Импульсная электрическая активность — Pulseless electrical activity

Термин «АВ диссоциация» — означает, что в течение определенного периода времени синусовые зубцы Р не связаны с соседними комплексами QRS. То есть, зубцы Р, стоящие перед QRS не проводятся в желудочки.

  • АВ-диссоциации может быть преходящей, рецидивирующей и неустойчивой, или может быть постоянной/долговременной, как это происходит при полной АВ-блокаде.
  • АВ-диссоциация никогда не является «диагнозом», вместо этого она является осложнением. Задачей для врача является выяснение причина АВ-диссоциации при любом ритме. Например, оптимальным лечением полной АВ-диссоциации с ускоренным АВ-ритмом при интоксикации дигоксином, если пациент гемодинамически стабильный, является просто прекращение приема дигоксина! Нет кардиостимулятора не требуется несмотря на то, что ни один зубец Р не выявляется. 
  • Полная АВ-диссоциации не то же самое, что полная АВ-блокада! Это одно из наиболее частых заблуждений в интерпретации аритмий. Полная АВ-блокада является лишь одним из 3-х возможных причин АВ-диссоциации. Пациент с полной АВ-диссоциацией на самом деле может не иметь никакого отношения АВ-блокаде.
  • Всегда нужно стараться определить, к какой из 3-х причин АВ-диссоциация относится.

Возможные причины АВ-диссоциации: 

  1. АВ-блокада (2-й или 3-й степени), 
  2. Навязывание ритма, при которой зубцы Р временно не проводятся, так как ускоренный ритм из АВ-узловой, идиовентрикулярный ритм, желудочковая тахикардия берет на себя функцию пейсмейкера (т.е. «узурпирует» ритм), с возникновением блокады входа в синусовый или АВ-узел,
  3. АВ-диссоциация «по умолчанию» — при которой АВ-узловой или идиовентрикулярный замещающий ритм становится водителем ритма «по умолчанию», так как скорость синусового узла замедлилась по любой причине.
image
АВ-диссоциация за счет полной АВ-блокады.
image
Полная АВ-блокада
АВ-диссоциация за счет узурпации ритма желудочковой тахикардией. Во II, aVF, aVL прослеживаются зубцы Р.
АВ-диссоциация за счет узурпации ритма ускоренным идиовентрикулярным ритмом. Зубцы Р отчетливо видны в aVL.

План расшифровки ЭКГ

Электрокардиограмма отражает только электрические процессы в миокарде: деполяризацию (возбуждение) и реполяризацию (восстановление) клеток миокарда.

Соотношение интервалов ЭКГ с фазами сердечного цикла (систола и диастола желудочков).

В норме деполяризация приводит к сокращению мышечной клетки, а реполяризация — к расслаблению.

Для упрощения дальше я буду вместо “деполяризации-реполяризации” иногда использовать “сокращение-расслабление”, хотя это не совсем точно: существует понятие “электромеханическая диссоциация“, при которой деполяризация и реполяризация миокарда не приводят к его видимому сокращению и расслаблению.

Элементы нормальной ЭКГ

Прежде, чем перейти к расшифровке ЭКГ, нужно разобраться, из каких элементов она состоит.

Зубцы и интервалы на ЭКГ. Любопытно, что за рубежом интервал P-Q обычно называют P-R.

Любая ЭКГ состоит из зубцов, сегментов и интервалов.

ЗУБЦЫ — это выпуклости и вогнутости на электрокардиограмме. На ЭКГ выделяют следующие зубцы:

  • P (сокращение предсердий),
  • Q, R, S (все 3 зубца характеризуют сокращение желудочков),
  • T (расслабление желудочков),
  • U (непостоянный зубец, регистрируется редко).

Зубцы, сегменты и интервалы на ЭКГ. Обратите внимание на большие и мелкие клеточки (о них ниже).

Зубцы комплекса QRS

Поскольку миокард желудочков массивнее миокарда предсердий и имеет не только стенки, но и массивную межжелудочковую перегородку, то распространение возбуждения в нем характеризуется появлением сложного комплекса QRS на ЭКГ.

Как правильно выделить в нем зубцы?

Прежде всего оценивают амплитуду (размеры) отдельных зубцов комплекса QRS. Если амплитуда превышает 5 мм, зубец обозначают заглавной (большой) буквой Q, R или S; если же амплитуда меньше 5 мм, то строчной (маленькой): q, r или s.

Зубцом R (r) называют любой положительный (направленный вверх) зубец, который входит в комплекс QRS. Если зубцов несколько, последующие зубцы обозначают штрихами: R, R’, R” и т. д.

Отрицательный (направленный вниз) зубец комплекса QRS, находящийся перед зубцом R, обозначается как Q (q), а после — как S (s). Если же в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый комплекс обозначают как QS.

Варианты комплекса QRS.

В норме:

зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки (возбуждается межжелудочковая перегородка)

зубец R — деполяризацию основной массы миокарда желудочков (возбуждается верхушка сердца и прилегающие к ней области)

зубец S — деполяризацию базальных (т.е. возле предсердий) отделов межжелудочковой перегородки (возбуждается основание сердца)

Зубец RV1, V2 отражает возбуждение межжелудочковой перегородки,

а RV4, V5, V6 — возбуждение мышцы левого и правого желудочков.

Омертвение участков миокарда (например, при инфаркте миокарда) вызывает расширение и углубление зубца Q, поэтому на этот зубец всегда обращают пристальное внимание.

Анализ ЭКГ

Общая схема расшифровки ЭКГ

  1. Проверка правильности регистрации ЭКГ.
  2. Анализ сердечного ритма и проводимости:
    • оценка регулярности сердечных сокращений,
    • подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС),
    • определение источника возбуждения,
    • оценка проводимости.
  3. Определение электрической оси сердца.
  4. Анализ предсердного зубца P и интервала P — Q.
  5. Анализ желудочкового комплекса QRST:
    • анализ комплекса QRS,
    • анализ сегмента RS — T,
    • анализ зубца T,
    • анализ интервала Q — T.
  6. Электрокардиографическое заключение.

Нормальная электрокардиограмма.

1) Проверка правильности регистрации ЭКГ

В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал — так называемый контрольный милливольт. Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм. Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной.

В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях — 8 мм. Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях.

2) Анализ сердечного ритма и проводимости:

  1. оценка регулярности сердечных сокращений

    Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным.

  2. подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС)

    На ЭКГ-пленке напечатаны большие квадраты, каждый из которых включает в себя 25 маленьких квадратиков (5 по вертикали x 5 по горизонтали).

    Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме считают число больших квадратов между двумя соседними зубцами R — R.

    На скорости 25 мм/с каждая маленькая клеточка равна 0.04 c,

    а на скорости 50 мм/с — 0.02 с.

    Это используется для определения длительности зубцов и интервалов.

    При неправильном ритме обычно считают максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого маленького и самого большого интервала R-R соответственно.

  3. определение источника возбуждения

    Другими словами, ищут, где находится водитель ритма, который вызывает сокращения предсердий и желудочков.

    Иногда это один из самых сложных этапов, потому что различные нарушения возбудимости и проводимости могут очень запутанно сочетаться, что способно привести к неправильному диагнозу и неправильному лечению.

    Чтобы правильно определять источник возбуждения на ЭКГ, нужно хорошо знать проводящую систему сердца.

    Признаки на ЭКГ:

    • во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS,
    • зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму.

    Зубец P при синусовом ритме.

    ПРЕДСЕРДНЫЙ ритм. Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому:

    • во II и III отведениях зубцы P отрицательные,
    • зубцы P есть перед каждым комплексом QRS.

    Зубец P при предсердном ритме.

    Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма находится в атрио-вентрикулярном (предсердно-желудочковом узле) узле, то желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия — ретроградно (т.е. снизу вверх).

    При этом на ЭКГ:

    • зубцы P могут отсутствовать, потому что наслаиваются на нормальные комплексы QRS,
    • зубцы P могут быть отрицательными, располагаясь после комплекса QRS.

    Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS.

    Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS.

    ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна примерно 40-60 ударов в минуту.

    Желудочковый, или ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ, ритм

    В этом случае источником ритма является проводящая система желудочков.

    Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленее. Особенности идиовентрикулярного ритма:

    • комплексы QRS расширены и деформированы (выглядят “страшновато”). В норме длительность комплекса QRS равна 0.06-0.10 с, поэтому при таком ритме QRS превышает 0.12 c.
    • нет никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P, потому что АВ-соединение не выпускает импульсы из желудочков, а предсердия могут возбуждаться из синусового узла, как и в норме.
    • ЧСС менее 40 ударов в минуту.

    Идиовентрикулярный ритм. Зубец P не связан с комплексом QRS.

  4. оценка проводимости.

    Для правильного учета проводимости учитывают скорость записи.

    Для оценки проводимости измеряют:

    • длительность зубца P (отражает скорость проведения импульса по предсердиям), в норме до 0.1 c.
    • длительность интервала P — Q (отражает скорость проведения импульса от предсердий до миокарда желудочков); интервал P — Q = (зубец P) + (сегмент P — Q). В норме 0.12-0.2 с.
    • длительность комплекса QRS (отражает распространение возбуждения по желудочкам). В норме 0.06-0.1 с.
    • интервал внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6. Это время между началом комплекса QRS и зубцом R. В норме в V1 до 0.03 с и в V6 до 0.05 с. Используется в основном для распознавания блокад ножек пучка Гиса и для определения источника возбуждения в желудочках в случае желудочковой экстрасистолы (внеочередного сокращения сердца).

    Измерение интервала внутреннего отклонения.

3) Определение электрической оси сердца.

4) Анализ предсердного зубца P.

  • В норме в отведениях I, II, aVF, V2 — V6 зубец P всегда положительный.
  • В отведениях III, aVL, V1 зубец P может быть положительным или двухфазным (часть зубца положительная, часть — отрицательная).
  • В отведении aVR зубец P всегда отрицательный.
  • В норме длительность зубца P не превышает 0.1 c, а его амплитуда — 1.5 — 2.5 мм.

Патологические отклонения зубца P:

  • Заостренные высокие зубцы P нормальной продолжительности в отведениях II, III, aVF характерны для гипертрофии правого предсердия, например, при “легочном сердце”.
  • Расщепленный с 2 вершинами, расширенный зубец P в отведениях I, aVL, V5, V6 характерен для гипертрофии левого предсердия, например, при пороках митрального клапана.

Формирование зубца P (P-pulmonale) при гипертрофии правого предсердия.

Формирование зубца P (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия.

4) Анализ интервала P-Q:

в норме 0.12-0.20 с.

Увеличение данного интервала бывает при нарушенном проведении импульсов через предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярная блокада, AV-блокада).

AV-блокада бывает 3 степеней:

  • I степень — интервал P-Q увеличен, но каждому зубцу P соответствует свой комплекс QRS (выпадения комплексов нет).
  • II степень — комплексы QRS частично выпадают, т.е. не всем зубцам P соответствует свой комплекс QRS.
  • III степень — полная блокада проведения в AV-узле. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, независимо друг от друга. Т.е. возникает идиовентрикулярный ритм.

5) Анализ желудочкового комплекса QRST:

  1. анализ комплекса QRS.

    • Максимальная длительность желудочкового комплекса равна 0.07-0.09 с (до 0.10 с).
    • Длительность увеличивается при любых блокадах ножек пучка Гиса.
    • В норме зубец Q может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей, а также в V4-V6.
    • Амплитуда зубца Q в норме не превышает 1/4 высоты зубца R, а длительность — 0.03 с.
    • В отведении aVR в норме бывает глубокий и широкий зубец Q и даже комплекс QS.
    • Зубец R, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей.
    • От V1 до V4 амплитуда нарастает (при этом зубец rV1 может отсутствовать), а затем снижается в V5 и V6.
    • Зубец S может быть самой разной амплитуды, но обычно не больше 20 мм.
    • Зубец S снижается от V1 до V4, а в V5-V6 даже может отсутствовать.
    • В отведении V3 (или между V2 — V4) обычно регистрируется “переходная зона” (равенство зубцов R и S).
  2. анализ сегмента RS — T

    • Cегмент S-T (RS-T) является отрезком от конца комплекса QRS до начала зубца T. — — Сегмент S-T особенно внимательно анализируют при ИБС, так как он отражает недостаток кислорода (ишемию) в миокарде.
    • В норме сегмент S-T находится в отведениях от конечностей на изолинии (± 0.5 мм).
    • В отведениях V1-V3 возможно смещение сегмента S-T вверх (не более 2 мм), а в V4-V6 — вниз (не более 0.5 мм).
    • Точка перехода комплекса QRS в сегмент S-T называется точкой j (от слова junction — соединение).
    • Степень отклонения точки j от изолинии используется, например, для диагностики ишемии миокарда.
  3. анализ зубца T.

    • Зубец T отражает процесс реполяризации миокарда желудочков.
    • В большинстве отведений, где регистрируется высокий R, зубец T также положительный.
    • В норме зубец T всегда положительный в I, II, aVF, V2-V6, причем TI> TIII, а TV6 > TV1.
    • В aVR зубец T всегда отрицательный.
  4. анализ интервала Q — T.

    • Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков, потому что в это время возбуждаются все отделы желудочков сердца.
    • Иногда после зубца T регистрируется небольшой зубец U, который образуется из-за кратковременной повышеной возбудимости миокарда желудочков после их реполяризации.

6) Электрокардиографическое заключение. Должно включать:

  1. Источник ритма (синусовый или нет).
  2. Регулярность ритма (правильный или нет). Обычно синусовый ритм является правильным, хотя возможна дыхательная аритмия.
  3. ЧСС.
  4. Положение электрической оси сердца.
  5. Наличие 4 синдромов:
    • нарушение ритма
    • нарушение проводимости
    • гипертрофия и/или перегрузка желудочков и предсердий
    • повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы)

Помехи на ЭКГ

В связи с частыми вопросами в комментариях насчет вида ЭКГ расскажу о помехах, которые могут быть на электрокардиограмме:

Три типа помех на ЭКГ (пояснение ниже).

Алгоритм анализа ЭКГ: методика определения и основные нормативы

Другие полезные статьи

Атриовентрикулярная диссоциация – это состояние, при котором предсердия и желудочки не активируются синхронно, а сокращаются независимо друг от друга, при этом ритм сокращения желудочков либо совпадает с ритмом сокращения предсердий, либо превышает его.

К состояниям, которые могут приводить к развитию АВ-диссоциации, относятся: – хирургические и анестезиологические про- цедуры (включая интубацию); – состояния, при которых увеличивается уровень катехоламинов; – патология синусового узла; – дигоксиновая интоксикация; – инфаркт миокарда и другие структурные заболевания сердца; – гиперкалиемия; – вагусная активность (в том числе нейро- кардиогенные синкопе, рвота); – желудочковая тахикардия; – желудочковая стимуляция. Изоритмическая АВ-диссоциация встречает- ся при выраженной синусовой брадикардии с замещающим АВ-узловым ритмом, когда час- тоты синусового и замещающего ритмов при- мерно одинаковы [3] (рис. 1). АВ-диссоциация с интерференцией возника- ет, когда частота ритма из нижележащих отделов проводящей системы превышает частоту сину- сового ритма. Примеры: желудочковая тахикар- дия (рис. 2), ускоренный АВ-узловой или идио- вентрикулярный ритм (рис. 3). В данном случае имеется функциональное нарушение антеро- градного АВ-проведения. Чаще всего этот вид АВ-диссоциации наблюдается при инфаркте миокарда, гликозидной интоксикации, после операций на сердце [4, 5]. АВ-диссоциация может развиваться после проведения радиочастотной аблации медленных путей АВ-проведения при повреждении некото- рых проводящих путей. Возникновение АВ-дис- социации после физический нагрузки при заме- щающем ритме рассматривается как вариант нормы [6]. Независимо от причины возникнове- ния АВ-диссоциации, она всегда является вто- ричной по отношению к какому-либо состоя- нию или заболеванию сердца. Эпидемиология Точных данных о распространенности и эпи- демиологии АВ-диссоциации не существует. АВ-диссоциация сама по себе может быть доб- рокачественной [7]. Фактически частота встре- чаемости ее не определена, отчасти в связи с пе- риодически приходящими приступами. Любые неблагоприятные последствия связаны с после- дующим развитием брадикардии, АВ-диссин- хронии или прогрессированием основного структурного заболевания сердца. Клиническая картина АВ-диссоциация протекает бессимптомно, возникновение симптомов связано с развитием брадикардии, тахикардии, АВ-диссинхронии, потери «вклада» предсердий в сердечный вы- брос. Симптомы включают в себя: – одышку при нагрузке; – головокружение; – ощущение пульсации; – учащенное сердцебиение; – усталость, чувство дискомфорта. Физикальное обследование Как уже упоминалось выше, возникновение симптомов обусловлено развитием бради- или тахикардии, АВ-диссинхронии, потери «вклада» предсердий в сердечный выброс. Общее состояние. Отмечается вариабельность пульса и артериального давления ввиду измен- чивого соотношения между сократимостью предсердий и желудочков. Пульс. Отмечается вариабельность пульсовой волны, ее замедление или ускорение. Сердечные шумы. Отмечается вариабельность интенсивности первого тона сердца. Цикличное увеличение интенсивности I тона сердца по ме- ре укорочения P–R-интервала с очень громким звуком в конце («шум пушки») происходит, ког- да ритм сокращения желудочков превышает ритм сокращения предсердий, QRS следует сра- зу после зубца Р. Отмечается изменение систо- лического шума с каждым сокращением. Дифференциальная диагностика Следует удостовериться, что АВ-соединение интактно, особенно у пациентов с ускоренным узловым ритмом после кардиохирургических операций. Необходимо также исключить диагноз ди- гоксиновой интоксикации и, в случае ее выяв- ления, провести коррекцию. Ряд пароксизмальных наджелудочковых та- хикардий (НЖТ) может иметь сходные электро- кардиографические проявления. К таким НЖТ относятся [6]: АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ • 2015 • Т. 12 • № 1 13 КЛИНИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЯ – АВ-узловая риентри тахикардия (АВУРТ) с блоком в области верхнего общего пути; – узловая эктопическая тахикардия с узло- вым-предсердным блоком; – ортодромная риентри тахикардия со скры- тым пучком и узловым блоком; – интрагисовская риентри тахикардия с бло- кадой на уровне пучка Гиса. Дифференциальный диагноз Основным заболеванием, с которым необхо- димо дифференцировать АВ-диссоциацию, яв- ляется полная поперечная блокада сердца. Вы- ше уже упоминалось, что, в отличие от АВ-дис- социации, при полной блокаде частота сокращений предсердий выше, чем частота со- кращений желудочков. Сомнения могут возник- нуть при наличии данных о применении дигок- сина, передозировка которого может привести к различным нарушениям проводимости и рит- ма на уровне АВ-соединения и системы Гис–Пуркинье. Диагностика Лабораторные исследования Если имеется информация об использовании больным дигоксина, крайне полезным будет оценить его концентрацию в крови, чтобы ис- ключить гликозидную интоксикацию. Электрокардиография Это наиболее распространенный метод диа- гностики. Следует оценить основной ритм и морфоло- гию Р-зубца. В случае полной АВ-диссоциации Р-зубцы и QRS-комплексы не имеют четкой связи друг с другом. Морфология P-зубца зави- сит от активации предсердий. Отношение между частотой сокращений предсердий и желудочков очень важно для по- нимания АВ-диссоциации, при которой частота сокращений желудочков равна или выше часто- ты сокращений предсердий. Иногда необходимо применение других ме- тодов для оценки активации предсердий и желу- дочков. Трудности вызывает определение прове- дения Р-волны. Для дифференциальной диагно- стики АВ-проводимости и АВ-блокады следует выполнить маневр для изменения частоты со- кращений желудочков и предсердий. Это проба с физической нагрузкой, несколько приседа- ний; изредка применяют массаж каротидного синуса (он может вызвать пяти- и более секунд- ную асистолию). Для ускорения частоты сокра- щений иногда вводят атропин (с целью диффе- ренциального диагноза с ускоренным узловым или идиовентрикулярным ритмом). Диагностический алгоритм при АВ-диссоци- АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ • 2015 • Т. 12 • № 1 ации представлен на рисунке 4. 14 Рис. 4. Диагностический алгоритм при АВ-диссоциации Измерить частоту сокращений желудочков и частоту сокращений предсердий Частота сокращений желудочков больше частоты сокращений предсердий Ритм сокращения предсердий превышает ритм сокращения желудочков Синусовая брадикардия Желудочковая брадикардия Замещающий узловой ритм АВ-блокада Морфология QRS Узкий Широкий КЛИНИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЯ Лечение Лечение зависит от основного заболевания и его тяжести. Особенности лечения АВ-дис- социации включают оценку гемодинамическо- го статуса пациентов и определение основной патологии. Для пациентов с нестабильной гемодинами- кой, например при желудочковой тахикардии, первым этапом лечения является проведение неотложных мероприятий – немедленная кар- диоверсия или внутривенное введение лекарст- венных препаратов в зависимости от тяжести состояния пациента, а также лечение дигокси- новой интоксикации. Крайне важно установить отсутствие по- вреждения зоны предсердно-желудочкового со- единения и адекватность АВ-проведения на фо- не ускоренного узлового ритма после кардиохи- рургических операций. У данной группы больных может наблюдаться полная АВ-блокада с ускоренным ритмом из места дистальнее уров- ня блока. Однако, когда ускоренный очаг ритма не функционирует, развивается блокада. По- скольку полная блокада сердца – жизнеугрожа- ющее состояние, пациенты с вышеописанными проявлениями должны находиться под постоян- ным наблюдением. Кроме того, важно исключить прием медика- ментов, которые могут вызвать АВ-диссоциа- цию. Следует проводить коррекцию электролит- ных нарушений. Хирургическое лечение Редко требуется имплантация постоянного водителя ритма. Консультации Пациентам с наличием необъяснимой и не- корригированной АВ-диссоциации в результате наличия узлового ритма или желудочковой та- хикардии показаны консультации кардиолога и электрофизиолога [8–10]. Обзор лекарственной терапии Цель медикаментозного лечения – преду- преждение летальности и профилактика ослож- нений. Применяют следующие группы препаратов: 1. Антихолинэргические препараты (инги- бируют автономные, постганглионарные, холи- нергические рецепторы). Применяют атропин внутривенно, внутри- мышечно. Механизм действия: повышает ЧСС посредством холинергического эффекта, увели- чивая при этом сердечный выброс. 2. Адренергические агонисты (повышают ра- боту сердца и улучшают коронарный кровоток). Применяют изопротеренол (Изупрел, Изо- про). Механизм действия: активация бета1- и бета2-адренергических рецепторов; блокиров- ка бета-рецепторов в сердце, скелетной муску- латуре бронхов, выводном тракте; позитивный инотропный и хронотропный эффект. 3. Антидоты (используют для лечения диги- талисной интоксикации). Применяют антидигоксин (Дигибинд). Фраг- мент иммуноглобулина с высокой специфично- стью к дигоксину и молекулам дигоксина. Вы- водит дигоксин и молекулы дигоксина из тка- ней. В одной ампуле Дигибинда содержится 40 мг чистого дигоксин-специфического анти- дота, способного связывать 0,6 мг дигоксина или дигитоксина. Заключение Атриовентрикулярная диссоциация – это состояние, при котором предсердия и желудоч- ки не активируются синхронно, а сокращаются независимо друг от друга. Ритм сокращения желудочков при этом либо совпадает с ритмом сокращения предсердий, либо превышает его. АВ-диссоциация чаще всего возникает как симптом при различных состояниях или забо- леваниях сердца, в результате которых либо нарушается образование импульса в доминант- ном водителе ритма и появляется ускорен- ный узловой или желудочковый ритм, либо происходит ускорение дополнительного води- теля ритма. Таким образом, диагностические мероприятия и лечение направлены на опреде- ление и коррекцию основного состояния или заболевания. В рамках дифференциальной диа- гностики прежде всего необходимо исключить наличие полной АВ-блокады, требующей спе- циальных лечебных мероприятий. Важным яв- ляется исключение или коррекция при ее нали- чии на ранних этапах дигоксиновой интоксика- ции, приводящей к развитию АВ-диссоциации. Сама по себе АВ-диссоциация является добро- качественным феноменом, а возникновение осложнений связано с развитием патологичес- ких аритмий и прогрессированием основного заболевания.

Идиовентрикулярный ритм

Характеризуется отсутствием зубца P, желудочковые комплексы редкие и измененные. (Рис. 1.)

Если зубец P отсутствует — это идиовентрикулярный ритм, свидетельствует об отказе синусового узла.

Если есть положительные зубцы P, но идут они реже, чем комплексы QRS —  это идиовентрикулярный ритм с частично сохраненной функцией синусового узла.

Рис. 1. Идиовентрикулярный ритм.

Появление волн f, при полной поперечной блокаде, в сочетании с идиовентрикулярным ритмом или узловым ритмом — это синдром Фридерика.

Синдром Фридерика включает в себя фибрилляцию или трепетание предсердий, полную поперечную блокаду, эктопический ритм — узловой или идиовентрикулярный.

При идиовентрикулярном ритме может встречаться отрицательный зубец P, который располагается после комплекса QRS. Это характерно когда источник эктопического ритма располагается близко к предсердиям и частично сохранена ретроградная проводимость через АВ — соединение на предсердия.

Таким образом, анализ электрокардиограммы при этих эктопических ритмах дает возможность уточнить характер процесса и решить вопросы лечения.

Миграция водителя ритма

Рассмотрим второй вариант пассивного эктопического ритма — миграцию водителя ритма, когда зубец P переменный, т.е. в пределах одного отведения он меняет свою форму и полярность. Ритм остается нормальным.

Если зубец P меняет свою форму и полярность в одном отведении — это называется миграция водителя ритма, указывает на нестойкость работы синусового узла.

Когда такое состояние встречается у молодых людей, это свидетельствует о том, что еще не установились вегетативные структуры и их влияния, при физической нагрузке миграция будет исчезать. Если причина органическая, то после физической нагрузки состояние будет ухудшаться. Чаще всего органическая причина связана со слабостью синусового узла.

Рис. 2. Миграция водителя ритма по предсердиям.

АВ-диссоциации

Третий вариант эктопического ритма — зубец P положительный, может встречаться в двух случаях: при АВ — диссоциации и АВ — диссоциации с интерференцией.

АВ — диссоциация

Для АВ-диссоциации характерно: интервалы P-P одинаковые между собой, интервалы R-R одинаковые между собой, независимость комплекса QRS от зубца P, частота P-P меньше частоты R-R.

АВ-диссоциацию можно перепутать с полной поперечной блокадой. Но при полной поперечной блокаде зубцы P чаще, чем комплекс QRS, а при АВ- диссоциации частота P-P меньше частоты R-R.

АВ — диссоциация может быть в активном и пассивном режимах. При активном режиме нижестоящий источник работает чаще, чем положено, а вышестоящий работает в штатном режиме или слабее. При пассивном варианте вышестоящий источник работает слабо, а нижележащий работает с нормальной частотой.

Рис. 3. АВ-диссоциация с интерференцией.

АВ — дисоциация с интерференцией

Признаки:

  • зубцы P-P равны между собой
  • зубцы R-R равны между собой
  • по мере записи ЭКГ зубцы P и зубцы R будут смещаться относительно друг друга
  • как только уйдет рефрактерность, импульс от синусового узла пройдет к желудочкам и получится кратковременная связь зубца P с комплексом QRS. И будет нормальный интервал PQ — желудочковый захват, а потом они станут смещаться дальше. И если есть желудочковые захваты, это и называется диссоциация с интерференцией.

Метки: АВ-диссоциация, Зубцы ЭКГ, идиовентрикулярный ритм, миграция водителя ритма, ритм, синдром Фридерика, ЭКГ, электрокардиограмма

Электрокардиограмма (ЭКГ)
Велоэргометрия
Удлиненный QT-интервал

Клинический разбор: Что за ритм на этой ЭКГ?

Оригинал клинического случая — см. здесь. Сложнейший разбор «простого» случая от Смита и Кена Грауера! Случай: ранее здоровый 23-летний мужчина обратился в клинику по поводу одышки и давления в груди, возникших около 3-х часов назад. Он выслушивал аплодисменты, когда внезапно ощутил, что его сердце «пропустило удар», а затем помчалось «галопом». Во время эпизода он почувствовал «головокружение» (пресинкопе) с «ощущением сильного сердцебиения». Самочувствие не улучшалось примерно 45 минут. Подобные эпизоды беспокоили в течение последнего месяца, но ни один не длился так долго, и именно поэтому он обратился за медицинской помощью. Следует отметить, что пациент очень активен — он регулярно пробегает несколько километров несколько раз в неделю. На рисунке ниже его ЭКГ при поступлении . Постскриптум: Пациент рассказал, что у его матери «узловой ритм».

Вопросы:

  • Какой ритм на представленной ЭКГ?
  • Почему это не «изоритмическая» АВ-диссоциация?
  • Может ли факт, что у матери пациента «имеется узловой ритм», быть как-то связан с этим случаем?
  • Клинически — Что бы вы сделали для этого пациента?

Подсказка:

Настоятельно рекомендуется для интерпретации ритма использовать измерительный циркуль! image Рисунок 1: ЭКГ пациента, записанная при обращении (см. текст). ========================== ПОДСКАЗКА № 1: Самый простой способ мгновенно улучшить свои навыки интерпретации аритмии — использовать ИЗМЕРИТЕЛЬНЫЙ ЦИРКУЛЬ. Кардиолог, который регулярно не использует измерительный циркуль для интерпретации сложных аритмий — это кардиолог, который может ошибиться в важном диагнозе.

  • Очевидно, что не все аритмии требуют использования измерительного циркуля. Вы часто будете совершенно точно определять этиологию какого-либо ритма без необходимости в измерительном циркуле. Иногда, в случае крайней необходимости, у Вас просто  не будет времени доставать и использовать циркуля, пока вы не позаботитесь о пациенте. Тем не менее, циркуль мгновенно делает вас умнее. Он превосходно подходит для оценки АВ-блокад и АВ-диссоциации — они позволяют мгновенно определить, является ли ритм регулярным или нет, и измерительные циркули неоценимы для определения того, проводятся ли различные комплексы или нет.
  • Использование измерительного циркуля не замедляет вашу работу. Напротив, немного потренировавшись, вы обнаружите, что такие инструменты значительно ускоряют интерпретацию многих сложных аритмий, потому что вы можете мгновенно измерять и сравнивать интервалы.

ПОДСКАЗКА № 2: При обсуждении сложного ритма — нумерация комплексов несет неоценимую помощь в выяснении того, о каком конкретно комплексе идет речь (Рисунок 2). image Рисунок 2: На полосе ритма во II отведении мы пронумеровали комплексы (см. текст). ==========================

Первоначальная оценка ритма

Когда я сталкиваюсь со сложной аритмией — мне всегда нравится начинать с того, ЧТО Я ЗНАЮ АБСОЛЮТНО ТОЧНО!

  • Я знаю, что интервал PR перед комплексом № 6 слишком короткий для того, чтобы P провелся на желудочки. Интервал PR перед комплексом №2 также слишком короток для проведения. Это говорит о том, что имеется, по крайней мере, преходящая АВ-диссоциация — это просто означает, что имеются синусовые зубцы P, которые не связаны с соседними комплексами QRS.
  • Самый длинный интервал PR на рисунке 2 возникает перед комплексами № 8 и 9. Интервал PR, предшествующий этим двум комплексам, одинаков и нормален, а зубец P в этом II отведении положителен. Это говорит о том, что желудочковые комплексы № 8 и 9, скорее всего, имеют синусовую этиологию.
  • Похоже, что на этой длинной полосе ритма во II отведении зарегистрирована масса зубцов Р. ПОДСКАЗКА № 3: Понимание сложного ритма часто достичь намного проще, если вы в состоянии выделить подлежащую предсердную активность. Мы сделали это на рисунке 3.

image Рисунок 3: КРАСНЫЕ стрелки показывают то, что, по нашему мнению, является подлежащим предсердным ритмом (см. текст). ========================== Анализ рисунка-3: Хотя некоторые из зубцов P, выделенных КРАСНЫМИ стрелками на рисунке 3, частично скрыты комплексами QRS — общая морфология зубцов P, по-видимому, одинакова на протяжении всей записи. Следовательно, имеется подлежащий синусовый ритм предсердий.

  • НО — расстояние между этими КРАСНЫМИ стрелками (т.е. интервал P-P) меняется на всем протяжении регистрации! Это говорит нам о том, что подлежащим ритмом является довольно выраженная синусовая аритмия. Следует подчеркнуть, что синусовая аритмия сама по себе не является нарушением у 23-летнего здорового пациента.
  • Все 10 комплексов QRS этой записи являются узкими. Все эти комплексы QRS выглядят одинаково, хотя, нужно признать, для некоторых ритмов существуют небольшие различия в морфологии QRS. Но тот факт, что имеется несколько желудочковых комплексов, проведенных из синусового узла, а также масса других комплексов с интервалами PR, которые определенно слишком коротки для проведения, говорит нам, что имеются АВ-узловые выскальзывающие комплексы (то есть, как минимум, комплексы № 3, 4, 5 и 6  — это АВ-узловые комплексы).

========================== Объединяя то, что мы узнали к данному моменту: основной ритм — синусовая брадикардия с выраженной синусовой аритмией. В результате замедления пейсмейкерной функции синусового узла — частота синусовых импульсов иногда падает ниже собственной частоты АВ-узла. Это приводит к преходящей АВ-диссоциации — до тех пор, пока синусовый узел не увеличит частоту, достаточную для превышения собственной частоты выскальзывания АВ-узла. Этот феномен наиболее известен как «АВ-диссоциация по дефолту», то есть «по неиспособности/дефолту» синусового пейсмейкера из-за выраженной синусовой брадикардии сохранять ритм желудочков, что временно позволяет АВ-узловому выскальзывающему пейсмейкеру перехватить их деполяризацию. Мы подчеркиваем следующие КЛЮЧЕВЫЕ моменты:

  • Ритм на рисунке 3 — это не «АВ-диссоциация». АВ-диссоциация никогда не является причиной ритма. Вместо этого, как мы говорим выше, ритмом является синусовая брадикардия с выраженной синусовой аритмией. Именно из-за заметного замедления частоты синусового узла и возникает АВ-диссоциация.
  • На данной ЭКГ нет абсолютно никаких доказательств какой-либо формы АВ-блокады. Этот факт фиксируется по отсутствию зубцов P, которые не проводятся на желудочки, несмотря на адекватную возможность такого проведения! Вместо этого, причина, по которой определенные зубцы P не проводятся просто потому, что интервал PR слишком короткий [Примечание АЛЦ:  деполяризация предсердий проводится на нижележащие отделы слишком поздно (короткий PR), тогда, когда уже имеется возбуждение этих нижележащих отделов из других источников. Т.е. блокады НЕТ, деполяризация просто «натыкается» на рефрактерность из-за уже возникшей деполяризации, в данном случае из водителя ритма в АВ-узле!].
  • Это не «изоритмическая» АВ-диссоциация. Слово «iso» происходит от греческого слова «isos», что означает «равный». Истинная «изоритмическая» АВ-диссоциация — редкое явление, при котором имеются независимые предсердные и желудочковые пейсмейкеры, которые генерируют импульсы с почти одинаковыми (то есть «равными») частотами. Чаще всего существует основной синусовый (предсердный) ритм, конкурирующий с ритмом из АВ-узла с почти одинаковой частотой. Эффект подобен скачкам — в которых один ритм временно «берет на себя инициативу» (т. е. контролирует ритм желудочков) — до тех пор, пока либо немного не замедлится, либо пока другой ритм не ускорится настолько, чтобы самому захватить ритм, и тогда этот  процесс типа «вперед-назад» начинается заново. Это не то, что мы видим на рисунке 3 — поскольку имеется очевидная заметная разница в интервалах P-P и R-R в большей части длинной полосы ритма во II отведении.

========================== ЗАМЕЧАНИЕ:  Важно понимать, что существует 3 потенциальных причины АВ-диссоциации:

  • АВ-диссоциация из-за какой-либо формы АВ-блокады 2 или 3 степени [Примечание АЛЦ:  В России приняты более жесткие критерии АВ-диссоциации, при которой НЕ ДОЛЖНО быть нарушений АВ-проводимости];
  • АВ-диссоциация вследствие «подавления/навязывания» — когда зубцы P временно не проводятся, потому что ускоренный ритм из АВ-соединения берет на себя функцию пейсмейкера (потому что он быстрее основного синусового ритма); и/или,
  • АВ-диссоциация по «дефолту» — при котором ритм из АВ-соединения перехватывает сокращения желудочков «по дефолту/неспособности» (т. е. из-за замедления спонтанной деполяризации синусового узла — как это происходит в этом случае) [Примечание АЛЦ: иногда этот пункт (default) переводят как «по умолчанию», но это неправильно; правильно «из-за молчания СУ или его неспособности (дефолта)»].

========================== Но в этом случае есть НЕЧТО БОЛЬШЕЕ… (ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: Более продвинутая концепции аритмии!). [Предупреждение АЛЦ:  в процессе подготовки этих материалов не пострадал ни один аритмолог!] Вопрос: Что нетипично в отношении ритма, представленного на полосе ритма во II отведении на рис. 3, по сравнению с тем, что мы чаще всего видим при выскальзывающем ритме из АВ-соединения (АВ-узловом ритме)? Подсказка: Ответ показан на рисунке 4, на котором указаны тщательно измеренная продолжительность всех интервалов P-P (ПУРПУРНЫЕ надписи) — и продолжительности интервалов R-R, предшествующего каждому из первых 6 комплексов (подписаны СИНИМ). Что Вы видите? image Рисунок 4: Мы тщательно измерили критические интервалы (см. текст). ========================== Анализ рисунка 4: В большинстве случаев собственная выскальзывающего узлового пейсмейкера постоянна. Обычно, мы можем использовать эту находку, чтобы помочь определить, какие комплексы являются узловыми по сравнению с проведенными — потому что интервал R-R, предшествующий большинству комплексов выскальзывающего ритма из АВ-соединения, одинаков. Но  на рисунке 4 это не так — потому что, несмотря на наше предположение, что комплексы от 2 до 6 — это все выскальзывающие АВ-комплексы (поскольку всем им предшествует интервал PR, слишком короткий для проведения) — предшествующий каждому этому комплексу интервал RR варьируется в пределах от 0,96 с до 1,06 с.

  • ПОДСКАЗКА №4: комплексы QRSвыскальзывающего ритма из АВ-соединения иногда выглядит несколько иначе, чем комплексы QRS синусового ритма. Причина в том, что путь электрического импульса при синусовом происхождении комплекса может незначительно отличаться от пути деполяризации при ритме из АВ-соединения, который начинается ниже или выше в АВ-соединении. Мы видим это на рисунке 4. Мы знаем, что комплексы № 8 и 9 — проведенные из синусового узла. Мы видим небольшой, но определенно отчетливый начальный зубец q в этих комплексах, который не виден в комплексах, имеющих узловое происхождение, т.е. № 3, 4, 5 и 6. Кроме того, амплитуда зубца R в узловых комплексах № 4 и 5 явно больше, чем зубцы R в синусовых комплексах № 8 и 9! Эта ПОДСКАЗКА иногда неоценима для того, чтобы решить, какие комплексы на записи  с АВ-диссоциацией являются синусовыми по сравнению с узловыми и по сравнению со сливными комплексами.
  • Тогда ПОЧЕМУ комплекс QRS №10 явно узлового происхождения выглядит точно так же, как синусовые QRS № 8 и 9, несмотря на то, что ему предшествует более короткий интервал PR? Я считаю, что ответ заключается в том, что у этого пациента проявляется феномен ваготонической АВ-блокады.

========================== Когда-нибудь мы подробно обсудим ваготоническую АВ-блокаду, а говоря коротко — достаточно сказать, что у некоторых полностью здоровых людей отмечается заметное повышение тонуса блуждающего нерва до такой степени, что иногда может наблюдаться значительная брадикардия с различными формами АВ-блокады, несмотря на полное отсутствие основного органического заболевания сердца. Среди характеристик этого синдрома — вариация частоты выскальзывающего пейсмейкера  и меняющиеся интервалы PR в синусовых PQRS (что часто трудно объяснить), а иногда и различные формы преходящих нарушений АВ-проводимости.

  • Возвращаясь к рисунку 4 — я полагаю, что тот факт, что комплекс №10 QRS узлового ритма идентичен QRS точно синусовых комплексов № 8 и 9, говорит о том, что комплекс №10, скорее всего, также является синусовым с немного более коротким интервалом PR. То же самое, вероятно, справедливо и для комплексов №1 и 7 — каждому из которых предшествует интервал PR, немного короче, чем интервал PR явно синусовых комплексов №8 и 9. Трудно понять, является ли комплекс №2 синусовым — проведенным с коротким интервалом PR — или, что более вероятно, представляет собой сливной комплекс (частично синусовый, слившийся с почти одновременным узловым комплексом). Но вместе с изменением интервалов R-R, предшествующих известным узловым комплексам №3, 4, 5 и 6 — все эти находки указывают наглубокое вагальное влияние на ритм у этого пациента!
  • Тот факт, что у матери этого пациента также «имеется узловой ритм», предполагает, что, возможно, у этого пациента имеется семейный компонент врожденно повышенного тонуса блуждающего нерва .
  • Наконец, симптомы этого пациента почти не соответствуют ритму, который мы видим на рисунке 4. В конце концов, нет тахикардии, глубокой брадикардии и пока нет признаков АВ-блокады. Важно тщательное наблюдение. Холтеровское мониторирование поможет выявить другие более тревожные аритмии, возможно возникающие в течение дня. При этом, несмотря на то, что ваготоническая АВ-блокада чаще всего имеет доброкачественный прогноз — тот факт, что у этого пациента имеются настолько выраженные симптомы (похожие на пресинкопе), говорит о необходимости направления пациента к кардиологу (и, возможно, проведения электрофизиологического исследования) для более тщательного обследования и оценки риска.

Хочу ПОДЧЕРКНУТЬ — Полное объяснение всех находок на представленных ЭКГ этого случая, действительно достаточно сложно! Я был бы в восторге от того, что каждый, кто оценивает ритм, показанный на рис. 1, увидел бы выраженную синусовую брадикардию и аритмию, которые иногда приводят к достаточному замедлению синусового ритма, чтобы вызвать АВ-диссоциацию с выскальзывающим узловым ритмом. Я думаю, что важно понимать, что на рисунке 1 нет доказательств АВ-блокады. Тем не менее, я думаю, что в данном случае полезно вспомнить о феномене ваготонической АВ-блокады, которая, хотя и нечасто, будет время от времени «возникать» на ЭКГ самых разных пациентов. В этом конкретном случае, даже если на рис. 1 не видно явной АВ-блокады — имеется ряд изменений ЭКГ, которые в контексте значительных симптомов у этого пациента, указывают на врожденное повышение тонуса блуждающего нерва, которое заслуживает обследования для более полной оценки.

Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовила
Врач терапевт высшей категории
Написано статей
164
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий