Как распознать и что делать, если возник острый коронарный синдром

Содержание:

Острый коронарный синдром требует оказания неотложной помощи. Если речь идет об инфаркте миокарда, то только в течение первых (от появления начальных симптомов) 90 минут возможно еще ввести препарат, который растворит тромб в питающей сердце артерии. После 90 минут врачи могут только всячески помогать организму уменьшать площадь отмирающего участка, поддерживать основные жизненные функции и стараться избежать осложнений. Поэтому развившаяся внезапно боль в сердце, когда она не проходит в течение нескольких минут отдыха, даже если этот симптом появился впервые, требует немедленного вызова «Скорой помощи». Не бойтесь показаться паникером и обратиться за медицинской помощью, ведь с каждой минутой необратимые изменения в миокарде накапливаются.

Немного подробнее о терминологии

В настоящее время под острым коронарным синдромом подразумевают два состояния, проявляющиеся сходными симптомами:

Нестабильную стенокардию

Нестабильная стенокардия – состояние, при котором на фоне физической нагрузки или покоя появляется боль за грудиной, имеющая давящий, жгучий или сжимающий характер. Такая боль отдает в челюсть, левую руку, левую лопатку. Может она проявляться и болями в животе, тошнотой.

О нестабильной стенокардии говорят, когда эти симптомы или:

  • только возникли (то есть раньше человек выполнял нагрузки без сердечных болей, одышки или неприятных ощущений в животе);
  • начали возникать при меньшей нагрузке;
  • стали сильнее или длятся дольше;
  • начали появляться в покое.

В основе нестабильной стенокардии – сужение или спазм просвета большей или меньшей артерии, питающей, соответственно, больший или меньший участок миокарда. Причем это сужение должно быть более 50% от диаметра артерии в этом участке, или препятствие на пути крови (это почти всегда атеросклеротическая бляшка) не является фиксированным, а колеблется с током крови, то больше, то меньше перекрывая артерию.

Инфаркт миокарда

imageИнфаркт миокарда – без подъема сегмента ST или с подъемом этого сегмента (это возможно определить только по ЭКГ). Он возникает, когда перекрыто более 70% диаметра артерии, а также в случае, когда «отлетевшие» бляшка, тромб или капли жира закупорили артерию в том или ином месте.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST – это или нестабильная стенокардия, или инфаркт без подъема этого сегмента. На этапе до госпитализации в кардиологический стационар эти 2 состояния не дифференцируют – для этого нет необходимых условий и аппаратуры. Если же на кардиограмме виден подъем сегмента ST, можно поставить диагноз «Острый инфаркт миокарда».

От того, каким будет вид заболевания – с подъемом ST или без него – и зависит лечение острого коронарного синдрома.

Когда нужно подозревать острый коронарный синдром

Тревогу нужно бить, если вы или ваш родственник предъявляет следующие жалобы:

  • Боль за грудиной, распространение которой показывают кулаком, а не пальцем (то есть болит большой участок). Боль жгучая, пекущая, сильная. Не обязательно определяется слева, но может локализоваться посредине или с правой стороны грудины. Отдает в левую сторону тела: половину нижней челюсти, руку, плечо, шею, спину. Ее интенсивность не меняется в зависимости от положения тела, но могут (это характерно для синдрома с подъемом сегмента ST) наблюдаться несколько приступов такой боли, между которыми имеется несколько практически безболезненных «промежутков». Она не снимается нитроглицерином или подобными препаратами. К боли присоединяется страх, на теле выступает пот, может быть тошнота или рвота.
  • Одышка, которая зачастую сопровождается ощущением нехватки воздуха. Если этот симптом развивается как признак отека легких, то нарастает удушье, появляется кашель, может откашливаться розовая пенистая мокрота.
  • Нарушения ритма, которые ощущаются как перебои в работе сердца, дискомфорт в грудной клетке, резкие толчки сердца о ребра, паузы между сердечными сокращениями. В результате таких неритмичных сокращений в худшем случае весьма быстро наступает потеря сознания, в лучшем – развивается головная боль, головокружение.
  • Боль может ощущаться в верхних отделах живота и сопровождаться послаблением стула, тошнотой, рвотой, которая не приносит облегчения. Она также сопровождается страхом, иногда – ощущением учащенного сердцебиения, неритмичным сокращением сердца, одышкой.
  • В некоторых случаях острый коронарный синдром может начинаться с потери сознания.
  • Есть вариант течения острого коронарного синдрома, проявляющийся головокружениями, рвотой, тошнотой, в редких случаях – очаговой симптоматикой (асимметрией лица, параличами, парезами, нарушением глотания и так далее).

Насторожить также должны усилившиеся или участившиеся боли за грудиной, по поводу которых человек знает, что так проявляется его стенокардия, усилившаяся одышка и усталость. Через несколько дней или недель после этого у 2/3 людей развивается острый коронарный синдром.

Особо высокий риск развития острого кардиального синдрома у таких людей:

  • курильщиков;
  • лиц с лишним весом;
  • злоупотребляющих алкоголем;
  • любителей соленых блюд;
  • ведущих малоподвижный образ жизни;
  • кофеманов;
  • имеющих нарушение липидного обмена (например, высокий уровень холестерина, ЛПНП или ЛПОНП в анализе крови на липидограмму);
  • с установленным диагнозом атеросклероза;
  • при установленном диагнозе нестабильной стенокардии;
  • если в одной из венечных (которые питают сердце) артерий определена атеросклеротические бляшки;
  • которые уже перенесли инфаркт миокарда;
  • любителей есть шоколад.

Первая помощь

Оказание помощи нужно начинать еще дома. При этом первым действием должен быть вызов «Скорой помощи». Далее алгоритм следующий:

  1. Нужно уложить человека на кровать, на спину, но при этом голова и плечи должны быть приподняты, составляя с туловищем угол 30-40 градусов.
  2. Одежду и пояс нужно расстегнуть, чтобы дыхание человека ничего не стесняло.
  3. Если нет признаков отека легких, дайте человеку 2-3 таблетки аспирина («Аспекарда», «Аспетера», «Кардиомагнила», «Аспирина-Кардио») или «Клопидогреля» (то есть 160-325 мг аспирина). Их нужно разжевать. Так увеличивается вероятность растворения тромба, который (сам по себе, или наслоившись на атеросклеротическую бляшку) перекрыл просвет одной из артерий, питающей сердце.
  4. Откройте форточки или окна (если нужно, человека при этом нужно укрыть): так к больному будет поступать больше кислорода.
  5. Если артериальное давление более 90/60 мм рт.ст., дайте человеку 1 таблетку нитроглицерина под язык (этот препарат расширяет сосуды, питающие сердце). Повторно давать нитроглицерин можно давать еще 2 раза, с интервалом 5-10 минут. Даже если после 1-3-кратного приема человеку стало лучше, боль прошла, отказываться от госпитализации нельзя ни в коем случае!
  6. Если до этого человек принимал препараты из группы бета-блокаторов («Анаприлин», «Метопролол», «Атенолол», «Корвитол», «Бисопролол»), после аспирина ему нужно дать 1 таблетку этого препарата. Он будет снижать потребность миокарда в кислороде, давая ему возможность восстановиться. Обратите внимание! Бета-блокатор можно давать, если артериальное давление больше 110/70 мм рт.ст., а пульс чаще 60 ударов в минуту.
  7. Если человек принимает антиаритмические препараты (например, «Аритмил» или «Кордарон»), и он чувствует нарушение ритма, нужно принять эту таблетку. Параллельно сам больной должен начинать глубоко и сильно кашлять до приезда «Скорой».
  8. Все время до приезда «Скорой» нужно находиться рядом с человеком, наблюдая за его состоянием. Если больной в сознании и испытывает чувство страха, паники, его нужно успокаивать, но не отпаивать валерианой-пустырником (может понадобиться реанимация, и полный желудок может только помешать), а успокаивать словами.
  9. При судорогах находящийся рядом человек должен помочь обеспечить проходимость дыхательных путей. Для этого необходимо, взяв за углы нижней челюсти и область под подбородком, подвинуть нижнюю челюсть так, чтобы нижние зубы оказались впереди верхних. Из такого положения можно делать искусственное дыхание рот в нос, если самостоятельное дыхание пропало.
  10. Если человек перестал дышать, проверьте пульс на шее (с двух сторон от кадыка), и если пульса нет, приступайте к выполнению реанимационных мероприятий: 30 надавливаний прямыми руками на нижнюю часть грудины (чтобы кость смещалась вниз), после чего – 2 вдоха в нос или рот. Нижнюю челюсть при этом нужно держать за область под подбородком так, чтобы нижние зубы находились впереди верхних.
  11. Найдите пленки ЭКГ и препараты, которые принимает больной, чтоб показать их медицинским работникам. Это понадобится им не в первую очередь, но будет нужно.

Что должны делать врачи «Скорой помощи»

Медицинская помощь при остром коронарном синдроме начинается с одновременных действий:

  • обеспечения жизненно важных функций. Для этого подается кислород: если дыхание самостоятельное, то через носовые канюли, если дыхание отсутствует, то проводят интубацию трахеи и искусственную вентиляцию. Если артериальное давление критически низкое, начинают вводить в вену особые препараты, которые будут его повышать;
  • параллельной регистрации электрокардиограммы. По ней смотрят, есть подъем ST или нет. Если подъем есть, то, если нет возможности быстрой доставки больного в специализированный кардиологический стационар (при условии достаточной укомплектованности выехавшей бригады), могут начинать проводить тромболизис (растворение тромба) в условиях вне стационара. При отсутствии подъема ST, когда вероятность, что закупоривший артерию тромб «свежий», который можно растворить, больного везут в кардиологический или многопрофильный стационар, где есть отделение реанимации.
  • устранения болевого синдрома. Для этого вводят наркотические или ненаркотические обезболивающие препараты;
  • параллельно, с помощью экспресс-тестов (полоски, куда капается капля крови, и они показывают, отрицательный результат или положительный) определяется уровень тропонинов – маркеров некроза миокарда. В норме уровень тропонинов должен быть отрицательным.
  • если нет признаков кровотечения, под кожу вводят антикоагулянты: «Клексан», «Гепарин», «Фраксипарин» или другие;
  • при необходимости внутривенно капельно вводят «Нитроглицерин» или «Изокет»;
  • может быть также начато введение внутривенных бета-блокаторов, уменьшающих потребность миокарда в кислороде.

Обратите внимание! Транспортировать больного в машину и из нее можно только в лежачем положении.

Лечение в стационаре

Рекомендации при остром коронарном синдроме касаются одновременно и дообследования, и проведения лечения:

  1. На фоне продолжения терапии, нужной для поддержания жизненно важных функций, повторно снимают ЭКГ в 10 отведениях.
  2. Повторно, уже (желательно) количественным методом, определяют уровни тропонинов и других ферментов (MB-креатинфосфокиназы, АСТ, миоглобина), являющихся дополнительными маркерами гибели миокарда.
  3. При подъеме сегмента ST, если нет противопоказаний, проводится процедура тромболизиса. Противопоказаниями к тромболизису являются такие состояния:
    • внутреннее кровотечение;
    • черепно-мозговая травма, перенесенная менее 3 месяцев назад;
    • «верхнее» давление выше 180 мм рт.ст. или «нижнее» — выше 110 мм рт.ст.;
    • подозрение на расслоение аорты;
    • перенесенный инсульт или опухоль мозга;
    • если человек давно уже принимает препараты-антикоагулянты (разжижающие кровь);
    • если была травма или любая (даже лазерная коррекция) операция в ближайшие 6 недель;
    • беременность;
    • обострение язвенной болезнью;
    • геморрагические болезни глаз;
    • последняя стадия рака любой локализации, тяжелые степени недостаточности печени или почек.
  4. При отсутствии подъема сегмента ST или его снижении, а также при инверсии зубцов T или вновь возникшей блокаде левой ножки пучка Гиса вопрос о необходимости тромболизиса решается индивидуально – по шкале GRACE. Она учитывает возраст больного, частоту его сердечных сокращений, уровень артериального давления, наличия хронической сердечной недостаточности. В расчет берется также и то, была ли остановка сердца до поступления, повышен ли ST, высокие ли тропонины. В зависимости от риска по этой шкале кардиологи решают, есть ли показания для проведения терапии, растворяющей тромб.
  5. Маркеры повреждения миокарда определяют каждые 6-8 часов в первые сутки независимо от того, проводилась ли тромболитическая терапия или нет: по ним судят о динамике процесса.
  6. Обязательно определяются и другие показатели работы организма: уровни глюкозы, электролитов, мочевины и креатинина, состояние липидного обмена. Выполняется рентгенография органов грудной полости для оценки состояния легких и (косвенно) сердца. Проводится и УЗИ сердца с допплерографией – чтобы оценить кровоснабжение сердца и его текущее состояние, дать прогноз развитиям таких осложнений, как аневризма сердца.
  7. Строгий постельный режим – в первые 7 суток, если коронарный синдром закончился развитием инфаркта миокарда. Если был установлен диагноз нестабильной стенокардии, человеку разрешают вставать раньше – на 3-4 сутки болезни.
  8. После перенесенного острого коронарного синдрома человеку назначают несколько препаратов для постоянного приема. Это ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента («Эналаприл», «Лизиноприл»), статины, кроворазжижающие средства («Прасугрель», «Клопидогрель», «Аспирин-кардио»).
  9. При необходимости, для профилактики внезапной смерти, устанавливают искусственный водитель ритма (кардиостимулятор).
  10. Через некоторое время (в зависимости от состояния больного и характера изменений на ЭКГ), если нет противопоказаний, проводится такое исследование, как коронарография. Это рентгенологический метод, когда через катетер, проводимый через бедренные сосуды в аорту, вводят контрастное вещество. Оно попадает в коронарные артерии и окрашивает их, поэтому врачам четко видно, какую проходимость имеет каждый отрезок сосудистого пути. Если на каком-то участке есть значительное сужение, возможно проведение дополнительных процедур, восстанавливающих первоначальный диаметр сосуда.

Прогноз

Общая смертность при остром коронарном синдроме составляет 20-40%, при этом большинство пациентов погибает еще до того, как будут доставлены в больницу (многие – от такой смертельной аритмии как фибрилляция желудочков). О том, что у человека имеется высокий риск смерти, можно сказать по таким признакам:

  • человеку больше 60 лет;
  • у него снизилось артериальное давление;
  • развилось учащение сердцебиения;
  • развилась острая сердечная недостаточность выше 1 класса по Kilip, то есть имеются или только влажные хрипы в легких, или уже повысилось давление в легочной артерии, или развился отек легких, или развилось шоковое состояние с падением артериального давления, уменьшением количества отделяемой мочи, нарушением сознания;
  • человек страдает сахарным диабетом;
  • инфаркт развился по передней стенке;
  • человек уже переносил инфаркт миокарда.

image

Причина развития патологии

Причина ОКС – сочетание внешних и внутренних факторов. К внешним относят курение, избыток жиров в пище, постоянный стресс и малую физическую активность. Внутренние – заболевания, повышающие вероятность патологии сосудов сердца:

  • отягощенная по ИБС наследственность;
  • атеросклероз;
  • высокое давление;
  • сахарный диабет;
  • ожирение.

ОКС – форма ишемической болезни, то есть проявление атеросклероза коронарных сосудов. Чаще всего он вызван наличием скопления жиров в стенке артерии (атеросклеротической бляшки). Она либо разрывается, закупоривая артерию, либо на ее поверхности образуется защитный тромб, также перекрывающий кровоток. К сужению артерий приводит и постоянно высокий уровень адреналина – гормона стресса.

Механизм развития ОКС

Патогенез

Диагностика острого коронарного синдрома невозможна без понимания, как он возникает.

Внешние и внутренние причины ИБС приводят к образованию атеросклеротических бляшек в стенках коронарных сосудов. Особую роль здесь играет ответное воспаление – защитная реакция сосудистой стенки, направленная на ее восстановление. Поэтому вокруг скопления жиров накапливаются клетки, выделяющие особые химические вещества. Эти вещества привлекают тромбоциты – клетки, ответственные за свертывание крови.

При тромбозе либо критичной закупорке сосуда, или при разрыве бляшки кровоток по коронарной артерии резко снижается. Каждый такой сосуд кровоснабжает отдельный участок миокарда – межжелудочковую перегородку, верхушку, боковую или заднюю стенку, правый желудочек. В покое количество проходящей через суженный участок крови может быть еще достаточным для питания сердца.

При нагрузке возникает учащение сердцебиения. Клетки миокарда работают активнее, и им уже не хватает того малого количества кислорода, которое доставляется через суженную артерию. Миокардиоциты начинают испытывать кислородное голодание. Нарушается процесс нормального «сгорания» питательных продуктов с образованием энергии. Недоокисленные, то есть «недогоревшие» вещества ядовиты и повреждают мембрану клеток.

Так возникает ОКС, сопровождающийся длительной болью в груди. Это «сигнал сердца» о сильном неблагополучии и необходимости срочного отдыха и восстановления кровотока. Это признаки нестабильной стенокардии. При полном прекращении кровотока клетки сердца гибнут – развивается инфаркт.

Рекомендуем прочитать о том, как снять приступ стенокардии. Вы узнаете о том, что провоцирует приступы и как их снять дома самостоятельно. А здесь подробнее о том, что расскажет ЭКГ при ишемии сердца.

Симптомы

Каждый больной ИБС должен знать симптомы этого угрожающего состояния. Вовремя оказанная помощь при остром коронарном синдроме не только предотвратит инфаркт миокарда, но и может спасти жизнь пациента.

Признаки ОКС включают симптомы нестабильной стенокардии и инфаркта:

  • загрудинная боль: давящая, сжимающая, не проходящая после приема 3 таблеток нитроглицерина с промежутком 5 минут, длящаяся более 20 минут;
  • распространение, то есть иррадиация боли в левый локоть, плечо, челюсть, в область желудка, редко – вправо;
  • страх смерти, тревога, удушье;
  • холодный пот, снижение давления, потеря сознания;
  • сильная непроходящая боль в животе;
  • учащение приступов стенокардии в течение 2 недель;
  • увеличение количества принимаемых таблеток нитроглицерина;
  • загрудинные боли, появившиеся в первые 2 месяца после перенесенного инфаркта.

При появлении таких симптомов не нужно терять силы и время на поход в поликлинику, требуется срочно вызвать «Скорую помощь».

Диагностика

Распознавание ОКС основано на типичных симптомах. Чтобы уточнить его вариант, используются такие диагностические методы:

  • ЭКГ;
  • маркеры повреждения мышцы сердца (тропонины).

На ЭКГ при ОКС отмечается подъем или депрессия ниже изолинии сегмента ST в нескольких отведениях, указывающих на пораженную артерию. Также признаком ОКС считается внезапно появившаяся у больного блокада левой ножки пучка Гиса.

Острый коронарный синдром с подъемом ST

Однако даже нормальная картина ЭКГ не исключает инфаркта. В сомнительных случаях необходимо биохимическое исследование.

Наиболее чувствительны к повреждению миокарда особые вещества – тропонины T и I. Их определение проводят практически в любой лаборатории. Тропонины могут повышаться и при других состояниях:

  • расслаивающая аневризма аорты;
  • дыхательная недостаточность или анемия;
  • миокардит или травма сердца;
  • сепсис;
  • инсульт и многие другие.

Однако клинические симптомы этих заболеваний помогают правильно поставить диагноз.

Уровень тропонинов при инфаркте повышается через 6 часов, максимум его отмечается через сутки, а нормализация происходит через 2 недели.

При нестабильной стенокардии тропонины отрицательные, то есть в крови их нет.

Лечение

Чтобы принять решение о правильной тактике лечения острого коронарного синдрома, у медработника есть 10 минут.

Все пациенты должны быть госпитализированы в крупный стационар, где есть возможность срочной ангиографии и хирургического вмешательства.

Исключение – некоторые пациенты без подъема ST на ЭКГ, которые могут госпитализироваться в обычные стационары:

  • возраст более 75 лет;
  • боль в покое с непостоянными изменениями на ЭКГ;
  • стенокардия длительностью менее 20 минут, прошедшая самопроизвольно или после приема нитроглицерина;
  • атеросклероз мозговых или периферических артерий;
  • перенесенный инфаркт, чрескожная коронарная ангиопластика (ЧКА) или аортокоронарное шунтирование (АКШ);
  • сахарный диабет;
  • тяжелая почечная недостаточность;
  • подозрение на ОКС без достаточных доказательств.

Неотложная помощь при остром коронарном синдроме заключается в обезболивании с помощью наркотических анальгетиков и приеме аспирина в комбинации с клопидогрелом. В течение часа необходимо выполнить ЧКА в специализированном стационаре.

Если это невозможно, в течение первых 30 минут после обнаружения больного проводят фибринолитическую терапию, а затем в любом случае транспортируют его в учреждение для хирургического вмешательства. Если тромб удалось успешно растворить, то операция может быть отложена на сутки.

Неотложные мероприятия при ОКС

Если после первых симптомов болезни прошло уже более суток, а состояние больного стабильное, такая агрессивная терапия острого коронарного синдрома не рекомендуется. Им проводят коронароангиографию и в течение месяца при необходимости выполняют ЧКА.

После хирургического вмешательства по показаниям назначаются следующие препараты:

  • фракционированный гепарин;
  • нитраты;
  • бета-блокаторы;
  • ИАПФ или сартаны;
  • антагонисты минералокортикоидных рецепторов;
  • статины;
  • ингибиторы протоновой помпы для профилактики желудочного кровотечения.

О том, что собой представляет ОКС, симптомах, диагностике и лечении, смотрите в этом видео:

Реабилитация

В стационаре больной находится до 3 суток в отделении реанимации и еще 7 — 9 дней в кардиологическом отделении. При стабильном состоянии и отсутствии осложнений пациент может быть выписан на 6 — 7 день после госпитализации.

Наблюдение в поликлинике проводит кардиолог в течение года, а затем при отсутствии болей в груди и одышки – терапевт. Регулярно назначают анализы на уровень холестерина, проводят ЭКГ, делают нагрузочную пробу. При необходимости выполняется коронароангиография и хирургическое лечение ИБС.

Если человек перенес острый коронарный синдром, рекомендации врача должны быть такими:

  • не курить и не подвергаться действию табачного дыма;
  • в питании придерживаться растительной диеты с цельными злаками и умеренным количеством обезжиренных молочных продуктов и нежирного мяса;
  • регулярно заниматься физическими упражнениями по индивидуальной программе;
  • контролировать уровень холестерина и принимать назначенные гиполипидемические средства;
  • ежедневно измерять артериальное давление и поддерживать его в норме;
  • сохранять нормальный вес;
  • научиться справляться со стрессом, избегать волнения и тревожных ситуаций;
  • как можно меньше употреблять алкоголь.

Эти меры снижают риск повторного тяжелого приступа стенокардии и инфаркта миокарда.

Рекомендуем прочитать о симптомах нестабильной стенокардии. Вы узнаете о том, что собой представляет данная патология, ее признаках, диагностике, методах лечения и профилактики. А здесь подробнее об инфаркте миокарда и его последствиях.

Острый коронарный синдром – комплекс признаков, указывающих на внезапное прекращение притока крови к сердечной мышце. Если клетки миокарда погибают, возникает инфаркт. Даже если миокардиоциты сохраняют свою функцию, ОКС приводит к нарушению функции сердца и повышает риск инфаркта.

ОКС сопровождается интенсивной болью в груди. Это требует неотложной медицинской помощи, своевременной диагностики и правильного лечения. Цель такой терапии – восстановление кровоснабжения миокарда и предупреждение инфаркта и других осложнений.

NB. Ознакомьтесь с содержанием урока и составьте общее представление о теме. Не стремитесь сразу запомнить все подробности. Это удобнее будет сделать при дальнейшем пошаговом выполнении упражнений к уроку. Переход к упражнениям находится в нижней части страницы.

Острый коронарный синдром (ОКС) – это термин, который используют, когда следует заподозрить развитие нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда у пациента. В зависимости от положения сегмента ST на ЭКГ выделяют два варианта:

  • Острый коронарный синдром с подъемом ST.
  • Острый коронарный синдром без подъема ST.

Ишемическая болезнь сердца развивается с периодами стабильного течения и периодами обострений. Ведущим симптомом является острая боль в груди, продолжающася более 20 минут.

Выделяют несколько клинических вариантов ОКС:

  • Длительная (более 20 минут) ангинозная боль в покое.
  • Впервые возникшая стенокардия.
  • Прогрессирование ранее стабильной стенокардии.
  • Постинфарктная стенокардия.

Длительный приступ боли в области сердца наблюдается у 80% пациентов, а впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия – у 20%.

Обострение ИБС связано с резким ухудшением кровоснабжения сердца. В большинстве случаев это происходит из-за разрыва атеросклеротической бляшки коронарной артерии с ее последующим тромбозом. В зависимости от того, какая коронарная артерия поражена (крупная или мелкая) и в какой степени сужена (полностью или частично), возможно развитие трех вариантов обострения ИБС. Это может быть нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.

Для определения окончательного варианта обострения ИБС требуется некоторое время. Вместе с тем, выбрать тактику лечения необходимо уже при первом контакте пациента с врачом. Было установлено, что решение о проведении тромболитической терапии при обострении ИБС зависит от того, есть на кардиограмме подъем сегмента ST или нет.

В связи с этим на период от начала обострения до установления окончательного диагноза было введено понятие острого коронарного синдрома. Подъем сегмента ST на кардиограмме указывает на трансмуральную ишемию, поэтому этот вариант, как правило, более опасный.

Врач должен оценить состояние пациента как острый коронарный синдром в следующих случаях:

  • У пациента признаки нестабильной стенокардии.
    • Стенокардия покоя – ангинозные боли в покое продолжительностью более 20 минут.
    • Впервые возникшая стенокардия – появление приступов стенокардии в течение последних двух месяцев.
    • Прогрессирующая стенокардия – увеличение частоты и/или продолжительности ангинозных приступов, снижение толерантности к нагрузкам, снижение эффективности принимаемых пациентом антиангинальных препаратов.
  • Персистирующий (более 20 минут) подъем ST на кардиограмме – выпуклая элевация ST в двух и более соседних отведениях.
  • Появление на кардиограмме “новой”, впервые возникшей блокады левой ножки пучка Гиса.
  • Изменения на кардиограмме в покое, характерные для острой ишемии миокарда: горизонтальная или нисходящая депрессия ST и/или инверсия T в двух и более соседних отведениях.

–>

При ОКС с подъемом ST показано неотложное восстановление коронарного кровотока с помощью ангиопластики или тромболитической терапии.

При ОКС без подъема ST тромболитическая терапия малоэффективна и не проводится, а вопрос о том, следует выполнить ангиопластику или  показана только консервативная терапия, зависит от анализа клинической картины, факторов риска и прогноза заболевания. Тактика ведения пациента с ОКС без подъема ST предполагает купирование ишемии и симптомов, мониторирование ЭКГ и повторное определение маркеров некроза миокарда.

Посмотрите на схему 1.

Схема 1. Обострение ИБС

image

На схеме показно, что при разрыве атеросклеротической бляшки и начале тромбоза происходит ухудшение клинического состояния пациента. Приступы загрудинных болей становятся чаще и интенсивнее, снижается переносимость физической нагрузке, возникают приступы стенокардии в покое, снижается эффективность используемых пациентом лекарств. В этих обстоятельстваях врач должен оценить ситуацию как острый коронарный синдром (развитие нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда).

В дальнейшем (несколько раз) выполняют анализ крови на маркеры некроза миокарда (прежде всего определяют уровень тропонина). Всем пациентам с ОКС необходимо определить биохимические маркеры некроза миокарда при поступлении в клинику и через 6 и 12 часов. Наиболее чувствительными маркерами являются сердечные тропонины T и I.

В зависимости от уровня тропонина в крови и динамики изменений на ЭКГ обычно в течение 24 часов устанавливают окончательный диагноз. При повышении уровня тропонина в крови ставят диагноз инфаркта миокарда. Если уровень тропонина в крови не повышен, ставят диагноз нестабильной стенокардии.

Посмотрите приведенные ниже примеры кардиограмм, записанных при остром коронарном синдроме.

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST

Диагноз ОКС с подъемом ST ставят, если у пациента острая загрудинная боль и на кардиограмме зарегистрирован длительный (более 20 минут) подъем ST. Как правило, такая ситуация связана с полной окклюзией коронарной артерии. В большинстве случаев, если не будет проведено своевременное восстановление коронарного кровотока, развивается инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Поэтому при ОКС c подъемом ST необходима быстрая, полная и стойкая реперфузия с помощью ангиопластики или тромболизиса.

ЭКГ 1. ОКС с подъемом ST

image

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 1 зарегистрирована типичная картина начала трансмурального инфаркта (острейшая фаза). В отведениях V1-V4 элевация ST и высокие коронарные зубцы T. В отведениях I и aVL видно повышение сегмента ST. В отведениях II, III и aVF зарегистрировано реципрокное снижение ST. В данном случае речь идет о трансмуральной ишемии передней и боковой стенки левого желудочка, что соответствует окклюзии левой нисходящей коронарной артерии.

В приведенном клиническом случае показано экстренное, в течение двух часов от начала ОКС, восстановление кровотока в левой нисходящей артерии.

Посмотрите на приведенную ниже рентгенограмму, где показана возможность восстановления коронарного кровотока.

Ангиограмма. Проходимость коронарной артерии до и после ангиопластики

image

Источник ангиографии.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

У пациентов с ОКС без подъема ST на кардиограмме могут быть зарегистрированы признаки субэндокардиальной ишемии. Это депрессия сегмента ST и/или инверсия зубца T.

Отдельный вариант при ОКС без подъема ST – это псевдонормализация зубца Т или синдром Велленса. При синдроме Велленса есть риск развития обширного трансмурального инфаркта миокарда.

Кроме того, при ОКС без подъема ST может быть зарегистриована ЭКГ без изменений.

Посмотрите приведенные ниже примеры кардиограмм, иллюстрирующие эти варианты.

ЭКГ 2. ОКС без подъема ST

image

Источник ЭКГ.

ЭКГ 2 снята на догоспитальном этапе у пациента с приступом загрудинной боли. Приступ продолжался больше часа. На кардиограмме видно снижение сегмента ST и инверсия зубца T в отведениях I, aVL, V2-V6. Был поставлен диагноз острого коронарного синдрома без подъема ST.

Пациент был госпитализирован. При поступлении выполнены анализы на маркеры некроза миокарда. Уровень тропонина оказался нормальным. В связи с этим поставлен диагноз нестабильной стенокардии.

Через 6 часов анализ повторили. На этот раз уровень тропонина был высоким. Предыдущий диагноз был изменен на инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.

Таким образом, картина на кардиограмме при нестабильной стенокардии и инфаркте без подъема ST одинаковая. Различить эти два диагноза можно по уровню тропонина в крови. Если уровень тропонина повышен, ставят диагноз инфаркта, если уровень тропонина нормальный, ставят диагноз нестабильной стенокардии.

ЭКГ 3. Нестабильная стенокардия

image

image

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 3 две записи, сделанные у пожилого мужчины, длительное время страдающего ИБС. Пациент был госпитализирован с сильным желудочно-кишечным кровотечением и болью в грудной клетке.

Верхняя кардиограмма сделана при поступлении в клинику. Здесь на фоне синусовой тахикардии и блокады правой ножки пучка Гиса зарегистрирована депрессия сегмента ST в отведениях V1-V6, I, II, а также инверсия зубцов T в грудных отведениях. Одновременно в отведении aVR есть элевация ST больше 1 мм. Если депрессия в отведениях V1-V3 может быть отнесена к блокаде правой ножки, то все остальные изменения указывают на типичную субэндокардиальную ишемию.

Пациент испытывал загрудинные боли. В данном случае обострение ИБС было спровоцировано острой анемией, вызванной кровотечением из желудочно-кишечного тракта. Пациенту было сделано переливание крови. Это привело к улучшению самочувствия и положительным изменениям на кардиограмме. ЭКГ в нижней части сделана после переливания крови. Здесь уже нет депрессии ST в отведениях I, II, V4-V6, а также уменьшилась депрессия в V2-V3. Кроме того, снизился уровень ST в aVR. Сохраняется инверсия T в отведениях V1-V3. Таким образом, в данном случае, скорее всего, имеет место купирование приступа нестабильной стенокардии. К сожалению, нет сведений об анализах на уровень маркеров некроза миокарда, поэтому следует говорить об ОКС без подъема ST.

ЭКГ 4. Инфаркт NSTEMI

Источник ЭКГ.

Приведенная кардиограмма записана у пациентки 84 лет, обратившейся за медицинской помощью по поводу “проблем с пищеварением”. В анамнезе у пациентки гипертоническая болезнь (на ЭКГ есть признаки гипертрофии левого желудочка). В отведениях V5-V6, I, II, aVL зарегистрировано горизонтальное снижение сегмента ST.

Следует заметить, что при гипертрофии левого желудочка может быть умеренное снижение сегмента ST в левых отведениях. В отведении aVL депрессия ST в сочетании с асимметричным T может быть отнесена на счет гипертрофии левого желудочка. Однако депрессия ST в V5-V6, I, II, aVF определенно указывает на ишемию. Сопутствующее повышение сегмента ST в aVR отражает сужение главного ствола левой коронарной артерии или одновременное сужение нескольких сосудов сердца.

Пациентке сделали анализ крови на маркеры некроза миокарда. Уровень тропонина оказался повышен. Был поставлен диагноз инфаркт миокарда без подъема ST.

Обратите внимание, что в данном случае с клинической точки зрения речь идет об одной из атипичных форм инфаркта – о гастралгическом варианте (пациентка жалуется не на загрудинные боли, а на боли в области эпигастрия).

Пациентке была выполнена коронарография, которая подтвердила сужение ствола левой коронарной артерии. В связи с этим выполнена операция коронарного шунтирования.

Ниже приведен пример кардиограммы при синдроме Велленса. Более подробно эта тема рассмотрена в другом разделе данного курса. При синдроме Велленса после приступа острой боли в области сердца наступает улучшение и одновременно происходит псевдонормализация картины на ЭКГ. При этом в отведениях  V2-V3 регистрируют симметричные отрицательные или двухфазные (сначала подъем, затем снижение или +/-) зубцы T. Такая ситуация связана с временным улучшением коронарного кровотока (спонтанно или в результате принятых лекарств).

При синдроме Велленса существует высокая вероятность развития обширного инфаркта передней стенки левого желудочка в ближайшее время или в течение нескольких дней. Поэтому в этом случае показана неотложная коронарография.

ЭКГ 5. Синдром Велленса

image

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 5 в отведениях V1-V3 видны двухфазные зубцы T, а также инвертированный T в V4. Эти изменения в сочетании с временным прекращением боли в области сердца являются признаком синдрома Велленса.

Основные признаки острого коронарного синдрома:

  • Термин острого коронарного синдрома является временным, “рабочим” диагнозом и используется в начальный период обострения ИБС, когда нельзя точно сделать вывод о том, есть или нет у пациента инфаркт миокарда.
  • Если при ОКС на ЭКГ есть элевация сегмента ST, говорят об ОКС с подъемом ST.
  • Если при ОКС на ЭКГ нет элевации сегмента ST, говорят об ОКС без подъема ST.
  • При повышении уровня тропонина в крови ставят диагноз инфаркта миокарда. Если уровень тропонина в крови не повышен, ставят диагноз нестабильной стенокардии.
  • Если повышение тропонина в крови сочетается с элевацией ST на кардиограмме, ставят диагноз инфаркта миокарда с подъемом ST (STEMI).
  • Если повышение тропонина в крови не сопровождается элевацияей ST на кардиограмме, ставят диагноз инфаркта миокарда без подъема ST (NSTEMI).
  • Если на ЭКГ в отведениях V2-V3 есть инвертированные или двухфазные (сначала подъем, затем снижение или +/-) зубцы T, это является признаком синдрома Велленса и указывает на риск развития обширного инфаркта миокарда в ближайшее время.

Перейти к упражнениям

Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовила
Витужкова Елена Олеговна
Врач терапевт высшей категории
Написано статей
164
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий