Низкомолекулярные гепарины — сфера применения и обзор препаратов

Информация носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением. Обращайтесь ко врачу.

imageНизкомолекулярные (фракционные) гепарины часто применяются при различных тромбозных заболеваниях. Они улучшают свертываемость крови и снижают риск появления тромбов, тем самым восстанавливают проходимость стенок сосудов.

Перед тем как начать применение средств этой группы, стоит выяснить, что это за препараты, какое влияние они оказывают на организм и при каких показаниях их нужно применять.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) – это класс дериватов гепаринов, которые имеют молекулярную массу 2 000-10 000 Дальтон. Эти препараты применяются для изменения свертываемости крови. Используются для лечения различных тромбозных патологий, при варикозном расширении вен и для терапии венозной тромбоэмболии.

Примерно в середине 70-х годов было выявлено, что при изменении физических и химических свойств гепарина получаются достаточно полезные фармакологические характеристики.

Поскольку 1/3 часть молекулы гепарина обуславливает его активность с антикоагулянтным течением. Примерно с середины 80-х годов стали создавать лекарственные препараты, которые содержат низкомолекулярные гепарины.

image

Фармакологические свойства

НМГ производят из обычного гепарина химической и ферментной деполимеризацией. Гепарины низкомолекулярного типа имеют гетерогенные свойства по своему молекулярному весу и обладают антикоагулянтной активностью.

В среднем молекулярный вес гепаринов низкомолекулярного типа составляет от 4000 до 5000 Дальтон, иногда она может варьироваться в диапазоне между 1 000 и 10 000 Дальтон.

Все гепарины низкомолекулярного типа обладают рядом фармакологических свойств:

  • эти вещества не обладают выраженным влиянием на инактивацию тромбина, по причине небольших параметров молекулы, но несмотря на это они сохраняют способность инактивировать фактор Ха;
  • НМГ в небольшой степени соединяются с белками плазмы, что в результате обуславливает их сильное воздействие антикоагулятивного типа;
  • эти компоненты в незначительной степени соединяются с макрофагами и клетками эндотелия, что в результате обуславливает длительное время полувыведения и пролонгированное действие;
  • препараты почти не взаимодействуют с тромбоцитами и PF4, эти свойства обуславливают их пониженную частоту тромбоцитопении.

Сферы применения

Низкомолекулярные гепарины широко применяются в медицине в сосудистой хирургии и флебологии . Препараты на основе этих компонентов используют для лечения различных тромбозных заболеваний вен и сосудов, тромбоэмболии, варикоза, а также при болезнях сердца, в частности при инфаркте миакарда.

На основе данного вещества было создано большое количество препаратов, которые помогают в борьбе с этими состояниями и заболеваниями.

Лекарственные средства с низкомолекулярными гепаринами применяются при следующих состояниях:

  • во время профилактического лечения тромбоэмболии при ортопедических оперативных вмешательствах, а также при общих хирургических вмешательствах перед- и послеоперационный период;
  • при профилактической терапии тромбоэмболии у людей, у которых имеется повышенный риск ее проявления, а также у пациентов, которые находятся в постельном режиме с терапевтическими патологиями в острой форме – при дыхательной недостаточности в острой форме, при инфекционных поражениях респираторного типа, при острой сердечной недостаточности;
  • во время лечебной терапии стенокардии нестабильного характера, а также инфаркта миокарда без наличия патологического зубца Q на ЭКГ;
  • во время лечебной терапии тромбоза глубоколежащих вен в острой форме;
  • во время терапевтического лечения тромбоэмболии легочной артерии;
  • во время лечебной терапии тромбоза в тяжелой форме;
  • для профилактического лечения коагуляции и тромбообразования в системе с экстракорпоральным кровообращением при оказании гемодиализа и гемофильтрации.

ТОП-15 самых популярных препаратов группы

Лекарственные средства с содержанием низкомолекулярных гепаринов:

  • Надропарин кальций;
  • Эноксапарин натрий;
  • Гемапаксан;
  • Клексан;
  • Фрагмин;
  • Анфибра;
  • Фраксипарин;
  • Кливарин;
  • Цертопарин;
  • Эниксум;
  • Ревипарин;
  • Далтепарин;
  • Бемипарин (Цибор);
  • Фленокс;
  • Новопарин.

Механизм действия

Все медикаменты с фракционными гепаринами обладают высокоэффективными антитромботическими и слабыми противосвертывающими свойствами. Имеют прямое воздействие. Предотвращают процессы гиперкоагуляции.

Лекарства на основе НМГ обладают следующими свойствами:

  1. Оказывают пролонгированное антитромботическое воздействие, поэтому применяются при различных тромбоэмболических патологиях.
  2. В незначительной степени вызывают ингибирование образования тромбина.
  3. В небольшой степени могут оказывать воздействие на первичный гомеостаз, адгезию и агрегацию тромбоцитов, относятся к слабым антикоагулянтам. Эти свойства обуславливаются низким воздействием на антикоагулятивные тесты, а также низкими воздействиями геморрагического типа.
  4. Оказывают противосвертывающее воздействие на кровь в связи с связыванием антитромбина плазмы и ингибированием фактора Xa. При использовании лекарственных средств на основе НМГ в небольших дозах, они практически не влияют на период кровотечения, длительность свертывания крови и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

При каких показаниях прием противопоказан

Лекарственные средства с гепаринами низкомолекулярного типа противопоказано использовать при следующих показаниях:

  • во время возникновения повышенной аллергической реакции к активному элементу;
  • при расстройствах в системе свертываемости крови, а также при гипокоагуляции, геморрагических диатезах (гемофилия, тромбоцитопения, пурпура, наличие повышенной проницаемости капилляров);
  • во время геморрагического инсульта, энцефаломаляции, травматических повреждений связанных с ЦНС, кровотечений внутричерепного типа в острой форме, оперативных вмешательств на ЦНС, аневризмы мозга головы;
  • при различных оперативных вмешательствах офтальмологического типа;
  • при ретинопатии во время сахарного диабета;
  • при наличии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в острой форме;
  • при возникновении кровотечений желудка и кишечника;
  • во время легочных кровотечений, туберкулеза в активной форме;
  • во время почечных болезней в тяжелой форме;
  • тяжелые нарушения в работе почек;
  • во время артериальной гипертонии неконтролируемого типа в тяжелой форме;
  • при бактериальном эндокардите;
  • любой низкомолекулярный гепарин не применяется при беременности в первом триместре.

С особой осторожностью средства данной группы применяются в следующих случаях:

  • при повышенном риске возникновения кровотечений;
  • при язвенном заболевании желудка;
  • если имеются нарушения кровообращения в головном мозгу с ишемическим типом;
  • если имеется недавнее травматическое повреждение или оперативное вмешательство на головном мозге;
  • во время артериальной гипертонии с неконтролируемым течением;
  • во время наличия тромбоза церебральных сосудов;
  • при расстройствах функционирования печени, почек, поджелудочной железы;
  • при инъекциях внутримышечного типа, эпидуральной, спинальной пункции;
  • во время сахарного диабета;
  • женщинам старше 60 лет;
  • в течение 36 часов после родов;
  • во время невралгических и офтальмологических оперативных вмешательствах.

Особенности применения средств

Все медикаменты с низкомолекулярными гепаринами не могут быть взаимозаменяемыми, их нужно применять только согласно рекомендациям в инструкции.

Нельзя во время лечебной терапии заменять одни медикамент с НМГ на другой. Все средства этого типа вводятся подкожным или внутривенным способом.

Применение этих средств внутримышечным способом запрещено. Дозировка препаратов определяется в индивидуальном порядке в зависимости от заболевания и от данных обследования. Лечение и схему применения должен назначать только врач.

Правила использования препаратов группы:

  • лекарство вводится при помощи подкожного способа;
  • во время введения необходимо приподнять складку между пупком и нижней частью живота;
  • игла вводится вертикально;
  • после введения складку следует подержать еще некоторое время;
  • препарат можно вводить в верхнюю часть плеча или верхнюю область бедра;
  • после того как препарат будет введен, место не нужно растирать.

Если возникнет необходимость, то следует провести анализ функционального типа анти-Ха. В этих случаях кровь берут для обследования через 3-4 часа после инъекционного введения, когда содержание анти-Ха в крови доходит до наивысшего уровня.

Нормальное содержание анти-Ха в составе плазмы крови должно быть в пределах 0.2 — 0.4 МЕ анти-Ха/мл. Наибольшее допустимое содержание 1 — 1.5 МЕ анти-Ха/мл.

Также стоит помнить, что все препараты данной группы отличаются по методу производству, молекулярной массе, активности.

Лекарства должные применяться должны под строгим контролем врача и ни в коем случае не вводятся внутримышечно, потому что имеется высокая вероятность возникновения гематом.

Как ставить укол НМГ Клексан:

Обзор флеболога

Мнение профессионала о НМГ.

Все препараты на основе низкомолекулярных гепаринов применяются в основном для профилактики тромбоэмболических заболеваний и их осложнений.

Данные средства оказывает антитромботическое воздействие, что в результате приводит к разжижению крови и предотвращению образования тромбов в сосудах. Поэтому эти препараты не рекомендуется применять при наличии высокой вероятности возникновения кровотечений.

Применять их нужно только в соответствии с инструкцией в зависимости от заболевания. Делают уколы препаратов этого типа подкожно или внутривенно, но не внутримышечно.

Низкомолекулярные препараты помогают устранить различные серьезные тромбоэмболические патологии. Их применение обеспечивает предотвращение образования тромбов, варикозного расширения вен и других опасных нарушений вен и сосудов. Применять их следует строго по инструкции, после соответствующего обследования и консультации врача.

Флеболог, стаж 24 года

Терапия тромбозов и тромбоэмболии не обходится без антикоагулянтов, к которым относятся гепарины низкомолекулярные. Данные вещества в составе медикаментов изменяют свертываемость крови, восстанавливают тем самым проходимость сосудов.

Разновидности прямых антикоагулянтов

Учитывая механизм влияния антитромботических соединений, можно отметить, что они бывают с прямым и непрямым действием. Наиболее часто используется первая группа веществ.

Антикоагулянты прямого влияния по своей структуре делятся на гепарины низкомолекулярные и нефракционированные. Также они могут быть прямыми ингибиторами тромбина, каким является, например, гирудин.

Характеристика гепаринов низкомолекулярных

Их по-другому называют фракционированными соединениями, у которых молекулярная средняя масса колеблется от 4000 до 6000 дальтон. Их деятельность связана с опосредованным ингибированием формирования и активности тромбинового фермента. Такое влияние гепарин оказывает на свертывающий кровь фактор Xa. Результатом является антикоагуляционное и антитромботическое действие.

Низкомолекулярные гепарины получают из нефракционированных веществ, выделенных из кишечного эпителия свиньи, при проведении химического или ферментативного процесса деполимеризации. В результате такой реакции полисахаридная цепочка укорачивается на треть от первоначальной длины, что способствует уменьшению молекулы антикоагулянта.

Существуют разные низкомолекулярные гепарины, классификация которых основана на способах получения солесодержащих соединений.

Формы выпуска

Препараты на их основе представляют собой инъекционные растворы для введения подкожного или внутривенного. Обычно их фасуют в ампулы или шприцы для одноразового использования.

Гепарины низкомолекулярные в таблетках не производятся.

Внутримышечно лекарства не используют.

Описание препарата «Гемапаксан»

Относится к антикоагулянтным медикаментам с прямым действием. Действующим компонентом является эноксапарин в форме соли натрия, который считается производным гепарина. Такая модификация обеспечивает высокую адсорбцию при введении подкожно и низкую индивидуальную чувствительность.

Выпускается итальянской компанией «Италфармако С.п.А.» в виде прозрачного, бесцветного или светло-жёлтого раствора для инъекций, расфасованного в шприцы по 0,2, 0,4 или 0,6 мл.

Использование терапевтической концентрации лекарства при различных заболеваниях не приводит к возрастанию длительности кровопотерь.

Профилактическая натрия эноксапариновая дозировка не изменяет частично активированное тромбопластиновое время, не нарушает тромбоцитовое слипание и процесс соединение их с фибриногеновыми молекулами.

Гепарины низкомолекулярные в большей концентрации лекарства (6000 МЕ в 0,6 мл) применяют:

  • для терапии тромбозов в венах глубоких;
  • при стенокардии формы нестабильной и инфарктном состоянии мышцы миокардной в сочетании с кислотой ацетилсалициловой;
  • для профилактики повышенной коагуляции на период проведения гемодиализной процедуры.

Введение подкожное раствора с дозировкой 2000 и 4000 МЕ на 0,2 и 0,4 мл соответственно используется для предупреждения тромбозов и тромбоэмболического состояния венозной системы:

  • при проведении операций хирургических ортопедического характера;
  • постельным больным с недостаточностью хронической дыхательного аппарата или сердечной системы 3 и 4 типа;
  • при острых инфекционных или ревматических болезнях, когда имеется фактор риска образования сгустков крови;
  • пациентам пожилым;
  • при избыточном отложении жира;
  • при терапии гормонами.

Препарат используют подкожно в брюшную стенку, в ее задне- и переднелатеральную зону.

Медикамент противопоказан при тромбоцитопении, кровотечениях, нарушениях свертывания, язвенном заболевании слизистой желудка и кишки двенадцатиперстной, подостром бактериальном эндокардите, диабете сахарном, повышенной чувствительности и беременности.

Лекарство «Гемапаксан»: цена

Стоимость инъекционного раствора, содержащего в шприце 2000 МЕ на 0,2 мл, за шесть штук составляет 955 рублей.

Описание препарата «Клексан»

Относится к аналогичным средствам на основе натрия эноксапарина. Производится французской компанией «Санофи Авентис» в виде инъекционного прозрачного раствора, который может быть без цвета или со слабо-желтым оттенком.

Существуют дозировки препарата «Клексан» по 10000, 8000, 6000, 4000 и 2000 МЕ натрия эноксапарина в 1,0; 0,8; 0,6; 0,4; 0,2 мл лекарственной жидкости соответственно. Содержание активного ингредиента в 1 мг раствора составляет 1000 МЕ.

Гепарины низкомолекулярные выпускаются в шприцах стеклянных, которых в пачке может быть 2 или 10 штук.

Лекарством «Клексан» проводят профилактику тромбозного и тромбоэмболического нарушения в венах во время вмешательства хирургического, связанного с ортопедией, и при гемодиализе.

Раствор вводится подкожным способом при устранении тромбозного состояния в венах глубоких и в артерии легкого.

Препаратом лечат стенокардию нестабильного характера и инфаркт миокардной мышцы в комплексе с таблетками «Аспирина».

Лекарство «Клексан»: цена

Стоимость инъекционного раствора, содержащего 2000 МЕ на 0,2 мл, за один шприц составляет 175 рублей.

За одну единицу с дозировкой 4000 МЕ на 0,4 мл придется заплатить 280 рублей, за 6000 МЕ на 0,6 мл – 440 рублей, за 8000 МЕ на 0,8 мл – 495 рублей.

На препарат «Клексан» цена за упаковку из 10 штук с дозой 20 мг, 40 мг и 80 мг составляет 1685, 2750, 4000 рублей.

Описание препарата «Фрагмин»

Активным компонентом данного лекарства является производное от гепарина вещество, представленное натрия далтепарином. Его получают деполимеризацией под действием азотистой кислоты с последующей очисткой, используя хроматографию ионно­обменную. Натрия далтепариновая соль включает цепочки полисахаридные, подвергшиеся сульфатированию, со средней массой молекулярной в пять тысяч дальтон.

Вспомогательными компонентами выступают вода инъекционная и соль натрия хлорида. Бельгийский медикамент «Фрагмин» инструкция описывает как раствор для инъекций подкожного и внутривенного введения в виде жидкости прозрачной, без цвета или с желтоватым оттенком.

Его выпускают в однодозовых стеклянных шприцах по 2500 МЕ в 0,2 мл; по 5000 МЕ в 0,2 мл; 7500 МЕ в 0,3 мл; 10000 МЕ в 1,0 мл; 12500 МЕ в 0,5 мл; 15000 МЕ в 0,6 мл; 18000 МЕ в 0,72 мл.

Лекарственное средство «Фрагмин» инструкция рекомендует использовать в профилактических целях для контроля механизма свертывания крови при гемодиализных и гемофильтрационных мероприятиях, направленных на терапию недостаточности почек, для предотвращения образования сгустков в хирургии.

Медикамент вводят для устранения тромбоэмболического поражения лежачих больных.

Раствором лечат стенокардию нестабильную и инфарктное состояние миокардной мышцы, симптоматическую венозную тромбоэмболию.

Описание медикамента «Анфибра»

Его причисляют к гепаринам низкомолекулярным российского предприятия ОАО «Верофарм». Существует в виде раствора прозрачного для проведения инъекций, который может быть без цвета или с желтоватым оттенком.

В основе средства лежит соль натрия эноксапарина, которого может содержаться 2000 МЕ в 0,2 мл; 4000 МЕ в 0,4 мл; 6000 МЕ в 0,6 мл; 8000 МЕ в 0,8 мл; 10000 МЕ в 1,0 мл. В качестве растворителя используют воду дистиллированную.

Расфасован в ампулы или шприцы по 1 мл, которые по 2, 5 и 10 штук упакованы в пачки из картона.

Препарат «Анфибра» инструкция рекомендует применять для предотвращения развития тромбоэмболического состояния при операционных манипуляциях и гемодиализе, при лечении образования сгустков в сосудах глубокого залегания.

Раствором лечат нестабильного характера стенокардию и инфарктное состояние мышцы сердца, при котором отсутствует Q зубец на электрокардиограмме.

Описание средства «Фраксипарин»

К гепаринам низкомолекулярным принадлежит кальция надропарин, который получают при проведении деполимеризационного процесса. Его молекулы являются гликозаминогликанами, средняя масса молекулярная которых равняется 4300 дальтон.

Препарат «Фраксипарин» (уколы подкожные) в своем составе содержит гидроксид и соль надропарина кальция, которые растворены в инъекционной воде.

Дозирование действующего компонента составляет 2850 ME в 0,3 мл; 3800 ME в 0,4 мл; 5700 ME в 0,6 мл, 7600 ME в 0,8 мл, 9500 ME в 1 мл.

Препарат представляет собой прозрачную или слабо-опалесцирующую жидкость, которая имеет светло-желтый оттенок или вовсе бесцветна.

Надропариновая соль хорошо связывается с антитромбиновым белком III, что вызывает ускоренное торможение Ха фактора. Вещество активирует ингибитор, обеспечивающий превращение фактора тканевого, снижает кровяную вязкость и увеличивает мембранную проницаемость тромбоцитарных и гранулоцитарных клеток. Так осуществляется антитромботическое действие лекарства.

Уколы «Фраксипарин» назначают для предотвращения тромбоэмболического состояния при операционных манипуляциях ортопедического характера и гемодиализе. Лекарство вводится пациентам, имеющим высокий риск образования сгустков кровяных, острую недостаточность органов дыхания и сердца, стенокардию нестабильную, миокардной мышцы инфаркт с отсутствием Q-зубца.

Использование антикоагулянтов при вынашивании ребенка

Низкомолекулярные гепарины при беременности назначаются пациенткам, имеющим нарушения свертываемости крови, чтобы не образовался плацентарный тромб, который приведет к прерыванию беременности, к преэклампсическому состоянию с высоким кровяным давлением, к отслоению детского места с сильным кровотечением, к замедленному росту зародыша в матке, что вызовет низкий вес младенца.

Такие антикоагулянты прописывают женщинам в положении при возможном риске образования сгустков в глубоких венах, например на нижних конечностях, а также закупорки артерии легкого.

Терапия низкомолекулярными гепаринами является болезненным процессом, при котором беременная пациентка ежедневно вводит препарат под кожу на животе.

Однако в ходе клинических рандомизированных испытаний были получены результаты, которые доказывают, что зачастую применение таких антикоагулянтов не способствует положительному эффекту. Также установили, что терапия низкомолекулярными гепаринами может нанести вред материнскому организму, связанному с увеличением кровотечений и снижением обезболивания родовой деятельности.

Данные исследования показали, что отмена лечения антикоагулянтами может спасти многих женщин от лишних болевых симптомов во время вынашивания малыша.

В инструкциях по применению препаратов на основе гепарина низкомолекулярного терапия при беременности противопоказана.

Кулагина Людмила Юрьевна — клинический фармаколог ГАУЗ «РКБ МЗ РТ»

Венозные тромбозы и связанные с ними тромбоэмболические осложнения остаются одними из самых опасных осложнений периоперационного периода у больных хирургического профиля. В настоящее время врачам на помощь приходят препараты из группы низкомолекулярных гепаринов.

Более подробно об этом мы беседуем с заведующей отделением клинической фармакологии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ», врачом- клиническим фармакологом Людмилой Юрьевной Кулагиной.

Людмила Юрьевна, насколько актуальна такая проблема как тромбозы глубоких вен?

— Тромбозы глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и таза и их наиболее тяжелое, угрожающее жизни больного осложнение – тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), представляют одну из важнейших проблем современной клинической медицины в целом и хирургии – в частности. Более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. Многие клиницисты недооценивают эту опасность в связи с выраженным полиморфизмом клинической картины ТЭЛА и зачастую бессимптомным течением ТГВ.

Бессимптомно может протекать и ТЭЛА, истинная частота ТЭЛА у пациентов с проксимальным ТГВ составляет 50%. В ряде случаев ТГВ и ТЭЛА развиваются после выписки из стационара (до 40% ТГВ и 18% ТЭЛА с летальным исходом), что создает иллюзию относительно низкой частоты венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). ТЭЛА является одной из главных причин послеоперационной летальности в стационарах хирургического профиля и составляет 5-24% в структуре летальности и одной из ведущих причин материнской смертности. Случаи, когда больному удается пережить ТЭЛА и ее ветвей, часто приводят к инвалидизации пациентов, значительно повышают стоимость лечения, требуя дополнительных расходов на диагностику, лекарственное обеспечение, реабилитацию и уход.

В связи с этим важнейшей задачей хирургии является профилактика ТГВ и его осложнений. Адекватные профилактические мероприятия позволяют снизить частоту ВТЭО в 3-4 раза, а послеоперационную летальность, связанную с ТЭЛА – в 8 раз (данные Ассоциации флебологов России).

— В каких случаях должна проводиться профилактика ВТЭО?

— Хирургические вмешательства в разной степени сопряжены с опасностью развития венозных тромбоэмболических осложнений. Не существует специфического метода оценки индивидуального риска для каждого пациента, однако решение о проведении профилактики ВТЭО должно основываться на простых критериях. Поэтому всем больным необходимо проводить стратификацию риска для выбора метода профилактики.

ТГВ развивается у 70-80% больных после больших травматологических и ортопедических вмешательств, в том числе ампутаций нижних конечностей, более чем у 60% пациентов с висцеральными формами рака, в 40-45% случаев после операций по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы и злокачественных новообразований мочеполовых органов, у 30% оперированных общехирургических и гинекологических больных. ТЭЛА является ведущей причиной летальности после онкогинекологических операций. После реконструктивных операций на артериях ТГВ наблюдается в 20-30% случаев после аорто-подвздошнных/бедренных реконструкций и в 8-20% случаев – после бедренно-подколенных. Имеют значение характер лечебных мероприятий (продолжительность операции, тип анестезии) и возраст пациента, длительность постельного режима до и после операции, уровень гидратации и наличие гнойно-септических осложнений.

Помимо указанных обстоятельств значительную роль может играть сопутствующая сердечно-сосудистая патология: нарушение мозгового кровообращения (ТГВ возникает в 56% случаев), инфаркт миокарда (в 22%) и недостаточность кровообращения (в 20%). Частота ТЭЛА у больных с сердечной недостаточностью достигает 44-45%.

— Какими лекарственными препаратами проводится профилактика ВТЭО?

— Методом специфической медикаментозной профилактики ВТЭО является использование группы прямых антикоагулянтов – стандартного (нефракционированного) гепарина (СГ, НФГ), низкомолекулярных гепаринов (НМГ), синтетических пентасахаридов и новых пероральных антикоагулянтов (прямых ингибиторов тромбина и прямых ингибиторов Xa фактора). Механизм антикоагулянтного действия гепарина хорошо изучен, т.к. опыт применения нефракционированного гепарина чрезвычайно велик. Профилактика тромбоэмболической болезни у пациентов, подвергшимся хирургическим вмешательствам, получила наиболее широкое развитие с появлением антикоагулянтов, имеющих преимущество перед стандартным нефракционированным гепарином – низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Низкомолекулярные гепарины (НМГ) оказывают немедленное и пролонгированное антитромботическое действие.

— В чем отличие стандартного гепарина и группы низкомолекулярных гепаринов?

— Низкомолекулярные гепарины получают из обычного гепарина методом деполимеризации в специальных условиях. По сравнению с гепарином, при использовании НМГ более предсказуем антикоагулянтный эффект, более длительный период действия, это позволяет рассчитать дозу НМГ на килограмм веса пациента не прибегая к лабораторному контролю. Другим преимуществом НМГ является низкая частота тромбоцитопении, что также минимизирует частоту лабораторного контроля, в частности определение количества тромбоцитов при применении этой группы препаратов.

— Какова область применения НМГ?

— НМГ охватывают почти весь спектр применения нефракционированного гепарина. Наиболее широко НМГ используются при лечении острого коронарного синдрома (ОКС), тромбоза глубоких вен нижних конечностей, эмболии легочной артерии. Лечение низкомолекулярными гепаринами тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии с успехом может заменить нефракционированный гепарин в стационаре и продолжение антикоагулянтной терапии варфарином на амбулаторном этапе и тем самым минимизировать лабораторный контроль. Сегодня альтернативой НМГ может выступать новая группа антикоагулянтов – новые оральные антикоагулянты, которые не уступают по эффективности НМГ, не требуют лабораторного мониторинга и инъекций.

НМГ имеют самые широкие показания по предупреждению венозных тромбоэмболических осложнений, в частности ТГВ и ТЭЛА: во время консервативной терапии, при оперативной тактике лечения, при длительной иммобилизации, у пациентов терапевтических групп с высоким риском ТГВ и ТЭЛА.

Низкомолекулярные гепарины различаются по способу производства, молекулярному весу, показаниям и не являются взаимозаменяемыми: не рекомендуется в ходе лечения заменять один препарат из группы низкомолекулярных гепаринов другим. Дозы определяются индивидуально, длительность лечения зависит от характера заболевания, риска возникновения тромбоза. При работе с НМГ следует строго соблюдать инструкцию по применению, а также рекомендации по лечению различных групп пациентов, чтобы достичь максимального эффекта и высокого уровня безопасности проводимой терапии.

Гульнара Абдукаева

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Вход / регистрация Версия для слабовидящих

08 октября 2020 г. 14:00

Роль низкомолекулярных гепаринов в подготовке и ведении пациенток с экстракорпоральным оплодотворением

Нарушение в системе свертывания крови — один из факторов риска имплантационных потерь при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО). К тому же, патология может стать причиной привычного невынашивания, гестозов, гибели плода, синдрома задержки внутриутробного роста плода и преждевременной отслойки плаценты. Применение низкомолекулярных гепаринов позволяет избежать этих осложнений. В вебинаре эксперт раскрывает механизм развития гиперкоагуляции и тромбообразования при стимуляции суперовуляции в цикле ЭКО; освещает вопросы диагностики тромбофилии; приводит рекомендации по профилактике и лечению синдрома гиперстимуляции яичников, в схему которых входят низкомолекулярные гепарины; проводит сравнительную характеристику препаратов. Также по теме… Акушерство и гинекология Гематология

Оглавление

ВЕБИНАР ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ ВИДЕОАРХИВ

Лабораторный мониторинг при лечении антикоагулянтами

image

Антикоагулянты — вещества, угнетающие активность свертывающей системы крови. Антикоагулянты применяют в клинической с целью профилактики тромбообразования, тромбоэмболических осложнений, быстрого прекращения дальнейшего тромбирования и роста тромба в тех случаях, когда он уже возникла, а также при лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда.

Антикоагулянты условно делят на следующие группы:

image1. Антикоагулянты прямого действия (гепарин). При внутривенном введении эффект наступает сразу и продолжается 4–6 часов.

2. Антикоагулянты непрямого действия (дикумарин, варфарин, синкумар, фенилини др.). Эти препараты применяются чаще всего перорально. Эффект наступает через 24–72 часа и продолжается до нескольких суток, в связи с чем эти антикоагулянты более удобны для длительного лечения.

imageПрименение антикоагулянтов требует строгого лабораторного контроля за свертыванием крови, т. к. лечение этими препаратами, назначаемыми в недостаточном количестве, неэффективно, а передозировка их может сопровождаться развитием осложнений, в том числе геморрагических, связанных со снижением не только свертываемости крови, но и резистентности капилляров — повышением их проницаемости. Подобные осложнения могут проявиться в виде гематурии (появление крови в моче), капиллярного кровотечения из десен и носа; синяков на коже при незначительной травме, кровотечениях при небольших порезах (например, при бритье, в местах инъекций), маточных и желудочных кровотечений.

Тесты для мониторинга лечения антикоагулянтами

Лабораторный мониторинг применения гепарина осуществляется с помощью контроля АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время).

Этот тест — один из основных для контроля лечения гепарином. У больных, получающих гепаринотерапию, АЧТВ удлиняется в 1,5–2,5 раза, что свидетельствует об эффективности лечения.

Определение АЧТВ позволяет окончательно решить вопрос о толерантности к гепарину: для этого проводят определение АЧТВ за 1 ч до очередного введения гепарина. Если АЧТВ окажется удлиненным более чем в 2,5 раза по сравнению с нормой, констатируют повышенную чувствительность к гепарину, снижают его дозу или увеличивают интервал между введениями.

Подбор доз варфарина осуществляется индивидуально под контролем МНО

Итак, Международное нормализованное отношение (МНО, INR-показатель), рассчитывающийся при определении протромбинового времени (ПВ), рекомендованный для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами комитетом экспертов ВОЗ, Международным комитетом по изучению тромбозов и гемостаза и Международным комитетом по стандартизации в гематологии.

Оптимальные пределы МНО, которые должны быть достигнуты в ходе лечения, зависят от терапевтических целей и определяются лечащим врачом.

Показания к назначению анализа:

  • патология системы свёртывания крови;
  • скрининговое исследование системы гемостаза;
  • контроль свёртываемости при длительном лечении непрямыми антикоагулянтами;
  • исследование функции печени;
  • антифосфолипидный синдром;
  • дефицит витамина К

В течение периода подбора дозы рекомендовано ежедневное определение МНО. Доза считается подобранной при получении «нужных» результатов в течение двух дней подряд. Дальнейший алгоритм мониторинга лечения варфарином:

  • через 5–10 дней;
  • через 2 недели;
  • через 3 недели;
  • через 4 недели (т. е. ежемесячно).

Критерии диагностического мониторинга при использовании непрямых антикоагулянтов

В каждом конкретном случае необходимо поддерживать МНО на определённом уровне. Дозы препарата выбираются лечащим врачом в зависимости от результата МНО.

В норме МНО = 0,8–1,15.

Профилактика тромбозов глубоких вен постоперационная: МНО = 2,0–3,0.

Профилактика при заболевании клапанов: МНО = 2,0–3,0.

Инфаркт миокарда (профилактика венозной тромбоэмболии): МНО = 2,0–3,0 (индивидуально до 4,5).

Лечение эмболии сосудов легких: МНО = 2,0–3,0.

Лечение венозного тромбоза: МНО = 2,0–3,0.

Лечение артериальной тромбоэмболии, рецидивирующей системной эмболии: МНО = 3,0–4,0.

Профилактика после вставления механических клапанных протезов: МНО = 3,0–4,5

Профилактика пристеночных тромбозов при мерцательной аритмии: МНО = 1,5–2

Возможные причины увеличения МНО:

  • дефицит факторов протромбинового комплекса;
  • длительное лечение непрямыми антикоагулянтами;
  • заболевания печени;
  • энтеропатии, приводящие к дефициту витамина К;
  • амилоидоз;
  • нефротический синдром;
  • острый и хронический лейкоз.

Уменьшение МНО происходит при:

  • физиологически происходит в последние месяцы беременности;
  • при тромбоэмболических состояниях;
  • при полицетемии;
  • приеме некоторых лекарственных веществ (кортикостероиды, пероральные контрацептивы, барбитураты, меркаптопурин).

imageВ клинико-диагностической лаборатории ТОГБУЗ «ГБ им. С. С. Брюхоненко г. Мичуринска» все важные исследования свёртывающей системы крови проводятся на автоматическом коагулометре Sysmex (производств Япония), работа которого основана на самых современных технологиях.

В анализаторе использован новый метод детекции сгустка — по боковому рассеянию света (аналогично хорошо известному своей точностью нефелометрическому методу).

Новый метод позволяет существенно повысить точность измерений и их воспроизводимость до 2–3%, а также снизить влияние на результат качество самого образца.

Автоматический коагулометр SysmexCA-560 обеспечивает высокую стабильность, производительность и качество анализов при полной автоматизации исследования. Анализатор позволяет проводить более 50 тестов в час и надежность в работе.

О том, что может повлиять на результаты МНО, читайте здесь.

» onclick=»window.open(this.href,’win2′,’status=no,toolbar=no,scrollbars=yes,titlebar=no,menubar=no,resizable=yes,width=640,height=480,directories=no,location=no’); return false;» rel=»nofollow»> Печать

Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовила
Врач терапевт высшей категории
Написано статей
164
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий