Гиперкалиемия — причины и симптомы заболевания, диагностика и методы медикаментозной терапии

imageРекомендуем прочитать статью о поляризующей смеси. Из нее вы узнаете о действии калия и магния в составе смеси, показаниях и противопоказаниях, признаках передозировки.

А здесь подробнее о зубце Т на ЭКГ.

Симптомы у взрослых и детей

Длительное время гиперкалиемия себя не проявляет клинически, а затем при достижении уровня 6 — 8 ммоль/л у пациентов возникает:

  • резкая мышечная слабость вплоть до паралича конечностей (чаще восходящий, вялый);
  • нарушения четкости речи;
  • апатия, сонливость;
  • головокружение;
  • одышка, при нарастании концентрации ионов появляется дыхательная недостаточность;
  • ощущение перебоев работы сердца;
  • тошнота;
  • усиленное потоотделение;
  • уменьшение выделения мочи;
  • боль в груди, животе;
  • снижение давления;
  • тахикардия, переходящая в брадикардию или фибрилляцию желудочков;
  • остановка сердца;
  • торможение перистальтики кишечника.

У новорожденных гиперкалиемия бывает связана с функциональной незрелостью канальцев почек, поздней перевязкой пуповины, тяжелым ацидозом или гемолизом крови.

Особенностью течения патологии у маленьких детей является появление первых признаков при превышении концентрации калия 7 ммоль/л. Отмечаются частые срыгивания, рвота, адинамия, вялость, нарушается ритм сердечных сокращений, рефлексы и двигательная функция кишечника.

Смотрите на видео о значении калия в организме человека:

Показания на ЭКГ

Самые тяжелые проявления гиперкалиемии связаны с нарушением проводимости в миокарде. На ЭКГ появляются такие типичные признаки:

  • высокие и острые Т, укорочение SТ;
  • удлинение PQ;
  • расширение желудочкового комплекса и последующее слияние с Т;
  • снижение атриовентрикулярной проводимости;
  • постепенное исчезновение предсердного зубца.

При прогрессировании электролитных нарушений вместо типичной формы Р и QRS регистрируют волны синусоидой формы. Если на этой стадии не оказана помощь, то развивается полная блокада проведения импульсов или фибрилляция желудочков с последующей асистолией (остановкой сердца).

Следует отметить, что нарушения ритма не имеют прямой зависимости от содержания калия в крови, а их тяжесть зависит от исходной электрической стабильности миокарда. У больных стенокардией, кардиосклерозом или миокардитом избыток калия оказывает более выраженное кардиотоксическое действие.

image
ЭКГ при повышении калия в крови

Другие методы диагностики

В первую очередь при исследовании крови нужно исключить ложное повышение калия. Оно связано с выходом его из клеток при взятии пробы. Такая ситуация может возникать при длительном или интенсивном передавливании руки жгутом, гемолизе или высокой концентрации лейкоцитов, тромбоцитов. При сворачивании крови калий также переходит во внеклеточное пространство, что приводит к увеличению его уровня.

Для того чтобы правильно поставить диагноз, нужно:

  • измерять концентрацию в плазме, а не сыворотке;
  • исследовать другие электролиты;
  • учитывать диурез, скорость почечной фильтрации;
  • исключить влияние медикаментов и пищи;
  • провести анализ на газовый и кислотно-основной состав крови;
  • определить активность ренина и альдостерона в крови.

Лечение гиперкалиемии

Небольшое повышение (до 5,5 ммоль/л) при сохраненной функции почек не нуждается в специальном лечении. Если появляются признаки аритмии, или у пациента есть почечная недостаточность, то терапия начинается с первых минут установления диагноза. Целью лечебных мероприятий является перевод калия внутрь клеток и ускоренное выведение его из организма, восстановление нормальной ЭКГ.

Коррекция у детей

Если калий находится в пределах до 7 ммоль/л, то обычно достаточно введения катионообменной смолы (полистиролсульфоната натрия с сорбитом).

При более высоких значениях и изменениях электрокардиограммы вводят кальция глюконат и натрия гидрокарбонат. Если этого оказалось недостаточно, то подключают капельницу с глюкозой и инсулином короткого действия. Все это время необходим мониторинг электролитного состава крови и ЭКГ. При тяжелом состоянии проводится гемодиализ.

Препараты для взрослых

Основные медикаменты могут быть использованы такие же, как и для детей, но в соответствующих дозировках. К терапии при необходимости добавляют бета-адреномиметики, которые снижают уровень калия (Вентолин, Сальбутамол) и мочегонные (Лазикс, Гипотиазид), ускоряющие его выведение с мочой.

При дефиците альдостерона требуется обеспечить его инъекционное введение (Дезоксикортикостерона ацетат).

Диета при острой гиперкалиемии

Из рациона полностью исключают продукты, богатые калием. Для этого требуется соблюдать такие рекомендации:

  • овощи – запрещены все свежие, можно только в отварном виде, не рекомендуется зелень, авокадо, чечевица, фасоль, зеленый горошек, картофель;
  • фрукты – много калия в бананах, дынях, арбузе, цитрусовых, сливе, абрикосе, винограде, вишнях, ананасе, любых сухофруктах, поэтому они пациентам не разрешены;
  • нельзя употреблять мясо, рыбу, можно в день не более 100 г отварной куриной печени или креветок;
  • из меню удаляют ржаной и отрубной хлеб, гречку, сою, шоколад, какао, патоку, орехи (особенно арахис).
Продукты, которые не разрешены при гиперкалиемии

Меры профилактики

Предупредить гиперкалиемию возможно при проведении анализов крови на содержание электролитов при приеме калийсберегающих мочегонных, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, а также при их применении не допускать неблагоприятных сочетаний – препараты калия в таблетках, витаминных комплексах, биодобавках или заменителях поваренной соли.

Если планируется длительная терапия медикаментами, влияющими на концентрацию калия, то обязательным условием является контроль за фильтрационной способностью почек и коррекция дозы при ее снижении. Важно также следить за основными функциями миокарда при помощи ЭКГ.

Рекомендуем прочитать статью об Эналаприле при гипертонии. Из нее вы узнаете о действии препарата, показаниях к применению, дозировке, противопоказаниях и возможных побочных эффектах.

А здесь подробнее о синоаурикулярной блокаде.

Гиперкалиемия возникает при задержке калия в организме из-за нарушения работы почек или массивном разрушении клеток. Характеризуется мышечной слабостью, нарушением ритма сердца. В тяжелых случаях возможен восходящий паралич и остановка сердца.

Для диагностики проводят анализ крови и выявляют типичные изменения на ЭКГ. Незначительное отклонение можно отрегулировать диетой, а при появлении клинических или ЭКГ-признаков необходима срочная терапия. При неэффективности медикаментов назначается гемодиализ.

Расшифровка результатов ЭКГ у ребенка: нормы показателей и причины нарушений

Электрокардиография (ЭКГ) – это быстрый и качественный способ получить информацию о работе сердца. Нередко подобное обследование назначают детям для выявления того или иного сердечного заболевания. Оно имеет некоторые отличия от ЭКГ взрослого человека. Родители малышей должны знать, что представляет собой эта процедура, как правильно подготовить к ней ребенка и каким образом расшифровываются результаты кардиограммы.

В каких случаях ребенку назначается ЭКГ?

Педиатр назначает ЭКГ малышам в определенных случаях. К ним относятся:

  • шумы в сердце;
  • головокружения;
  • приступы головной боли и обмороки;
  • быстрая утомляемость;
  • болезненные ощущения в области груди;
  • отеки конечностей;
  • частые инфекционные заболевания;
  • подготовка к операции;
  • наследственная предрасположенность к сердечно-сосудистым патологиям;
  • высокое давление;
  • нарушения эндокринной системы;
  • замедленное физическое развитие.

Также ЭКГ детям делают перед выпиской из роддома для исключения порока сердца и при плановой диспансеризации перед поступлением в детский сад или школу. Исследование сердца показано и перед началом занятий спортом.

Особенности детского организма, которые стоит учитывать при ЭКГ

Работа сердца у маленьких детей имеет свои особенности. По сравнению с сердцебиением взрослых людей, у малышей оно гораздо чаще. Для наглядности ниже приведена таблица нормальных показателей ритма сердца в зависимости от возраста человека:

Возраст

Норма для сердечного ритма, ударов в минуту

Среднее значение пульса, ударов в минуту

0-1 месяца

110-170

140

1-12 месяцев

102-162

132

1-2 года

94-154

124

2-4 года

90-140

115

4-6 лет

86-126

106

6-8 лет

78-118

98

8-10 лет

68-108

88

10-12 лет

60-100

80

12-15 лет

55-95

75

15-50 лет

60-80

70

50-60 лет

64-84

74

60-80 лет

69-89

79

ЭКГ на первом году жизни не позволяет врачам пропустить врожденный порок или иное заболевание сердца

При ЭКГ показатели новорожденного, грудного младенца и подростка зачастую отличаются от нормальных значений. Врач при постановке диагноза учитывает отклонения, допустимые для каждой возрастной группы. Также проведении процедуры принимаются во внимание некоторые особенности детского организма:

  • у грудничков нередко преобладает правый желудочек, что не является патологией, с возрастом это несоответствие проходит;
  • чем младше ребенок, тем короче интервалы кардиограммы;
  • размеры предсердия у малышей больше, чем у взрослых;
  • зубец Т на графике электросигналов от сердечной мышцы имеет отрицательное значение;
  • источники ритмов мигрируют в пределах предсердий;
  • альтернации зубцов на желудочковом комплексе;
  • вероятность неполной блокады на правой ножке пучка Гиса;
  • дыхательная и синусовая аритмия;
  • возможное возникновение глубокого зубца Q в 3 стандартном отведении.

Нормы и расшифровка показателей ЭКГ для детей разного возраста

Диагноз ставится с учетом таких показателей, как зубцы, сегменты и интервалы. Берется во внимание их наличие либо отсутствие, высота, расположение, длительность, последовательность и направление.

Нарушения работы сердца выявляются путем анализа следующих данных:

  1. Синусовый ритм. Это ритмичность сокращений сердечной мышцы под воздействием синусового узла. Этот показатель позволяет оценить характер сокращений желудочков и предсердий.
  2. Частота сердечных сокращений у детей разного возраста.
  3. Источник возбуждения. Он определяется при исследовании зубца Р.
  4. Сердечная проводимость.
  5. Электрическая ось. В 1 и 3 отведениях анализируются зубцы Q, R и S, что позволяет оценить работу пучка Гиса.

Расшифровкой результатов электрокардиограммы должен заниматься только опытный специалист

Расшифровка результатов ЭКГ проводится грамотным кардиологом, знающим специфику функционирования сердца каждой из возрастных групп. На кардиограмме процессы, происходящие в сердечной мышце, обозначаются заглавными буквами латинского алфавита – P, Q, R, S, T. Каждое обозначение на схеме указывает на определенные процессы:

  • желудочковое расслабление – Т;
  • сокращения и расслабления предсердий – Р;
  • возбуждение перегородки между желудочками – Q, S;
  • желудочковое возбуждение – R;
  • продолжительность прохождения электрического импульса от предсердий к желудочкам – PQ;
  • расслабление сердечной мышцы в интервале между сокращениями – TP;
  • пик возбуждения желудочка – ST;
  • длительность его сокращения – QRST.

Психоэмоциональное состояние ребенка может отрицательно повлиять на точность показаний ЭКГ

На результаты ЭКГ могут повлиять такие факторы, как время суток, психоэмоциональное состояние маленького пациента, прием пищи, неправильное наложение либо смещение электродов, помехи от работающих посторонних приборов. Для ребенка нормальными являются следующие показатели:

  • для QRS – 0,06–0,1 с;
  • для P – ≤ 0,1 с;
  • для PQ – 0,2 с;
  • для QT – ≤ 0,4 с.

Результаты ЭКГ нередко говорят о плохой кардиограмме с отклонениями от норм. При этом, если есть необходимость, ребенку назначается дополнительное обследование, а затем выбирается оптимальный метод лечения.

Электрокардиография у детей нередко выявляет нарушения сердечного ритма. Причины нарушений подразделяют на кардиальные и экстракардиальные. К первому виду провоцирующих аритмию факторов относят:

  • врожденные пороки;
  • аутоиммунные и другие патологии сердечного отдела;
  • опухоли и травмы сердца;
  • тяжелые инфекционные заболевания;
  • аномалия развития органа;
  • проведение зондирования и контрастного рентгенологического исследования кровеносных сосудов.

ЭКГ позволяет вовремя выявить нарушения нарушения сердечного ритма

Экстракардиальные причины возникновения аритмии – это патологии нервной и эндокринной систем, болезни крови, рождение раньше срока. Интенсивные физические нагрузки также делают ритм сердца нерегулярным. Наряду с этим высокая температура воздуха, эмоциональное перенапряжение и одновременное течение сердечных болезней и сбоя нейрогуморальной регуляции сердца способны спровоцировать аритмию.

Электрокардиография нередко фиксирует и тахикардию (рекомендуем прочитать: как проявляется синусовая тахикардия у детей на ЭКГ?). Кардиальные причины возникновения заболевания схожи с факторами, провоцирующими развитие аритмии. К экстракардиальным источникам болезни относятся:

  • ацидоз;
  • пониженный уровень сахара в крови и нарушение ее электролитного состава (рекомендуем прочитать: какая норма сахара в крови у ребенка в 12 лет?);
  • заболевания эндокринной системы;
  • тонзиллиты и состояния, возникающие после перенесенной ангины;
  • нейротоксикоз;
  • интоксикационный синдром с повышенной температурой;
  • побочные действия ряда медикаментозных препаратов.

В соответствии с результатами ЭКГ детский кардиолог назначает необходимое лечение

ЭКГ способно выявить брадикардию. Среди наиболее частых причин заболевания выделяют:

  • нарушения работы нервной и эндокринной систем;
  • высокое внутричерепное давление;
  • диагностирование гипоксии при рождении и тенденция к брадикардии во время беременности;
  • инфекционные болезни;
  • сильное переохлаждение;
  • большие дозировки сильнодействующих лекарственных препаратов либо их продолжительный прием;
  • быстрый рост внутренних органов;
  • нарушения кровообращения в мозге;
  • сбой в работе щитовидной железы.

Зачастую у ребенка частоты сердечных сокращений отклоняются от нормы после сильного испуга, долгой задержки дыхания и под влиянием пережитых за день ярких эмоций и событий. Эти явления носят временный характер и не свидетельствуют о патологии.

Заболевания сердца у детей, которые можно выявить при снятии ЭКГ

Исходя из показателей кардиограммы, врач может определить то или иное заболевание у ребенка.

Сбои сердечного ритма

В медицинской практике это состояние называют экстрасистолией. При этом пациент периодически чувствует учащение сердцебиения с его последующим замиранием. Внеочередное сокращение обусловлено нарушением проводимости сердечных импульсов.

При редких случаях приступов аритмии опасности для здоровья нет. Внимание следует обратить на регулярно повторяющиеся сбои сердечного ритма, сопровождающиеся отдышкой, болями и другими негативными симптомами.

Аритмия

При данной патологии возникают изменения периодичности синусового ритма, при этом поступление сердечных импульсов происходит с разной частотой. Аритмия иногда протекает бессимптомно, не требует особого лечения. Только в 30% случаев это состояние способно вызвать серьезные последствия для здоровья. На ЭКГ аритмия проявляется следующими отклонениями:

  • расстояние между интервалами RR более 0.16 сек;
  • отмечаются смежные интервалы RR;
  • между кардиоинтервалами от 0.3 до 0.6 сек;
  • разница между последовательными интервалами RR более 62%;
  • разница между максимальным и минимальным интервалом RR 780 мс за время записи 5 минут.

Брадикардия

Заболевание относится к видам аритмии, при этом у пациента отмечается снижение частоты сердечных сокращений до показателей 60 уд/мин и ниже. Иногда брадикардия объясняется записью ЭКГ во время сна. У пациентов с частотой сердечных сокращений менее 40 уд/мин отмечаются головокружения, вялость, обмороки, затруднение дыхания и другие неприятные симптомы.

Тахикардия

В отличие от брадикардии, это заболевание сопровождается ускорением частоты сердечного ритма. Временную тахикардию способны вызвать сильные физические нагрузки, психоэмоциональные перегрузки, инфекционные и вирусные заболевания, сопровождающиеся повышением температуры тела. В зависимости от возраста ребенка на тахикардию указывают следующие показатели:

  • новорожденные – выше 170 уд/мин;
  • дети до года – выше 160 уд/мин;
  • дети до 2 лет – выше 155 уд/мин;
  • 4-6 лет – выше 125 уд/мин;
  • 6-8 лет – выше 118 уд/мин;
  • 8-10 лет – выше 110 уд/мин;
  • 10-12 лет – 100 уд/мин;
  • 12-15 лет – выше 95 уд/мин.

При получении ЭКГ, указывающей на наличие тахикардии, часто проводят повторное исследование для подтверждения диагноза.

Нарушение проводимости сердца

В норме основным отделом сердца, по которому проходят электрические импульсы, возбуждающие предсердия и желудочки, является синусовый узел. При нарушении этого процесса пациент чувствует слабость, у ребенка отмечается снижение двигательной активности, головокружения, вялость, иногда потеря сознания.

В любом случае, после снятия ЭКГ ребенку, полученный результат необходимо показать лечащему доктору, который поставит или уточнит диагноз, назначит план лечения, установит дату контрольных мероприятий.

Описание
Гиперкалиемия (высокое содержание калия) – концентрация калия в крови более 5,0 ммоль/л.

Высокая концентрация калия в крови более опасна, чем низкая. При концентрации более 5,5 ммоль/л изменяются электрические процессы в сердце. Если концентрация калия еще более повышается, нарушается ритм сердечных сокращений и может произойти остановка сердца.

Симптомы
Легкая гиперкалиемия вызывает не много симптомов. Впервые ее часто диагностируют по результатам обычных анализов крови или изменениям на электрокардиограмме. Иногда возникают симптомы, например преждевременные сердечные сокращения (экстрасистолия); нарушение ритма сердечных сокращений пациент может ощущать как сердцебиение.
Причины
Обычно гиперкалиемия развивается, если почки не выводят калий в достаточном количестве. Наиболее распространенная причина легкой гиперкалиемии – прием лекарств, которые блокируют выведение калия. К таким лекарствам относятся, например триамтерен, спиронолактон и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Гиперкалиемия может быть вызвана болезнью Аддисона, при которой надпочечники не вырабатывают достаточного количества гормонов, заставляющих почки выводить калий.

Почечная недостаточность может приводить к тяжелой гиперкалиемии, поэтому пациентам с нарушением функции почек рекомендуют воздерживаться от употребления продуктов с высоким содержанием калия.

Гиперкалиемия развивается, когда большое количество калия внезапно высвобождается из клеток. Это происходит, например при разрушении большого количества мышечной ткани (как при травме с размозжением тканей), тяжелом ожоге или передозировке кокаина. В этих случаях калий быстро поступает в кровоток, превышая способность почек вы­водить его. Развивается угрожающая жизни гиперкалиемия.

Диагностика

Анализ крови на электролиты позволяет показать содержание калия. Нормальным считается показатель 3,5-5,3 ммоль/л. Все, что больше – гиперкалиемия.

Лечение
При концентрации калия в крови более 5 ммоль/л при плохой функции почек или более 6 ммоль/л при нормальной их функции необходимо немедленное лечение. Избыток калия удаляют из организма через желудочно-кишечный тракт или почки, а также с помощью диализа.

Калий выводят, стимулируя дефекацию или назначая препараты, которые содержат смолу, поглощающую калий. Она не всасывается в желудочно-кишечном тракте, и калий выводится из организма с калом. Если почки функционируют нормально, назначают мочегонное средство, чтобы увеличить выведение калия.

В неотложных ситуациях больному внутривенно вводят раствор, содержащий кальций, глюкозу и инсулин. Кальций защищает сердце от воздействия высокого уровня калия, но эта защита действует всего несколько минут. Глюкоза и инсулин перемещают калий из крови в клетки, что ведет к снижению его концентрации в крови. Если эти меры неэффективны, а также если у пациента почечная недостаточность, может быть необходим диализ.

Перейти к: навигация, поиск

Гиперкалиемия (греч. hyper- + калий + греч. haima кровь) — повышение концентрации калия в сыворотке крови (св. 6 мэкв/л) — признак тяжелого нарушения клеточного метаболизма с изменениями трансмембранного градиента электролитов и расстройством кислотно-щелочного равновесия. Наблюдается либо при нарушении выделения калия почками — при анурии любой природы, при выраженной недостаточности надпочечников, после адреналэктомии, либо вследствие распада клеток — при травматическом токсикозе, обширных ожогах кожи и других тканей, массивном гемолизе (в т. ч. после гемотрансфузий), а также при повышении белкового катаболизма при диабетической коме, гипоксии. Переходу калия из клеток в межклеточную жидкость и в сыворотку крови способствуют потери натрия и клеточная гипогидратация, протекающие с ацидозом. Нередко Г. сочетается с гипокальциемией, гипермагниемией (при анурии) и гиперазотемией (см. Азотемия).

Клинически значительная Гиперкалиемия (при концентрации калия в сыворотке св. 7 мэкв/л), особенно при быстром ее развитии, проявляется как характерный синдром, но выраженность отдельных признаков зависит от патогенеза Гиперкалиемии и от характера основного заболевания. Наблюдаются сонливость, спутанное сознание, боли в мышцах конечностей, живота, характерны боли в языке; вялые мышечные параличи, включая парез гладких мышц кишечника; снижение артериального давления, брадикардия, приглушенность сердечных тонов, расстройства проводимости и ритма сердца. Смерть наступает от остановки сердца в фазе диастолы. Типичные для Г. изменения ЭКГ: уменьшение вольтажа и уширение зубца P при возможном сочетании с сино-аурикулярной блокадой и признаками атрио-вентрикулярной блокады разной степени, а также замедление внутрижелудочковой проводимости (уширение QRS) и ускорение конечной фазы реполяризации со значительным увеличением зубца Т, особенно в правых грудных отведениях. Аритмии сердца, связанные с нарушением возбудимости, как и фибрилляция желудочков, могут выявляться на ЭКГ, но не являются Патогномоничными для гиперкалиемии. Параллелизм между степенью изменений ЭКГ и концентрацией калия в сыворотке крови не отмечается; большое значение имеет скорость развития Г.

Лечение состоит в диете с ограничением солей калия и внутривенном введении бикарбоната натрия для коррекции ацидоза. Показано внутривенное введение 20 или 40% р-ра глюкозы одновременно с инсулином, препаратов кальция (как физиологического антагониста калия). Наиболее эффективен гемодиализ (см.).

Гиперкалиемия у детей чаще всего встречается при почечной недостаточности, реже при недостаточности коры надпочечников, адрено-генитальном синдроме, остром инфекционном токсикозе. Вероятность Г. следует иметь в виду при переливании консервированной крови, срок хранения к-рой превышает 10 сут. Клинически Г. у детей проявляется теми же симптомами, что и у взрослых.

См. также Алкалоз, Ацидоз, Водно-солевой обмен, Калий (патология обмена), Кислотно-щелочное равновесие.

Е. И. Соколов; Ю. Е. Вельтищев (пед.).

Категория: Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Рекомендуемые статьи

План расшифровки ЭКГ

Электрокардиограмма отражает только электрические процессы в миокарде: деполяризацию (возбуждение) и реполяризацию (восстановление) клеток миокарда.

Соотношение интервалов ЭКГ с фазами сердечного цикла (систола и диастола желудочков).

В норме деполяризация приводит к сокращению мышечной клетки, а реполяризация – к расслаблению.

Для упрощения дальше я буду вместо “деполяризации-реполяризации” иногда использовать “сокращение-расслабление”, хотя это не совсем точно: существует понятие “электромеханическая диссоциация“, при которой деполяризация и реполяризация миокарда не приводят к его видимому сокращению и расслаблению.

Элементы нормальной ЭКГ

Прежде, чем перейти к расшифровке ЭКГ, нужно разобраться, из каких элементов она состоит.

image Зубцы и интервалы на ЭКГ. Любопытно, что за рубежом интервал P-Q обычно называют P-R.

Любая ЭКГ состоит из зубцов, сегментов и интервалов.

ЗУБЦЫ – это выпуклости и вогнутости на электрокардиограмме. На ЭКГ выделяют следующие зубцы:

  • P (сокращение предсердий),
  • Q, R, S (все 3 зубца характеризуют сокращение желудочков),
  • T (расслабление желудочков),
  • U (непостоянный зубец, регистрируется редко).

image Зубцы, сегменты и интервалы на ЭКГ. Обратите внимание на большие и мелкие клеточки (о них ниже).

Зубцы комплекса QRS

Поскольку миокард желудочков массивнее миокарда предсердий и имеет не только стенки, но и массивную межжелудочковую перегородку, то распространение возбуждения в нем характеризуется появлением сложного комплекса QRS на ЭКГ.

Как правильно выделить в нем зубцы?

Прежде всего оценивают амплитуду (размеры) отдельных зубцов комплекса QRS. Если амплитуда превышает 5 мм, зубец обозначают заглавной (большой) буквой Q, R или S; если же амплитуда меньше 5 мм, то строчной (маленькой): q, r или s.

Зубцом R (r) называют любой положительный (направленный вверх) зубец, который входит в комплекс QRS. Если зубцов несколько, последующие зубцы обозначают штрихами: R, R’, R” и т. д.

Отрицательный (направленный вниз) зубец комплекса QRS, находящийся перед зубцом R, обозначается как Q (q), а после — как S (s). Если же в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый комплекс обозначают как QS.

image Варианты комплекса QRS.

В норме:

зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки (возбуждается межжелудочковая перегородка)

зубец R — деполяризацию основной массы миокарда желудочков (возбуждается верхушка сердца и прилегающие к ней области)

зубец S — деполяризацию базальных (т.е. возле предсердий) отделов межжелудочковой перегородки (возбуждается основание сердца)

Зубец RV1, V2 отражает возбуждение межжелудочковой перегородки,

а RV4, V5, V6 — возбуждение мышцы левого и правого желудочков.

Омертвение участков миокарда (например, при инфаркте миокарда) вызывает расширение и углубление зубца Q, поэтому на этот зубец всегда обращают пристальное внимание.

Анализ ЭКГ

Общая схема расшифровки ЭКГ

  1. Проверка правильности регистрации ЭКГ.
  2. Анализ сердечного ритма и проводимости:
    • оценка регулярности сердечных сокращений,
    • подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС),
    • определение источника возбуждения,
    • оценка проводимости.
  3. Определение электрической оси сердца.
  4. Анализ предсердного зубца P и интервала P – Q.
  5. Анализ желудочкового комплекса QRST:
    • анализ комплекса QRS,
    • анализ сегмента RS – T,
    • анализ зубца T,
    • анализ интервала Q – T.
  6. Электрокардиографическое заключение.

image Нормальная электрокардиограмма.

1) Проверка правильности регистрации ЭКГ

В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал — так называемый контрольный милливольт. Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм. Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной.

В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях — 8 мм. Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях.

2) Анализ сердечного ритма и проводимости:

  1. оценка регулярности сердечных сокращений

    Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным.

  2. подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС)

    На ЭКГ-пленке напечатаны большие квадраты, каждый из которых включает в себя 25 маленьких квадратиков (5 по вертикали x 5 по горизонтали).

    Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме считают число больших квадратов между двумя соседними зубцами R – R.

    На скорости 25 мм/с каждая маленькая клеточка равна 0.04 c,

    а на скорости 50 мм/с — 0.02 с.

    Это используется для определения длительности зубцов и интервалов.

    При неправильном ритме обычно считают максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого маленького и самого большого интервала R-R соответственно.

  3. определение источника возбуждения

    Другими словами, ищут, где находится водитель ритма, который вызывает сокращения предсердий и желудочков.

    Иногда это один из самых сложных этапов, потому что различные нарушения возбудимости и проводимости могут очень запутанно сочетаться, что способно привести к неправильному диагнозу и неправильному лечению.

    Чтобы правильно определять источник возбуждения на ЭКГ, нужно хорошо знать проводящую систему сердца.

    Признаки на ЭКГ:

    • во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS,
    • зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму.

    image Зубец P при синусовом ритме.

    ПРЕДСЕРДНЫЙ ритм. Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому:

    • во II и III отведениях зубцы P отрицательные,
    • зубцы P есть перед каждым комплексом QRS.

    image Зубец P при предсердном ритме.

    Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма находится в атрио-вентрикулярном (предсердно-желудочковом узле) узле, то желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия – ретроградно (т.е. снизу вверх).

    При этом на ЭКГ:

    • зубцы P могут отсутствовать, потому что наслаиваются на нормальные комплексы QRS,
    • зубцы P могут быть отрицательными, располагаясь после комплекса QRS.

    image Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS.

    image Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS.

    ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна примерно 40-60 ударов в минуту.

    Желудочковый, или ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ, ритм

    В этом случае источником ритма является проводящая система желудочков.

    Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленее. Особенности идиовентрикулярного ритма:

    • комплексы QRS расширены и деформированы (выглядят “страшновато”). В норме длительность комплекса QRS равна 0.06-0.10 с, поэтому при таком ритме QRS превышает 0.12 c.
    • нет никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P, потому что АВ-соединение не выпускает импульсы из желудочков, а предсердия могут возбуждаться из синусового узла, как и в норме.
    • ЧСС менее 40 ударов в минуту.

    Идиовентрикулярный ритм. Зубец P не связан с комплексом QRS.

  4. оценка проводимости.

    Для правильного учета проводимости учитывают скорость записи.

    Для оценки проводимости измеряют:

    • длительность зубца P (отражает скорость проведения импульса по предсердиям), в норме до 0.1 c.
    • длительность интервала P – Q (отражает скорость проведения импульса от предсердий до миокарда желудочков); интервал P – Q = (зубец P) + (сегмент P – Q). В норме 0.12-0.2 с.
    • длительность комплекса QRS (отражает распространение возбуждения по желудочкам). В норме 0.06-0.1 с.
    • интервал внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6. Это время между началом комплекса QRS и зубцом R. В норме в V1 до 0.03 с и в V6 до 0.05 с. Используется в основном для распознавания блокад ножек пучка Гиса и для определения источника возбуждения в желудочках в случае желудочковой экстрасистолы (внеочередного сокращения сердца).

    Измерение интервала внутреннего отклонения.

3) Определение электрической оси сердца.

4) Анализ предсердного зубца P.

  • В норме в отведениях I, II, aVF, V2 – V6 зубец P всегда положительный.
  • В отведениях III, aVL, V1 зубец P может быть положительным или двухфазным (часть зубца положительная, часть – отрицательная).
  • В отведении aVR зубец P всегда отрицательный.
  • В норме длительность зубца P не превышает 0.1 c, а его амплитуда – 1.5 – 2.5 мм.

Патологические отклонения зубца P:

  • Заостренные высокие зубцы P нормальной продолжительности в отведениях II, III, aVF характерны для гипертрофии правого предсердия, например, при “легочном сердце”.
  • Расщепленный с 2 вершинами, расширенный зубец P в отведениях I, aVL, V5, V6 характерен для гипертрофии левого предсердия, например, при пороках митрального клапана.

Формирование зубца P (P-pulmonale) при гипертрофии правого предсердия.

Формирование зубца P (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия.

4) Анализ интервала P-Q:

в норме 0.12-0.20 с.

Увеличение данного интервала бывает при нарушенном проведении импульсов через предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярная блокада, AV-блокада).

AV-блокада бывает 3 степеней:

  • I степень – интервал P-Q увеличен, но каждому зубцу P соответствует свой комплекс QRS (выпадения комплексов нет).
  • II степень – комплексы QRS частично выпадают, т.е. не всем зубцам P соответствует свой комплекс QRS.
  • III степень – полная блокада проведения в AV-узле. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, независимо друг от друга. Т.е. возникает идиовентрикулярный ритм.

5) Анализ желудочкового комплекса QRST:

  1. анализ комплекса QRS.

    • Максимальная длительность желудочкового комплекса равна 0.07-0.09 с (до 0.10 с).
    • Длительность увеличивается при любых блокадах ножек пучка Гиса.
    • В норме зубец Q может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей, а также в V4-V6.
    • Амплитуда зубца Q в норме не превышает 1/4 высоты зубца R, а длительность – 0.03 с.
    • В отведении aVR в норме бывает глубокий и широкий зубец Q и даже комплекс QS.
    • Зубец R, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей.
    • От V1 до V4 амплитуда нарастает (при этом зубец rV1 может отсутствовать), а затем снижается в V5 и V6.
    • Зубец S может быть самой разной амплитуды, но обычно не больше 20 мм.
    • Зубец S снижается от V1 до V4, а в V5-V6 даже может отсутствовать.
    • В отведении V3 (или между V2 – V4) обычно регистрируется “переходная зона” (равенство зубцов R и S).
  2. анализ сегмента RS – T

    • Cегмент S-T (RS-T) является отрезком от конца комплекса QRS до начала зубца T. – – Сегмент S-T особенно внимательно анализируют при ИБС, так как он отражает недостаток кислорода (ишемию) в миокарде.
    • В норме сегмент S-T находится в отведениях от конечностей на изолинии (± 0.5 мм).
    • В отведениях V1-V3 возможно смещение сегмента S-T вверх (не более 2 мм), а в V4-V6 – вниз (не более 0.5 мм).
    • Точка перехода комплекса QRS в сегмент S-T называется точкой j (от слова junction – соединение).
    • Степень отклонения точки j от изолинии используется, например, для диагностики ишемии миокарда.
  3. анализ зубца T.

    • Зубец T отражает процесс реполяризации миокарда желудочков.
    • В большинстве отведений, где регистрируется высокий R, зубец T также положительный.
    • В норме зубец T всегда положительный в I, II, aVF, V2-V6, причем TI> TIII, а TV6 > TV1.
    • В aVR зубец T всегда отрицательный.
  4. анализ интервала Q – T.

    • Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков, потому что в это время возбуждаются все отделы желудочков сердца.
    • Иногда после зубца T регистрируется небольшой зубец U, который образуется из-за кратковременной повышеной возбудимости миокарда желудочков после их реполяризации.

6) Электрокардиографическое заключение. Должно включать:

  1. Источник ритма (синусовый или нет).
  2. Регулярность ритма (правильный или нет). Обычно синусовый ритм является правильным, хотя возможна дыхательная аритмия.
  3. ЧСС.
  4. Положение электрической оси сердца.
  5. Наличие 4 синдромов:
    • нарушение ритма
    • нарушение проводимости
    • гипертрофия и/или перегрузка желудочков и предсердий
    • повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы)

Помехи на ЭКГ

В связи с частыми вопросами в комментариях насчет вида ЭКГ расскажу о помехах, которые могут быть на электрокардиограмме:

Три типа помех на ЭКГ (пояснение ниже).

Алгоритм анализа ЭКГ: методика определения и основные нормативы

Другие полезные статьи

Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовила
Витужкова Елена Олеговна
Врач терапевт высшей категории
Написано статей
164
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий