадии.По степени нарушения функциональной активности волокон:Полная АВ блокада. Проводимость электрического импульса от синусового узла к атриовентрикулярному отсутствует вообще. Итог — остановка сердца и летальный исход. Это неотложное состояние, устраняется в реанимационных условиях.Частичная блокада антриовентрикулярного узла. Протекает легче, составляет большинство клинических случаев. Но нужно помнить, что прогрессирование может оказаться скачкообразным, однако подобное встречается сравнительно редко.Возможно подразделение процесса по длительности течения:Постоянная блокада. Как и следует из названия, сама собой не устраняется.Преходящая (транзиторная). Длительность эпизода от пары часов до нескольких недель и даже месяцев.Приступообразная или пароксизмальная. Продолжительность около 2-3 часов.Четыре степени тяжестиОбщепринятая клиническая классификация проводится по тяжести течения. Соответственно называют 4 этапа в развитии процесса.1 степень (легкая)Возникает на фоне прочих кардиальных и внесердечных патологий. Проявления субъективного плана минимальны или полностью отсутствуют. На уровне диагностических методик есть незначительные отклонения в картине ЭКГ.Восстановление возможно в течение 6-12 месяцев, но требуется не всегда. Показано динамическое наблюдение, по мере надобности — применение медикаментов.2 степень (средняя)Подразделяется еще на 2 типа, в зависимости от электрокардиографических данных.АВ блокада 2 степени мобитц 1 характеризуется постепенным удлинением интервала PQ. Симптоматика также малохарактерна. Возникают минимальные проявления, которые практически не заметны, если не нагружать организм. Провокационные тесты достаточно информативны, но могут нести опасность для здоровья и даже жизни. Лечение идентичное, с большим упором на прием медикаментов.АВ блокада 2 степени мобитц 2 определяется выпадением желудочковых комплексов, что указывает на неполное сокращение кардиальных структур. Потому симптоматика куда ярче, не заметить ее уже трудно.3 степень (выраженная)Определяется выраженными отклонениями в работе мышечного органа. Изменения на ЭКГ выявить просто, проявлений интенсивны — возникает аритмия по типу замедления сокращений.Подобные признаки не сулят ничего хорошего. На фоне комплексных органических дефектов возникает ослабление гемодинамики, ишемия тканей, возможна полиорганная недостаточность в начальной фазе.4 степень (терминальная)Определяется полной блокадой, частота сердечного пульса 30-50. В качестве компенсаторного механизма желудочки начинают сокращаться в собственном ритме, возникают отдельные участки возбуждения.Все камеры работают на свой манер, что приводит к фибрилляции и желудочковой экстрасистолии. Смерть пациента — наиболее вероятный сценарий.Клинические классификации используются для выявления конкретного вида заболевания, стадии, определения тактики терапии и диагностики.Причины АВ блокады 1 степениВ основном это внешние факторы. Они могут быть устранены самим пациентом за редкими исключениями.Интенсивные физические нагрузки, чрезмерная активность. Возникает такое явление, как спортивное сердца. Нарушение проводимости — итог развитости кардиальных структур. На долю подобных причин приходится до 10% всех клинических ситуаций. Но поставить такой диагноз можно после длительного наблюдения и исключения органических патологий.Избыток лекарственных средств. Сердечных гликозидов, психотропных препаратов, блокаторов кальциевых каналов, спазмолитиков, миорелаксантов, наркотических анальгетиков, кортикостероидов.Нарушение процессов торможения нервной системы. Относительно безобидный фактор. Обычно является частью симптомокомплекса какого-либо заболевания.Причины блокады 2-3 степенейНамного серьезнее. Среди возможных факторов:Миокардит. Воспалительная патология мышечных слоев органа инфекционного или аутоиммунного (реже) генеза. Возникает как последствие в большинстве случаев.Лечение в стационаре, клиническая картина яркая. Грозное осложнение — деструкция желудочков определяется в каждом десятом случае.Особенно без специального антибактериального и поддерживающего воздействия.Инфаркт. Острое нарушение трофики сердечных структур. Возникает в любом возрасте, преимущественно у пожилых пациентов. Также на фоне текущей ИБС, как осложнение.Заканчивается некрозом кардиомиоцитов (клеток сердца), замещением активной ткани на рубцовую. Она не способна сокращаться и проводить сигнал. Отсюда АВ-блокада.В зависимости от обширности можно говорить о степени тяжести. Чем больше структур пострадало, тем опаснее последствия.Осложнения обширного инфаркта описаны в этой статье, симптомы предынфарктного состояния тут, причины и факторы риска здесь.Ревматизм. Аутоиммунный процесс, затрагивающий миокард. Лечение длительное, пожизненная поддерживающая терапия как результат.Возможно замедлить деструкцию, предотвратить рецидивы, но полное избавление маловероятно.Запущенное явление заканчивается повреждением пучков Гиса и нарушением проводимости.Ишемическая болезнь. По своему характеру похожа на инфаркт, но определенной критической массы процесс не достигает, поскольку кровоснабжение еще остается на приемлемом уровне. Однако некроз мышечного слоя не заставит себя долго ждать без лечения. Это логическое завершение ИБС.Коронарная недостаточность. В результате атеросклероза с сужением или окклюзией соответствующих артерий, питающих кардиальные структуры. Проявления возникают на поздних стадиях. Блокада — одно из органических нарушений. Подробнее о коронарной недостаточности читайте здесь.Кардиомиопатия. Обобщенное наименование группы процессов. Возникает как следствие тяжелых соматических патологий.Суть кроется в дистрофии мышечного слоя сердца. Сократимость падает, сигнал по поврежденным тканям проводится хуже, чем в нормальном положении.Ослабление гемодинамики, ишемия, полиорганная недостаточность как следствия. Виды кардиомиопатии, причины и методы лечения описаны в этой статье.Также сказывается наличие патологий надпочечников дефицитарного типа, щитовидной железы, сосудов, в том числе аорты.Список можно продолжать дальше. Есть мнение об участии в процессе наследственного фактора. Так это или нет — понятно не до конца. В последние годы активно ведется изучение роли генетического компонента.Симптомы в зависимости от степениКлиническая картина зависит от этапа патологического процесса.1 стадия:Проявления полностью или преимущественно отсутствуют. Пациент чувствует себя нормально, отклонений в жизнедеятельности нет.Обнаружить дефекты функционального плана можно только по результатам электрокардиографии. Часто это случайная находка, обнаруживается по мере профилактического обследования человека.Возможна легкая одышка при интенсивной физической нагрузке (работа, бег, спортивные мероприятия изнуряющего плана).Внимание:Атриовентрикулярная блокада 1 степени благоприятна в клиническом отношении. При раннем обнаружении есть шансы на полное излечение без последствий.2 стадия:Боли в груди неясного происхождения. Возникают в большинстве случаев. Это неспецифический признак. Длительность эпизода не свыше нескольких минут.Одышка на фоне интенсивных физических нагрузок. В спокойном состоянии ее нет.Слабость, сонливость, отсутствие работоспособности. Возможна апатичность, нежелание что-либо делать.Брадикардия. Изменение частоты сердечных сокращений в меньшую сторону. Угрожающего характера еще не имеет.3 стадия:Одышка при незначительной физической активности. Даже при простой ходьбе.Головная боль. Определяется ишемическими нарушениями в церебральных структурах. Длительность варьируется от нескольких минут до часов и даже дней. Необходимо отграничение от мигрени.Вертиго. Вплоть до раскоординации движений, невозможности ориентироваться в пространстве.Аритмия по нескольким типам сразу. Замедление кардиальной деятельности соседствует с изменением временных интервалов между сокращениями.Обмороки.Понижение артериального давления до критических отметок.Резкое падение ЧСС.Все три представленных выше симптома входят в структуру так называемого синдрома Морганьи-Адамса-Стокса. Это неотложное состояние. Длится оно несколько минут, но несет колоссальную опасность для жизни.Возможны травмы, инсульт, инфаркт или остановка сердца. Если такого рода проявление имеет место — необходимо хирургическое лечение суть которого в имплантации кардиостимулятора.4 стадия:Ее называют не всегда. Она является разновидностью предыдущей, но определяется еще более тяжелыми симптомами. Отмечают массивные органические нарушения во всех системах.Смерть при av блокаде 4 степени становится неминуемой, это вопрос времени. Однако чтобы так запустить патологию нужно постараться и сознательно игнорировать все сигналы собственного тела.Методы диагностикиВедение лиц с отклонениями в проводимости кардиальных структур — под контролем кардиолога. Если процесс осложнен и имеет опасный характер — профильного хирурга.Примерная схема обследования включает в себя такие элементы:Опрос пациента на предмет жалоб, их давности и длительности. Объективизация симптомов и фиксация.Сбор анамнеза. В том числе семейной истории, определение образа жизни, наличия вредных привычек и прочих. Направлен на раннее выявление источника проблемы.Измерение артериального давления. На фоне запущенного процесса, ко второй стадии или тем более третьей, вероятны скачки АД. С помощью рутинной методики дать поймать такое состояния трудно.Суточное мониторирование по холтеру. Более информативный способ. АД и ЧСС оцениваются каждые полчаса или чаще, в зависимости от программы. Может проводиться неоднократно для повышения точности.Электрокардиография. Позволяет выявить функциональные нарушения со стороны сердца. Играет одну из ключевых ролей в деле ранней диагностики.ЭФИ. Модифицированный вариант предыдущего обследования. Однако имеет инвазивный характер. Через бедренную артерию вводится специальный щуп. Оценивается активности отдельных участков кардиальных структур. Довольно тяжелое исследование, но альтернатив иногда ему нет.Эхокардиография. С целью выявления органических нарушений. Классический вариант в итоге длительного течения блокады — кардиомиопатия разной степени тяжести.Анализ крови. На гормоны, общий и биохимический. Для комплексной оценки состояния организма, в частности эндокринной системы и метаболизма вообще.По мере необходимости, если предыдущие методы не дают ответов на вопросы, применяются КТ, МРТ, коронография, радиоизотопное исследование. Решение принимает группа ведущих специалистов.Варианты отклонений на ЭКГСреди характерных черт:Расширение интервала QT более чем на 0.2 с. На первой стадии это типичная находка.Удлинение PQ. Изменение частоты появления желудочковых комплексов. Так называемый мобитц 1.Полное выпадение сокращений нижних камер сердца. Или же попеременное, в симметричном порядке.Ослабление ЧСС (брадикардия) разной выраженности. Зависит от этапа патологического процесса.АВ-блокада на ЭКГ отмечается специфично, и чем тяжелее фаза, тем проще диагностировать проблему.Лечение в зависимости от степениТерапия комплексная. 1 степень. Показано длительное динамическое наблюдение. Подобная тактика может повторяться не один год. Если прогрессирования нет, постепенно частота консультаций кардиолога становится реже.На фоне усугубления назначают медикаменты нескольких фармацевтических групп:Противогипертонические препараты. Разных видов.Антиаритмические.Если имеет место воспалительная инфекционная патология используются антибиотики, НПВП и кортикостероиды. Лечение строго в стационаре.Транзиторная АВ-блокада 1 степени (переходящая) — это единственный опасный случай, требующий терапии, при условии вирусного или бактериального генеза.2 степень Применяются препараты того же типа. В случае быстрого усугубления состояния смысла выжидать нет. Показана установка кардиостимулятора.Независимо от возраста. Единственное исключение — пациенты старшей группы, которые могут не выдержать операции. Вопрос решается индивидуально.3-4 степениИмплантация искусственного водителя ритма обязательна. Как только наступает терминальная фаза, шансы на излечение минимальны.На протяжении всего периода терапии показано изменение образа жизни:Отказ от пагубных привычек.Диета (лечебный стол №3 и №10).Полноценный сон (8 часов).Прогулки, ЛФК. Главное не перетруждаться. Длительность произвольная.Избегание стрессов.Народные рецепты могут быть опасны, поэтому не используются.Прогноз и возможные осложненияТипичные последствия:Остановка сердца. Реанимация в такой ситуации эффективна в минимальной степени, едва восстановившись, ритм снова изменится. Вероятен рецидив в перспективе нескольких дней.Кардиогенный шок. Потенциально летальное последствие. Причем смерть наступает почти в 100% случаев.Обморок и, как итог, травмы, может быть несовместимой с жизнью.Инфаркт или инсульт. Острое нарушение питания кардиальных структур и головного мозга соответственно.Сосудистая деменция.Прогнозы зависят от этапа патологического процесса:1 стадия.Выживаемость близится к 100%. Риски есть только при наличии инфекционных поражений.2 этап.Вероятность смерти около 20-30% без терапии. При полноценном лечении в 2-4 раза ниже.3 степень.Летальность 40-60%.В терминальной фазе смерть неминуема. Терапия неэффективна.Радикальное хирургическое воздействие с установкой кардиостимулятора существенно улучшает прогноз.В заключениеАтриовентрикулярная блокада — это нарушение проводимости от синусового узла к предсердиям и желудочкам. Результат — тотальная дисфункция мышечного органа. Летальность высокая, но времени на лечение и диагностику достаточно. Это внушает оптимизм.

Краткая справка по теме

Атриовентрикулярная блокада I степени – это замедление проведения возбуждения из предсердий к желудочкам через атриовентрикулярное соединение. Интервал P-Q(R) на ЭКГ увеличивается более 0,2 с.

Атриовентрикулярная блокада II степени заключается в том, что не каждый импульс возбуждения из предсердий проходит к желудочкам через атриовентрикулярный узел. На ЭКГ периодически регистрируют отдельные зубцы P без следующих за ними комплексов QRS.

Атриовентрикулярная блокада III степени (также используются термины “полная атриовентрикулярная блокада”, “полная поперечная блокада”) – полное прекращение проведения импульсов возбуждения от предсердий к желудочкам через атриовентрикулярное соединение.

Признаки атриовентрикулярной блокады I степени.

• Увеличение продолжительности интервала P­-Q(R) более 0,2 с.
• После каждого зубца P следует комплекс QRS.

Признаки атриовентрикулярной блокады II степени

Атриовентрикулярная блокада II степени тип I (Mobitz I):

• Регистрация на ЭКГ периодов Венкебаха: постепенное от одного сердечного цикла к другому увеличение продолжительности интервала P-Q(R).
• Периодически после очередного зубца P происходит выпадение желудочкового комплекса QRST.
• После выпадения комплекса QRST регистрируют нормальный или несколько удлиненный интервал P-Q(R) и повторение периодов Венкебаха.

Атриовентрикулярная блокада II степени тип II (Mobitz II):

• Регистрация на ЭКГ постоянных по длительности интервал P-Q(R).
• Периодически происходит выпадение одного, реже двух или трех желудочковых комплексов QRST при своевременной регистрации предсердных зубцов P.

Признаки атриовентрикулярной блокады III степени.

Проксимальная форма атриовентрикулярной блокады III степени:

• На ЭКГ регистрируют разобщенные P-P и R-R ритмы. При этом интервалы P-P и R-R постоянной величины, но длительность R-R больше, чем у P-P.
• Частота желудочковых сокращений (R-R) составляет 40 – 60 в минуту.
• Желудочковые комплексы QRS не изменены.

Дистальная форма атриовентрикулярной блокады III степени:

• На ЭКГ регистрируют разобщенные P-P и R-R ритмы. При этом интервалы P-P и R-R постоянной величины, но длительность R-R больше, чем у P-P.
• Частота желудочковых сокращений (R-R) составляет 25 – 45 в минуту.
• Желудочковые комплексы QRS уширены (длительность более 0,12 с) и деформированы. Зубец T часто расположен дискордантно комплексу QRS.

Более подробную информацию и упражнения по этой теме можно найти в разделах

• атриовентрикулярная блокада I степени 
• атриовентрикулярная блокада II степени
• атриовентрикулярная блокада III степени.

Источник ЭКГ.

Источник ЭКГ.

Источник ЭКГ.

Источник ЭКГ.

Источник ЭКГ.

Источник ЭКГ.

Источник ЭКГ.

Источник ЭКГ.

Источник ЭКГ.

Лечение в зависимости от степени

Терапия комплексная.

1 степень.

Показано длительное динамическое наблюдение. Подобная тактика может повторяться не один год. Если прогрессирования нет, постепенно частота консультаций кардиолога становится реже.

На фоне усугубления назначают медикаменты нескольких фармацевтических групп:

• Противогипертонические препараты. Разных видов.
• Антиаритмические.

Если имеет место воспалительная инфекционная патология используются антибиотики, НПВП и кортикостероиды. Лечение строго в стационаре.

Транзиторная АВ-блокада 1 степени (переходящая) — это единственный опасный случай, требующий терапии, при условии вирусного или бактериального генеза.

2 степень

Применяются препараты того же типа. В случае быстрого усугубления состояния смысла выжидать нет. Показана установка кардиостимулятора.

Независимо от возраста. Единственное исключение — пациенты старшей группы, которые могут не выдержать операции. Вопрос решается индивидуально.

3-4 степени

Имплантация искусственного водителя ритма обязательна. Как только наступает терминальная фаза, шансы на излечение минимальны.

На протяжении всего периода терапии показано изменение образа жизни:

• Отказ от пагубных привычек.
• Диета (лечебный стол №3 и №10).
• Полноценный сон (8 часов).
• Прогулки, ЛФК. Главное не перетруждаться. Длительность произвольная.
• Избегание стрессов.

Народные рецепты могут быть опасны, поэтому не используются.

Причины АВ блокады 1 степени

В основном это внешние факторы. Они могут быть устранены самим пациентом за редкими исключениями.

• Интенсивные физические нагрузки, чрезмерная активность. Возникает такое явление, как спортивное сердца. Нарушение проводимости — итог развитости кардиальных структур. На долю подобных причин приходится до 10% всех клинических ситуаций. Но поставить такой диагноз можно после длительного наблюдения и исключения органических патологий.
• Избыток лекарственных средств. Сердечных гликозидов, психотропных препаратов, блокаторов кальциевых каналов, спазмолитиков, миорелаксантов, наркотических анальгетиков, кортикостероидов.
• Нарушение процессов торможения нервной системы. Относительно безобидный фактор. Обычно является частью симптомокомплекса какого-либо заболевания.

Причины атриовентрикулярной блокады

В большинстве случаев атриовентрикулярная блокада является одним из симптомов различных заболеваний сердца:

• Стенокардия – сужение коронарных артерий сердца, которое проявляется в виде периодических болей за грудиной.
• Инфаркт миокарда.
• Кардиомиопатия – поражение сердечной мышцы, которое не связано с нарушением кровообращения в венечных артериях сердца и его пороками.
• Миокардит – воспаление сердечной мышцы.
• Поражение сердца при ревматизме.
• Пороки сердца.
• Опухоли сердца.
• Поражения сердца при сифилисе, дифтерии, грибковых инфекциях и пр.

Атриовентрикулярная блокада может развиваться у спортсменов при интенсивных тренировках, во время приема некоторых лекарственных препаратов (антиаритмические средства, спазмолитики).

Причины блокады 2-3 степеней

Намного серьезнее. Среди возможных факторов:

• Миокардит. Воспалительная патология мышечных слоев органа инфекционного или аутоиммунного (реже) генеза. Возникает как последствие в большинстве случаев.

Лечение в стационаре, клиническая картина яркая. Грозное осложнение — деструкция желудочков определяется в каждом десятом случае.

Особенно без специального антибактериального и поддерживающего воздействия.

• Инфаркт. Острое нарушение трофики сердечных структур. Возникает в любом возрасте, преимущественно у пожилых пациентов. Также на фоне текущей ИБС, как осложнение.

Заканчивается некрозом кардиомиоцитов (клеток сердца), замещением активной ткани на рубцовую. Она не способна сокращаться и проводить сигнал. Отсюда АВ-блокада.

В зависимости от обширности можно говорить о степени тяжести. Чем больше структур пострадало, тем опаснее последствия.

Осложнения обширного инфаркта описаны в этой статье, симптомы предынфарктного состояния тут, причины и факторы риска здесь.

• Ревматизм. Аутоиммунный процесс, затрагивающий миокард. Лечение длительное, пожизненная поддерживающая терапия как результат.

Возможно замедлить деструкцию, предотвратить рецидивы, но полное избавление маловероятно.

Запущенное явление заканчивается повреждением пучков Гиса и нарушением проводимости.

• Ишемическая болезнь. По своему характеру похожа на инфаркт, но определенной критической массы процесс не достигает, поскольку кровоснабжение еще остается на приемлемом уровне. Однако некроз мышечного слоя не заставит себя долго ждать без лечения. Это логическое завершение ИБС.

• Коронарная недостаточность. В результате атеросклероза с сужением или окклюзией соответствующих артерий, питающих кардиальные структуры. Проявления возникают на поздних стадиях. Блокада — одно из органических нарушений. Подробнее о коронарной недостаточности читайте здесь.

• Кардиомиопатия. Обобщенное наименование группы процессов. Возникает как следствие тяжелых соматических патологий.

Суть кроется в дистрофии мышечного слоя сердца. Сократимость падает, сигнал по поврежденным тканям проводится хуже, чем в нормальном положении.

Ослабление гемодинамики, ишемия, полиорганная недостаточность как следствия. Виды кардиомиопатии, причины и методы лечения описаны в этой статье.

Также сказывается наличие патологий надпочечников дефицитарного типа, щитовидной железы, сосудов, в том числе аорты.

Список можно продолжать дальше. Есть мнение об участии в процессе наследственного фактора. Так это или нет — понятно не до конца. В последние годы активно ведется изучение роли генетического компонента.

Что может сделать врач?

Атриовентрикулярную блокаду выявляют при помощи электрокардиографии. Она помогает увидеть все нарушения распространения электрического импульса в сердце.

При первой степени атриовентрикулярной блокады обычно достаточно наблюдения у кардиолога – специального лечения не требуется. Нужно с осторожностью принимать медикаментозные препараты, которые влияют на работу сердца. Если врач назначает такие средства, то пациент должен предупредить его о нарушении сердечного ритма.

При второй и третьей степени атриовентрикулярной блокады устанавливают кардиостимулятор. Во время приступа, когда импульсы от предсердий совсем не проводятся к желудочкам, требуется экстренная помощь.

Описание

Атриовентрикулярная блокада – задержка электрического проведения через атриовентрикулярный узел, который находится между предсердиями и желудочками.

Симптомы

Атриовентрикулярная блокада является одной из форм блокады проведения электрического импульса. Выделяют атриовентрикулярную (АВ) блокаду I, II и III степени в зависимости от того, является ли проведение к желудочкам замедленным, периодическим или полностью отсутствует. При АВ блокаде I степени каждый импульс из предсердий достигает желудочков, но его проведение задерживается на доли секунды, когда он проходит через атриовентрикулярный узел. Эта задержка проведения не вызывает никаких симптомов. Атриовентрикулярная блокада I степени широко распространена у хорошо тренированных атлетов, подростков, молодых людей и людей с высокой активностью блуждающего нерва. Однако это же состояние встречается при ревматизме, поражении сердца при саркоидозе и ряде других заболеваний; оно может быть вызвано некоторыми лекарствами. При АВ блокаде II степени не каждый импульс из пред­сердий достигает желудочков. Это приводит к тому, что сердце сокращается редко и обычно нерегулярно. Некоторые формы блокады II степени прогрессируют в блокаду III степени. При АВ блокаде III степени проведение импульсов от предсердий к желудочкам полностью отсутствует, а частоту ­сердечных сокращений и ритм сердца задают либо атрио­вен­трикулярный узел, либо непосредственно желудочки. Без стимуляции из нормального водителя ритма ­сердца (синусового узла) желудочки сокращаются очень ­редко, обычно­ реже 40 раз в минуту. Атриовентрикулярная блокада III степе­ни – опасная аритмия, которая может влиять на насосную функцию сердца. Обмороки, головокружения и внезапное­ развитие сердечной недостаточности при этой патологии распространены достаточно широко. Если же­лудочки сокращаются чаще 40 раз в минуту, симптомы менее серьезны, но могут возникать утомляемость, снижение артериального давления, когда человек встает, и одышка. Атриовентрикулярный узел и желудочки – не только слишком медленные, но и весьма ненадежные водители ­ритма.

Причины

Причинами атриовентрикулярной блокады могут быть: интенсивные занятия спортом, прием некоторых лекарств (β-блокаторы, антиаритмические препараты, сердечные гликозиды, внутривенное введение папаверина), а также заболевания: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, миокардиты, кардиомиопатии, пороки сердца и другие.

Диагностика

Диагностику проводят на основании электрокардиограммы (ЭКГ).

Лечение

Блокада I степени не требует лечения, даже если она вызвана болезнью сердца. В некоторых случаях блокады II степени необходима установка кардиостимулятора. Блокада III степени почти всегда требует имплантации электрокардио­стимулятора. В критическом положении используют временный кардиостимулятор, пока не будет внедрен постоянный. Большинство людей нуждается в электрокардиостимуляторе пожизненно, хотя нормальный ритм иногда восстанавливается после выздоровления от основной болезни, вызывающей блокаду, например инфаркта.

При АВ блокаде III степени импульс от предсердий не проводится через АВ узел вообще. Работа желудочков, в таком случае, обеспечивается нижележащими, резервными водителями ритма, чаще всего системой ножек пучка Гиса, реже, самим АВ узлом.

Получается, что при АВ блокаде III степени предсердия работают в своем ритме, а желудочки — в своем, что называется диссоциацией. На ЭКГ при этом присутствуют зубцы Р, следующие в своем, постоянном, ритме и отдельно желудочковые комплексы (деформированные с частотой 40-30 в мин) абсолютно не связанные с зубцами Р. Иногда Р наслаиваются на QRS или зубцы Т.

Обратите внимание, что частота желудочковых сокращений редко превышает 40-45 в минуту, так как нижележащие резервные водители ритма не способны генерировать импульсы большей частоты. Кроме того, желудочковый комплекс практически всегда деформируется, как при идиовентрикулярном ритме (мы рассматривали его ранее). Редкие исключения составляют случаи, когда АВ блокада возникла на уровне АВ узла способного генерировать несколько большую частоту. В таких случаях, комплексы QRS имеют обычную форму, так как ход деполяризации не изменяется (идет сверху-вниз), но это большая редкость.

Итак, основные признаки АВ блокады III степени.

Наличие на ЭКГ зубцов Р следующих в своей частоте не имеющих постоянной связи с желудочковыми комплексами, ввиду чего интервалы PQ(R) все время меняются, а волны Р периодически наслаиваются на комплекс QRS или зубец Т. Частота желудочков (интервал RR) постоянный

.

Давайте просмотрим как это выглядит.

ЭКГ №1

Ход расшифровки и мыслей приблизительно таков: первым делом мы пытаемся определить ритм, для этого ищем зубцы Р, они здесь есть. Однако, комплексы QRS возникают не после каждого Р, кроме того интервал PQ(R) широко варьирует, становится ясным, что ритм не синусовый. Также мы видим зубцы Р, после которых вообще нет желудочковых комплексов, это наталкивает на мысль о блокаде.

Посреди записи мы видим два зубца Р интервал между которыми 0,84 с., на глаз или с помощью линейки мы можем предположить где находятся предыдущий и последующий зубец Р, таким образом мы замечаем, что предыдущий зубец Р накладывается на комплекс QRS (он несколько отличается по форме от второго QRS в своей конечной части). Аналогичную картину мы видим уже во втором комплексе QRS, где имеется деформация зубца Т (наслоение Р на Т), сравните Т в первом и втором комплексах QRS. Картину дополняет деформация комплексов QRS и низкий желудочковый ритм, около 30 в мин.

Конечно на такой короткой записи сложно увидеть всю периодику, поэтому ниже приведена запись того же пациента, только с более медленной скоростью записи 25 мм/с. Тут, уже зная что искать, гораздо четче прослеживается вся «периодика» блокады.

ЭКГ №1 скорость 25 мм/сек!

В заключение хотелось бы упомянуть, что существует ещё такое понятие, как АВ блокада (II) высокой степени. По сути дела, она выглядит как блокада III степени, но периодически зубец P все же оказывается связан с комплексом QRS, например, каждый 3 (3:1) или каждый 4 (4:1). Тогда после такого Р следует нормальный по морфологии комлекс QRS. К сожалению такой записью в полном варианте, в настоящее время я не располагаю, поэтому придется для понимания продемонстрировать запись только одного канала (отведения).

ЭКГ №3

Как видите картинка очень похожа с предыдущими записями, только за четвертым Р (заметьте, что второй Р слился с QRS) следует нормальный, не уширенный желудочковый комплекс, что позволяет утверждать о наличии блокады не III, а II степени с проводимостью 4:1. Чаще видим блокаду II степени с проводимостью 2:1, когда желудочков достигает только каждый второй Р.

Ну что же, теперь вы готовы попробовать выполнить задание, надеюсь вы еще не забыли предыдущий материал. Есть еще одно новшество. Появятся «розовые ЭКГ». До этого я старался использовать «чистые» ЭКГ высокого качества из базы данных амбулаторной клиники. Но блокады — это удел скорой помощи у меня попросту нет такого количества материала. Кроме того вы уже кое-что усвоили и пора приучать глаз к разным ЭКГ.

Так что вперед, прорывать блокаду — ЗАДАНИЕ ПО ТЕМЕ БЛОКАДЫ АВ УЗЛА.

Если вы нашли какую-либо ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите «Ctrl+Enter»