У новорожденного ребенка открытые артериальные протоки: проявления и устранение патологии

image Содержание

Строение и работа сердца у плода отличаются от функционирования этого органа у деток после рождения и у взрослых. В первую очередь тем, что в сердце пребывающего в материнской утробе малыша имеются дополнительные отверстия и протоки. Одним из них выступает артериальный проток, который после родов в норме должен закрыться, но у некоторых малышей этого не происходит.

image

Что такое открытый артериальный проток у детей

Артериальным либо Боталловым протоком называют сосуд, присутствующий в сердце плода. Диаметр такого сосуда может составлять от 2 до 10 мм, а длина – от 4 до 12 мм. Его функцией является связывание легочной артерии с аортой. Это требуется для переноса крови в обход легких, так как они не функционируют во время внутриутробного развития.

Проток закрывается, когда ребенок появляется на свет, преобразуясь в непроходимый для крови тяж, состоящий из соединительной ткани. В ряде случаев закрытие протока не происходит и данную патологию называют открытым артериальным протоком или сокращенно – ОАП. Она диагностируется у одного из 2000 новорожденных, при этом бывает почти у половины недоношенных. По статистике у девочек такой порок встречается вдвое чаще.

Пример того, как выглядит ОАП на УЗИ, вы можете увидеть в следующем видео.

Когда должен закрыться?

У большинства малышей закрытие протока между легочной артерией и аортой происходит в первые 2 дня жизни. Если ребенок недоношенный, нормой закрытия протока считают срок до восьми недель. Диагноз ОАП выставляют деткам, у которых Боталлов проток остался открытым после достижения 3-месячного возраста.

Почему не у всех новорожденных закрывается?

Такая патология, как ОАП, довольно часто диагностируется при недоношенности, но точные причины того, что проток остается незакрытым, пока еще не выявлены. К провоцирующим факторам относят:

  • Наследственность.
  • Малую массу новорожденного (меньше 2500 г).
  • Наличие других пороков сердца.
  • Гипоксию при внутриутробном развитии и в процессе родов.
  • Синдром Дауна и другие хромосомные аномалии.
  • Наличие у матери сахарного диабета.
  • Краснуху у женщины в период вынашивания.
  • Радиационное воздействие на беременную.
  • Употребление будущей мамой спиртных напитков или веществ с наркотическим действием.
  • Прием лекарственных средств, отрицательно воздействующих на плод.

Гемодинамика при ОАП

Если проток не зарастает, то из-за более высокого давления в аорте кровь из данного крупного сосуда по ОАП поступает в легочную артерию, присоединяясь к объему крови из правого желудочка. В результате крови в сосуды легких поступает больше, что обуславливает повышение нагрузки на малый круг кровообращения, а также на правые отделы сердца.

Фазы

В развитии клинических проявлений ОАП проходит три фазы:

  1. Первичной адаптации. Эта стадия наблюдается у детей первых лет жизни и характеризуется выраженной клиникой в зависимости от размера незакрытого протока.
  2. Относительной компенсации. На этой стадии давление в легочных сосудах снижается, а в полости правого желудочка – повышается. Результатом будет функциональная перегрузка правой части сердца. Такая фаза наблюдается в возрасте 3-20 лет.
  3. Склерозирования легочных сосудов. На этой стадии развивается легочная гипертензия.

Признаки

У малышей первого года жизни ОАП проявляется:

  • Учащением сердцебиения.
  • Одышкой.
  • Малой прибавкой в весе.
  • Бледностью кожи.
  • Потливостью.
  • Повышенной усталостью.

На тяжесть проявления порока влияет диаметр протока. Если он небольшой, болезнь может протекать без каких-либо симптомов. Когда размер сосуда больше 9 мм у доношенных деток и больше 1,5 мм у недоношенных, симптомы более выражены. К ним присоединяются:

  • Кашель.
  • Осиплость голоса.
  • Частые бронхиты и пневмонии.
  • Отставание в развитии.
  • Потеря массы тела.

Если патологию не выявили до года, то у деток старшего возраста появляются такие признаки ОАП:

  • Проблемы с дыханием при небольшой физической нагрузке (повышение частоты, ощущение нехватки воздуха).
  • Частые инфекции органов дыхательной системы.
  • Цианоз кожи ног.
  • Недостаточный вес для своего возраста.
  • Быстрое появление усталости при подвижных играх.

Опасность

При незакрытом Боталловом протоке кровь из аорты поступает в сосуды легких и перегружает их. Это грозит постепенным развитием легочной гипертензии, износом сердца и уменьшением длительности жизни.

Кроме отрицательного влияния на легкие, наличие ОАП повышает риск появления таких осложнений, как:

  • Разрыв аорты – смертельно опасное состояние.
  • Эндокардит – бактериальное заболевание с поражением клапанов.
  • Инфаркт – отмирание части мышцы сердца.

Если диаметр незакрытого протока значительный, а лечение отсутствует, у ребенка начинает развиваться сердечная недостаточность. Она проявляется, одышкой, учащенным дыханием, высоким пульсом, снижением давления крови. Такое состояние требует немедленного лечения вв больнице.

Диагностика

Для выявления у ребенка ОАП используют:

  • Аускультацию – врач слушает сердцебиение малыша через грудную клетку, определяя шумы.
  • УЗИ – этот метод обнаруживает открытый проток, а если исследование дополняется допплером, то оно способно определить объем и направление крови, которая сбрасывается через ОАП.
  • Рентген – такое исследование определит изменения в легких, а также сердечные границы.
  • ЭКГ – в результатах будет выявлена повышенная нагрузка на левый желудочек.
  • Зондирование камер сердца и сосудов – такое обследование определяет наличие открытого протока с помощью контраста, а также измеряет давление.
  • Компьютерную томографию – наиболее точный метод, который зачастую используют перед операцией.

Лечение

Врач определяет тактику лечения с учетом симптоматики порока, диаметра протока, возраста ребенка, наличия осложнений и других патологий. Терапия при ОАП может быть медикаментозной и хирургической.

Консервативное лечение

К нему прибегают при невыраженных клинических проявлениях порока и отсутствии осложнений. Как правило, лечение малышей, у которых ОАП выявлен сразу после родов, сначала является медикаментозным. Ребенку могут назначаться противовоспалительные средства, например, ибупрофен или индометацин. Они наиболее эффективны в первые месяцы после рождения, поскольку блокируют вещества, которые мешают закрыться протоку естественным образом.

Для снижения нагрузки на сердце малышам также предписывают диуретики и сердечные гликозиды.

Операция

Такое лечение является наиболее надежным и представляет собой:

  1. Катетеризацию протока. Данный метод лечения зачастую применяют в возрасте старше 12 месяцев. Он представляет собой безопасную и достаточно эффективную манипуляцию, сутью которой является введение в крупную артерию ребенка катетера, который подводится к ОАП, чтобы установить внутри протока окклюдер (устройство для перекрывания тока крови).
  2. Перевязывание протока во время открытой операции. Такое лечение зачастую проводится в возрасте 2-5 лет. Вместо перевязывания возможно ушивание протока или пережатие сосуда с использованием специальной клипсы.

Звучат все эти термины немного пугающе, но, чтобы не бояться, необходимо знать, что именно будут делать вашему ребенку и как это будет происходить. В следующем видеоролике можно посмотреть, как происходит установка окклюдера в протоке на практике.

Показаниями к хирургическому вмешательству при ОАП являются такие ситуации:

  • Медикаментозная терапия оказалась неэффективной.
  • У ребенка есть симптомы застоя крови в легких, а давление в легочных сосудах повысилось.
  • Ребенок часто болеет пневмонией или бронхитом, который тяжело лечится.
  • У ребенка развилась сердечная недостаточность.

Операцию не назначают при тяжелых болезнях почек или печени, а также в ситуации, когда кровь забрасывается не из аорты, а в аорту, что является признаком серьезного поражения легочных сосудов, которое не исправляется хирургически.

Прогноз

Если Боталлов проток не закрылся в первые 3 месяца, в дальнейшем это происходит самостоятельно крайне редко. Родившемуся с ОАП ребенку назначают лекарственную терапию для стимуляции заращивания протока, представляющую собой 1-3 курса инъекций противовоспалительных лекарств. В 70-80% случаев такие медикаменты помогают устранить проблему. При их неэффективности рекомендуется хирургическое лечение.

Операция помогает полностью устранить сам порок, облегчить дыхание и восстановить работу легких. Смертность при хирургическом вмешательстве при ОАП составляет до 3% (у доношенных деток летальных случаев почти не бывает), а у 0,1% прооперированных деток проток через несколько лет повторно открывается.

Без лечения мало кто из детей, родившихся с крупным ОАП, доживает до возраста больше 40 лет. Чаще всего у них уже со второго-третьего года жизни формируется легочная гипертензия, которая является необратимой. Кроме того, возрастает риск эндокардита и других осложнений. В то время как оперативное лечение обеспечивает благоприятный исход в 98% случаев.

Профилактика

Чтобы снизить риск появления у ребенка ОАП, важно:

  • На период беременности отказаться от алкогольных напитков и курения.
  • Не принимать не предписанные доктором медикаменты во время вынашивания.
  • Принимать меры защиты от инфекционных болезней.
  • При наличии пороков сердца в семье проконсультироваться у генетика до зачатия.

В раннем и позднем неонатальном периоде жизни ребенка может проявиться множество декомпенсированных патологий его развития, в том числе и врожденных пороков формирования различных органов и систем.

К таким патологическим состояниям относится и такой ВПС, как открытый артериальный проток (ОАП), встречающийся у 10-18% новорожденных детей, чаще у девочек.

Общая информация

Этот врожденный порок, относящийся к патологии сердечно-сосудистой системы, представляет собой отсутствие закрытия артериального (боталлова) протока, соединяющего во внутриутробном периоде легочную артерию и аорту малыша.

Что происходит, если у ребенка открытые артериальные протоки? У малыша начинается формирование функционирующего «сосуда» между указанными анатомическими образованиями, ненужного организму, существующему вне утробы матери, что приводит к явным нарушениям работы не только сердца, но и дыхательной системы.

Причины и факторы риска

Знание этиологических факторов, способствующих незаращению данной фетальной коммуникации, особенно важно не только докторам, но и будущим мамам, чтобы те смогли при любом подозрении своевременно забить тревогу и обратиться за медицинской помощью. Также не менее значимо это знание для профилактики возникновения ОАП.

Однако некоторые факторы способны повлиять на его заращение. Среди основных причин открытого артериального протока и врожденных сердечных пороков новорожденного в целом выделяют:

  1. Инфекционный фактор (вирусы герпеса, ЦМВ, паротита, гриппа, герпеса, краснухи, энтеровирусы или вирус Коксаки в первую треть времени вынашивания плода).
  2. Хроническая экстрагенитальная материнская патология (сахарный диабет, гипотиреоз и другие заболевания).
  3. Аномально протекающая беременность с развитием раннего токсикоза или угрозы, ведущей к ее преждевременному прерыванию.
  4. Наследственность (если есть врожденный не заращенный артериальный проток у матери или у ближайших к ребенку родственников).
  5. Влияние токсических соединений в период вынашивания беременности (хронический алкоголизм, профессиональные вредности у матери, никотиновая интоксикация, наркотики, некоторые лекарства).
  6. ОАП в структуре хромосомных болезней (синдром Шерешевского-Тернера, Патау, Дауна, Эдвардса).
  7. Смешанное влияние вышеперечисленных факторов.

Виды и фазы течения

Различают изолированный ОАП, который встречается примерно в 10% всех случаев данного порока, и комбинированный с другими пороками сердца (дефектом межпредсердной перегородки у детей, коарктацией аорты у новорожденных, формами стеноза легочной артерии).

Также принято классифицировать открытый боталлов по фазам его развития:

  • 1 стадия носит название «первичная адаптация» и длится в течение первых 3 лет жизни малыша. Это самая интенсивная по выраженности клинических симптомов стадия, которая может привести даже к летальному исходу, если не обеспечить подходящее хирургическое лечение.
  • 2 стадия характеризуется относительной компенсацией клинической картины заболевания и продолжается 3 до 20 лет. Развивается снижение давления в сосудах малого (легочного) круга кровообращения и увеличение давления в полости правого желудочка, что ведет к его функциональной перегрузке при работе сердца.
  • На 3 стадии неуклонно прогрессирует необратимое склерозирование сосудов в легких, что обусловливает легочную гипертензию.

Учитывая уровень давления в просвете легочной артерии и легочного ствола, различают следующие степени ОАП:

  1. Когда систолическое давление легочной артерии составляет не более 40% от артериального давления организма.
  2. Наличие симптомов умеренной гипертензии в легочной артерии (40-75%).
  3. Когда имеются симптомы выраженной гипертензии в легочной артерии (свыше 75%) и имеется ток крови слева направо.
  4. Когда развивается тяжелая гипертензия в легочных сосудах, и давление, сравнявшееся с системным артериальным давлением, способствует току крови справа налево.

Чем опасен: возможные осложнения

  • Развитие эндокардита бактериальной природы, приводящего к поражению внутреннего слоя стенки камер сердца, прежде всего, в области клапанного аппарата.
  • Бактериальный эндартериит.
  • Миокардиальный инфаркт с риском нарушения ритма или смертельного исхода.
  • Сердечная недостаточность разной степени тяжести.
  • Отек тканей легких из-за повышенного давления в легочных сосудах, что требует чрезвычайно быстрых действий со стороны медицинского персонала.
  • Разрыв основного сосуда организма человека – аорты.

Симптомы

Симптомы, проявляющиеся при этом виде врожденного сердечного порока, всецело зависят от степени гемодинамических сдвигов в организме. В определенных случаях клиническая картина прослеживаться не будет.

В других же она прогрессирует до крайних степеней тяжести и проявляется в развитии сердечного горба (выпуклой деформации передней грудной стенки в области проекции сердца), перемещения верхушечного толчка сердца книзу вместе с расширением его зоны, дрожания сердца в нижних и левых его отделах, стойкой одышки с положением ортопноэ и выраженного цианоза.

Основными симптомами ОАП в менее тяжелых клинических случаях являются:

  • учащение сердцебиения;
  • учащение дыхания;
  • увеличение печени (гепатомегалия) и селезенки;
  • электрокардиографические признаки увеличения левых отделов;
  • специфический шум при аускультации сердца во втором левом межреберье у грудины (систоло-диастолический);
  • учащенный высокий пульс на лучевых артериях;
  • увеличение уровня систолического системного давления и уменьшение диастолического (иногда и до нуля).

Когда обратиться к доктору

Далеко не в каждом случае родители могут заметить изменения в состоянии здоровья своего ребенка и заподозрить эту врожденную патологию, что, безусловно, ухудшает прогноз для малыша.

Родителям стоит запомнить, что поход к доктору необходим, если они выявили следующие симптомы у своего малыша:

  • нарушение ритма сна;
  • сонливость;
  • медленное увеличение массы тела;
  • одышка в покое или после небольших нагрузок;
  • синюшный оттенок кожи после нагрузок;
  • вялость, отказ от игр и развлечений;
  • частые ОРЗ и ОРВИ.

Свое обращение следует сделать к участковому педиатру, который при наличии патологических симптомов может отправить на консультацию к другим специалистам: детскому кардиологу, детскому кардиохирургу.

Диагностика

Диагностика открытого боталлова протока включает в себя несколько групп методов исследования. При объективном исследовании ребенка доктор может определить:

  • учащенный пульс;
  • повышение систолического давления с одновременным снижением диастолического;
  • изменения со стороны верхушечного толчка;
  • расширение границ сердечной тупости (границ сердца);
  • вышеописанный шум Гибсона (систоло-диастолический);
  • анамнестические симптомы, связанные с возможным воздействием факторов риска этого порока.

Среди инструментальных диагностических методик находят активное использование следующие:

  1. ЭКГ (электрокардиография). Отмечается тенденция к гипертрофии левых отделов сердца, а в более тяжелых стадиях и правых отделов с отклонением сердечной оси вправо. По мере прогрессирования заболевания появляются признаки нарушения ритмичности сокращений сердца.
  2. Эхокардиография. Также дает сведения о расширении левых сердечных полостей. Если добавлять допплеровское исследование, то определяется мозаичная картина кровяного тока по легочной артерии.
  3. Рентгенография органов грудной клетки. Характерно усиление контуров рисунка легких, увеличение поперечного размера сердца из-за левого желудочка при начальных стадиях проявлений симптомов ОАП. Если развивается гипертензия легочных сосудов, рисунок легких, наоборот, обедняется, ствол легочной артерии выбухает, сердце увеличено.

Дифференциация диагноза обязательно осуществляется с другими врожденными сердечными пороками, такими как:

  • сочетанный аортальный порок;
  • неполный атриовентрикулярный канал;
  • дефектная перегородка между желудочками;
  • дефектная перегородка аорты и легочной артерии.

Лечение

Консервативный метод лечения применяется только у недоношенных малышей и заключается в введении ингибиторов образования простагландина, чтобы медикаментозно простимулировать самостоятельное закрытие протока.

Основным лекарственным средством в этой группе является Индометацин. Если при трехкратном повторе введения препарата у детей старше трехнедельного возраста отсутствует эффект, то проводится хирургическая облитерация.

Хирургически малышей лечат в возрасте 2-4 лет, это самый лучший период для такого способа терапии. В расширенном применении находится метод перевязки боталлова протока или же поперечном его пересечении с последующим зашиванием оставшихся концов.

Прогноз и профилактика

При не оперированном протоке летальный исход наступает у людей в возрасте около 40 лет ввиду развития выраженной гипертензии в легочных артериях и тяжелых степеней сердечной недостаточности. Хирургическое же лечение обеспечивает благоприятные исходы у 98% маленьких пациентов.

Профилактические мероприятия:

  1. Исключение курения, злоупотребления алкогольными напитками, наркотиков.
  2. Избегание стресса.
  3. Обязательное медико-генетическое консультирование как перед беременностью, так и во время нее;
  4. Санация очагов хронической инфекции.

Открытый артериальный проток является серьезной врожденной патологией, несущей высокие цифры смертности при несвоевременном или неадекватном лечении.

Дебютом его клинической картины является развитие признаков легочной гипертензии и недостаточности деятельности сердца. Однако, если вовремя диагностировать это заболевание, исход его весьма благоприятен, что подтверждается современными статистическими данными.

Поделиться:

Hemodynamically significant patent ductus arteriosus in preterm infants

The article presents the clinical diagnostic criteria for hemodynamically significant ductus arteriosus in preterm infants, as well as modern approaches to correction.

ОАП после рождения закрывается под влиянием кислорода. Однако при гипоксии или гипероксии в крови увеличивается количество активных кислородных радикалов, стимулирующих накопление в легких проста-гландина Е, который расслабляет мышцы артериального протока, и он остается открытым. Из-за разницы давления в аорте и легочной артерии развивается сброс крови из большого круга кровообращения в малый, т.е. лево-правый шунт. Из-за меньшей растяжимости миокарда у незрелых детей, особенно на фоне относительно больших объемов внутривенно вводимой жидкости резко повышается конечное диастолическое давление в левых предсердии и желудочке. Вторично возрастает легочное венозное давление, что вызывает застой в легких или застойную легочную гипертензию. Отсюда, чем меньше гестационный возраст ребенка, тем быстрее возникает у него сердечная недостаточность, но тем ниже у него и градиент давления между легочной артерией и аортой и меньше величина лево-правого шунта. При широком артериальном протоке во время диастолы через него осуществляется ретроградный ток в аорте и мозговых сосудах, что может, с одной стороны, приводить к ишемии мозга и внутримозговым кровоизлияниям, а с другой стороны, снижать перфузионное давление и кровоток в тканях [1, 4, 6]. Основными антенатальными факторами, способствующими ФАП, являются: недоношенность, пренатальное применение нестероидных противовоспалительных средств, применение энзапростала в родах, отсутствие антенатальной профилактики РДС. В поснатальном периоде причинами ФАП могут быть асфиксия при рождении, РДС, применение сурфактанта, пневмоторакс, анемия, избыточная инфузионная терапия, фототерапия (транзиторный вазодилатирующий эффект, ослабляющий первичную констрикцию артериального протока) [1].

В зависимости от сроков клинических проявлений осложнения ГЗ ФАП можно подразделить на ранние (в первые семь дней после рождения) и поздние (на 2-й — 4-й неделях жизни).

Ранние осложнения: усугубление тяжести РДС на фоне адекватной респираторной терапии, развитие внутрижелудочковых кровоизлияний, легочное кровотечение, развитие энтероколита, артериальная гипотония, снижение диуреза, метаболический или смешанный ацидоз [4, 6].

К поздним осложнениям относится появление классических признаков застойной сердечной не­достаточности. Рядом исследователей показано, что ГЗ ФАП является фактором, увеличивающим риск развития бронхолегочной дисплазии и ретинопатии недоношенных [3, 4]. Не исключена его роль в развитии перивентрикулярной лейкомаляции [1].

Для исключения ГЗ ФАП проводится клиническое обследование и инструментальное (рентгенологическое и эхокардиографическое).

  • Клиническими признаками ФАП являются усиленный сердечный толчок, систолический шум во 2-3-м межреберье слева от грудины, скачущий пульс, сниженное диастолическое давление, снижение диуреза, метаболический ацидоз, кровянистое отделяемое из трахеи, увеличение печени [1, 5].
  • Рентгенологическое обследование является вспомогательным методом. Диагностически значимые признаки на рентгенограмме грудной клетки: усиление сосудистого рисунка, увеличение левого предсердия и левого желудочка, подчеркнутость междолевой плевры.
  • Эхокардиография и допплерография являются наиболее объективными методами диагностики ГЗ ФАП. ЭХО-КГ признаки гемодинамически значимого лево-правого шунтирования крови у недоношенных про­являются на 1-7-й день (в среднем — на 2-3 дня) раньше клинических [1, 6].

Показаниями для проведения новорожденным ЭХО-КГ в течение первых 48 часов после рождения являются: срок гестации менее 30 недель, а также срок гестации 31-34 недели, если ребенку проводится ИВЛ, вводился сурфактант, развилось легочное кровотечение [1]. Повторное исследование проводится через 48 часов после предыдущего, если у недоношен­ного отмечается: увеличение потребности в кислороде или «ужесточение» параметров вентиляции, развитие смешанного/метаболического ацидоза, инфекционный токсикоз, появление систолического шума [5, 6].

Основные критерии гемодинамической значимости ОАП:

  • Диаметр артериального протока более 1,5 мм у новорожденных весом < 1500 г или более 1,4 мм/кг у но­ворожденных весом > 1500 г
  • Наличие лево-правого шунтирования крови по протоку
  • Наличие ретроградного кровотока в постдуктальной аорте, составляющего > 50% антеградного кровотока
  • Отношение размера левого предсердия к корню аорты (LA/Ao) > 1,4
  • Диастолическая скорость кровотока в легочной артерии > 0,2 m/s
  • Отношение сердечного выброса левого желудочка к кровотоку в верхней полой вене (LVO/SVC) > 4
  • Отношение конечного диастолического размера левого желудочка к корню аорты (LV/Ao) > 2,1
  • Индекс сосудистой резистентности (IR) в передней мозговой артерии > 0,8
  • Наличие диастолического обкрадывания или антеградного кровотока в почечной и/или мезентериальной артериях (IR) = 1,0)

Открытый артериальный проток можно считать гемодинамически значимым, если имеются все основные критерии и один из дополнительных [1, 5].

Более чем у 50% недоношенных с массой тела менее 1000 г неоспоримо требуется закрытие ГЗ ФАП. Существует медикаментозный и хирургический методы коррекции, однако сохраняется неопределенность относительно сроков и методов этого лечения:

1. Медикаментозное лечение основано на подавлении синтеза простагландинов — одного из основных факторов, поддерживающих проток открытым. С этой целью используют внутривенное введение нестероидных противовоспалительных препаратов — ингибиторов циклоксигеназы (индометацин, ибупрофен) [7].

Обязательными условиями для их применения являются: проведение курса лечения в первые 3-4 дня жизни, не позднее 7 дней жизни, возможность мониторинга витальных функций. Основными побочными эффектами препарата являются нарушение функции тромбоцитов, гипербилирубинемия (вытеснение билирубина из комплекса с альбумином) и почечные дисфункции (блокада синтеза простагландинов в почках), поэтому противопоказаниями к его применению считают гипербилирубинемию более 200 мкмоль/л, ΟΠΗ и геморрагический синдром. Для профилактики олигурии индометацин рекомендуют применять с фуросемидом (5 мг/кг) или допамином (3-4 мкг/(кг · мин) [8].

2. Хирургическая перевязка ОАП показана при отсутствии эффекта от 2-кратного применения медикаментозной терапии, при широком артериальном протоке с затянувшейся пневмонией и у детей старше 3 недель. Непосредственные показания формулируют по прогрессивно нарастающему РаСо2 до 60 мм рт. ст., растущей потребности в увеличении Fio2 для поддержания Ро2 выше 80% и ИВЛ более 7-9 сут. Оптимальный срок лигирования артериального протока — вторая неделя жизни [4].

Таким образом, гемодинамически значимый ФАП остается острой проблемой в выхаживании и лечении недоношенных детей. Своевременная диагностика и рациональная терапия имеют огромное влияние на прогноз жизни и здоровья таких детей.

Е.В. Волянюк

Казанская государственная медицинская академия

Волянюк Елена Валерьевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии и неонатологии

Литература:

1.   Дегтярев Д.Н., Крючко Д.С., Феоктистова Е.В. Тактика ведения недоношенных детей с гемодинамически значимым функционирующим артериальным протоком. Проект методических рекомендаций. Москва, РАСПМ, 2009. — 22 с.

2.   Прахов А.В. Неонатальная кардиология. Н. Новгород: Изд-во Нижегородской гос. мед. академии, 2008. — 388 с.

3.   Прахов А.В., Гапоненко В.А., Игнашина Е.Г. Болезни сердца плода и новорожденного ребенка. Н. Новгород: Изд-во Нижегородской гос. мед. академии, 2001. — 188 с.

4.   Разумовский А.Ю., Лужина М.Ю., Феоктистова Е.В. Гемодинамически значимый открытый артериальный проток у новорожденных с низкой массой тела: взгляд хирурга. Москва, Вопросы практической педиатрии, 2007. — Т. 2, № 1. — С. 27-32.

5.   Виноградова И.В., Краснов М.В., Иванова Н.Н. Особенности состояния сердечно-сосудистой системы у новорожденных с экстремально низкой массой тела. Медицинский альманах. — 2009 г. № 4, — С. 103-106.

6.   Дегтярев Д.Н., Малышева Е.В., Вакуева Т.И. Особенности постнатальной адаптации недоношенных детей с сочетанной перинатальной патологией, осложненной наличием гемодинамически значимого функционирующего артериального протока. Вопросы практической педиатрии, 2006. 1 (1): С. — 16-20.

7.   Markus Sperandio et al. Effectiveness and Side Effects of an Escalating, Stepwise Approach to Indomethacin Treatment for Symptomatic Patent Ductus Arteriosus in Premature Infants Below 33 Weeks of Gestation, Pediatrics. December 2005; 116: 1361-1366.

8.   Bacalari E., Claure A., Consalos A. Patent ductus arteriosus and respiratory outcome in premature infants. Biol Neonate 2005; 88, 192-201.

Консультация кардиолога / Вероника, Видное 6858 просмотров 15 ноября 2017

На сервисе СпросиВрача доступна консультация кардиолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Ответы врачей + 1 Пожаловаться Елена Фурманова, 15 ноября 2017 Педиатр Здравствуйте,да оап может закрыться самостоятельно,критичным считается 4мм. Сброс лево право. При простуде нужно не допускать температуры выше 37,5,и сразу снижать. Кардиолог должен вас поставить на учёт. Эхо кг повторить нужно в 3 месяца,в 6мес. Или по назначению кардиолога. Пожаловаться Анна Другова, 15 ноября 2017 Педиатр, Гастроэнтеролог какой возраст ребенка? Пожаловаться Вероника, 16 ноября 2017 Клиент Анна, 7 месяцев Пожаловаться Александр Семений, 15 ноября 2017 Терапевт Какой возраст? Жалобы?Проток закрыться может,но при наличии гипоксии надо будет решать вопрос об операции. Пожаловаться Вероника, 16 ноября 2017 Клиент Александр, 7 месяцев, как таковых жалоб нет, развиваемся хорошо, ползаем, сидим, стоим очень активный, даже иногда слишком. Правда иногда синеет носогубный треугольник, особенно при сильном плаче Пожаловаться Наталья Белякова, 15 ноября 2017 Педиатр, Терапевт, Массажист ОАП чаще- всего закрывается сам к году. Гемодинамического( мешающего работе сердца насыщать кровь кислородом) не имеет. Ничего не нужно переделывать. Все нормально- дырочка небольшая, кровь не сбрасывается- в сосудах Аорта- легочная артерия)сердца давление одинаковое, а чуть просачивается чере эти 1.5 мм, когда сердце сокращается.И значения для организма- никакого. Пожаловаться Вероника, 16 ноября 2017 Клиент Наталья, я прикрепила скан эхокг, может так понятнее будет, если не тяжело посмотрите пожалуйста ещё раз и прокомментируйте, я все таки не поняла есть ли сброс крови, и подскажите пожалуйста, почему все пугают что нельзя болеть? Я берегла сына как могла, но все равно откуда то взялась простуда, с высокой температурой и соплями, это сильно плохо? Какие последствия могут быть теперь? Я конечно виновата очень что он простыл, тепеоь места не нахожу Пожаловаться Владимир Рыбакин, 15 ноября 2017 Уролог, Венеролог, Сексолог, Андролог Отверстие маленькое, должно закрыться самостоятельно. Сброс крови некритичен и с каждым днем будет меньше. Пожаловаться Наталья Ласткова, 16 ноября 2017 Невролог, Психолог Добрый вечер, Вероника. Ситуация не критична. Операция в настоящее время не требуется поскольку деффект небольшого размера и симптоматически может себя никак и не проявлять, показатели изменены незначительно, они не гемодинамически значимы. Сброс слева направо. Повторное ЭхоКГ в срочном порядке делать не нужно. Да, данный проток может закрыться самостоятельно. Поэтому, не паникуйте, наблюдайтесь у кардиолога, в последующем, если самопроизвольного закрытия протока не произойдет, Вам может быть предложено закрытие протока с помощью медикаментов. Крепкого здоровья Вам и Вашему малышу, всех благ. Пожаловаться Виктория Полевик, 16 ноября 2017 Стоматолог Пожаловаться Наталья Белякова, 16 ноября 2017 Педиатр, Терапевт, Массажист Пожаловаться Александр Семений, 16 ноября 2017 Терапевт То.что развиваетесь нормально — это и есть главный критерий.Бледность или синева носогубного треугольника — это и есть признаки гипоксии, но они кстати бывают и у здоровых детей,без порока.. Поэтому никуда бежать не надо и беспокоиться тоже, а вот использовать силу своей мысли для формирования нужного результата — вполне. Есть такие технологии,которые позволяют это сделать. Если есть интерес- выходите на связь. Пожаловаться Анна Другова, 16 ноября 2017 Педиатр, Гастроэнтеролог Дефект небольшой,обычно ОАП закрывается к 1,5 г.,но стоит наблюдаться у кардиолога. Пожаловаться Евген Зорий, 16 ноября 2017 Терапевт Здравствуйте.ОАП не надо лечить,оно само закроется.Но для спокойствия,проходите обследование еще через 3 и 6 месяцев.Здоровья Вам и всех благ. Пожаловаться Евгения Рахимкулова, 16 ноября 2017 Массажист, Психолог Добрый день, пока рано говорить о каких либо проблемах, нужно следить и наблюдать. Пожаловаться Ольга Хазова, 18 ноября 2017 Гематолог Здравствуйте. К году должен сам закрыться Пожаловаться Надежда Гурова, 20 ноября 2017 Невролог, Детский невролог Похожие вопросы по теме Тредмил тест 118 ответов 26 июня 200.00 р. Михаил, Москва Давит в груди слева 11 ответов 27 июня 200.00 р. Мария, Санкт-Петербург Слабость женщина 56 лет 9 ответов 27 июня 300.00 р. Анна Пауза в сокращениях, без экстрасистолы. Либо сначала замирание, потом два быстрых удара. 1 ответ 27 июня 200.00 р. Григориф Регургитация 21 ответ 28 июня 300.00 р. Лариса О взаимозаменяемости Розувастатина 10мг и Аторвастатина 20мг. 1 ответ 28 июня Геннадий Александрович Дозировка и Совместимость препаратов 12 ответов 30 июня 300.00 р. Мария Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?

Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.

Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!

Описание

Открытый артериальный проток (незаращение артериального протока) – это проток, посредством которого сообщаются два крупных кровеносных сосуда, отходящих от сердца. Артериальный проток (боталлов проток) является нормальной частью системы кровообращения плода. Обычно он закрывается вскоре после рождения. Если он остается открытым, то его называют открытым артериальным протоком.

Если диаметр открытого артериального протока невелик, то обычно не возникает никаких проблем и не требуется лечения. Если диаметр большой, то плохо насыщенная кислородом кровь может течь в неправильном направлении, что приводит к ослаблению сердечной мышцы, сердечной недостаточности и другим осложнениям.

Лечение открытого артериального протока включает наблюдение, медикаментозное лечение, эндоваскулярное закрытие протока или операции на открытом сердце.

Симптомы

Клинические проявления незаращения артериального протока зависят от размера дефекта, а также от того, доношенным или недоношенным родился ребенок. Небольшой артериальный проток не может вызвать каких-либо симптомов и не оставаться незамеченными в течение длительного времени, даже до взрослой жизни. Большой артериальный проток может вызвать развитие сердечной недостаточности вскоре после рождения.

Врач вашего ребенка может заподозрить наличие порока сердца во время планового осмотра, слушая сердце вашего ребенка через стетоскоп.

Если открытый артериальный проток имеет большой диаметр, то ребенок:

  • Плохо растет, потому что плохо ест
  • Потеет во время еды или плача
  • Постоянно учащенно дышит
  • Легко утомляется

А также у ребенка выявляется учащенное сердцебиение.

Когда обратиться к врачу

Обратитесь к врачу, если ваш ребенок:

  • Быстро утомляется во время приема пищи или игры
  • Не набирает вес
  • Задыхается или плачет во время еды
  • Всегда учащенно дышит
Причины

Врожденные пороки сердца возникают на ранних стадиях развития сердца, однако причина их появления остается неясной. Генетика и экологические факторы могут играть определенную роль.

  • Во внутриутробном периоде артериальный проток между двумя крупными кровеносными сосудами, идущими от сердца – аортой и легочной артерией – необходим для циркуляции крови плода. По нему кровь поступает к развивающимся легким плода, в то время как ребенок получает кислород из крови матери.
  • После рождения артериальный проток обычно закрывается в течение двух или трех дней. У недоношенных младенцев это часто занимает больше времени. Если он остается открытым, это называется открытым артериальным протоком (незаращение артериального протока).
  • Если аортальный проток не закрывается, в легкие ребенка поступает слишком много крови. При отсутствии лечения, кровяное давление в легких ребенка может увеличиться (легочная гипертензия), а сердце при этом будет испытывать повышенную нагрузку и слабеть.
Факторы риска

Факторы риска незаращения артериального протока включают в себя:

  • Преждевременные роды. Открытый артериальный проток  встречается чаще у детей, которые родились слишком рано, чем у детей, которые родились в срок.
  • Семейный анамнез и другие генетические условия. Семейный анамнез пороков сердца и других генетических заболеваний, таких как синдром Дауна, увеличивают риск возникновения незаращения артериального протока.
  • Краснуха во время беременности. Если вы перенесли краснуху во время беременности, риск развития пороков сердца у ребенка увеличивается. Вирус краснухи проникает через плаценту и распространяется по кровеносной системе ребенка, повреждая кровеносные сосуды и органы, в том числе сердце.
  • Высота на уровнем моря. Дети, рожденные на высоте более 10000 футов (3048 метров) имеют больший риск развития незаращения артериального протока.
Осложнения

Маленький артериальный проток не может вызвать осложнения. Более крупные дефекты в отсутствие лечения могут привести к появлению следующих проблем:

  • Высокое давление в сосудах легких (легочная гипертензия). Избыток крови, поступающий в легочную артерию через открытый артериальный проток, может привести к легочной гипертензии и необратимому повреждению легких. Большой артериальный проток может привести к развитию синдрома Эйзенменгера, необратимой легочной гипертензии.
  • Сердечная недостаточность. Открытый артериальный проток может в конечном итоге привести к увеличению размеров сердца и ослаблению сердечной мышцы, что ведет к сердечной недостаточности – хроническому состоянию, при котором сердце не может перекачивать кровь эффективно.
  • Инфекционное поражение сердца (эндокардит). Люди, которые имеют пороки сердца, такие как открытый артериальный проток, подвергаются более высокому риску развития воспаления внутренней оболочки сердца (инфекционный эндокардит.
Как подготовиться к приему врача?

Если у вас есть порок сердца, оперированный или нет, необходимо обсудить вопросы планирования семьи с вашим доктором. В некоторых случаях необходимы консультации врачей, которые специализируются в области кардиологии, генетики и специализированной акушерской помощи. Некоторые лекарственные препараты для лечения заболеваний сердца могут быть опасны для плода, поэтому  может быть необходимо  прекратить их прием или скорректировать лечение, прежде чем забеременеть.

Открытый артериальный проток может быть выявлен в роддоме сразу после рождения или позже, он проявляется шумом в сердце. Если педиатр подозревает незаращение артериального протока у вашего ребенка, он может направить вас к врачу, который специализируется на лечении детей с заболеваниями сердца (детский кардиолог).

Что вы можете сделать

  • Будьте в курсе ограничений, которые могут потребоваться во время обследования и лечения. Спросите врача, есть ли что-нибудь, что вам нужно сделать заранее, например, как ограничить рацион вашего ребенка.
  • Запишите симптомы, которые есть у ребенка, включая любые, которые могут показаться не связанным с наличием открытого артериального протока или другого порока сердца.
  • Принесите копии всей медицинской документации, включая протоколы предыдущих операций или результаты обследований.
  • Список лекарственных препаратов, витаминов или добавок, которые ваш ребенок получает.
  • Записывайте вопросы, чтобы обратиться к врачу.

В случае незаращения артериального протока, могут быть заданы следующие вопросы:

  • Является ли открытый артериальный проток причиной состояния моего ребенка?
  • Какие обследования необходимы?
  • Моему ребенку потребуется хирургическое вмешательство?
  • Каковы альтернативы основному подходу, который вы предлагаете?
  • Должен ли мой ребенок посетить кардиолога, специализирующегося на лечении врожденных пороков сердца?
  • Это состояние может быть наследственным? Если у меня есть еще один ребенок, насколько вероятно, что он или она тоже имеет открытый артериальный проток?
  • Нужно ли мне ограничить активность моего ребенка?
  • Существуют ли какие-либо брошюры и другие печатные материалы, я могу взять с собой? Какие сайты вы рекомендуете?
  • Когда вы заметили симптомы вашего ребенка?
  • Были ли симптомы выражены постоянно или время от времени?
  • Насколько серьезны симптомы?
  • Что-либо ухудшает или улучшает состояние ребенка и, если да, то что?
  • Какие лекарственные препараты ваш ребенок принимает для лечения этого заболевания? Какие хирургические операции ваш ребенок перенес?
Диагностика

Врач вашего ребенка может подозревать открытый артериальный проток, выслушав сердцебиение вашего ребенка. Этот порок сердца может вызвать шум в сердце, который врач может услышать через стетоскоп.

Если врач подозревает порок сердца, то он может назначить вам одно или несколько из описанных ниже исследований:

  • Эхокардиография (ЭхоКГ)

    . Изображение сердце, получаемое с помощью звуковых волн, позволяет врачу выявить наличие порока сердца, увеличение камер сердца и оценить, насколько хорошо сердце прокачивает кровь. Это исследование также помогает врачу оценить состояние клапанов сердца и обнаружить другие потенциальные проблемы.

  • Рентгенография грудной клетки

    . Рентгеновский снимок помогает врачу увидеть состояние сердца и легких ребенка. Рентгенография позволяет выявить другие заболевания, кроме порока сердца.

  • Электрокардиография (ЭКГ)

    . Это регистрация электрической активности сердца. Оно может помочь врачу диагностировать поражение сердца или нарушения ритма.

  • Катетеризация камер сердца. Это исследование обычно не требуется, если речь идет только об открытом артериальном протоке, но оно может быть показано, если во время эхокардиографии были выявлены другие пороки развития сердца или если процедура катетеризации требуется для лечения. Тонкая, гибкая трубка (катетер) вводится в кровеносный сосуд в области бедра или руки ребенка и направляется через него в сердце. С помощью катетеризации, врач может провести лечение, чтобы закрыть артериальный проток.

Лечение

Лечение открытого артериального протока зависит от возраста человека. Варианты могут включать в себя:

  • Наблюдение. У недоношенных детей открытый артериальный проток часто закрывается сам по себе. Врач будет наблюдать за сердцем вашего ребенка, чтобы убедиться, что открытый артериальный проток закрывается должным образом. У доношенных младенцев, детей и взрослых, которые имеют артериальные протоки небольшого диаметра, которые не вызывают проблем со здоровьем, обычно бывает достаточно только наблюдения.
  • Лекарственные препараты. У недоношенных детей нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие, как ибупрофен (Адвил, Мотрин, другие) или индометацин (Индоцин) – могут быть использованы, чтобы вызвать закрытие артериального протока. НПВС блокируют гормоноподобные химические вещества, которые препятствуют закрытию артериального протока. НПВС не эффективны для закрытия артериального протока у доношенных новорожденных, детей и взрослых.
  • Операция на открытом сердце. Если лекарства не эффективны и состояние вашего ребенка тяжелое, если возникли осложнения, может быть рекомендована операция на открытом сердце.           Хирург делает небольшой разрез между ребрами, чтобы достичь сердца и ушивает открытый артериальный проток или закрывает его с помощью специальной клипсы.

После операции ваш ребенок будет оставаться в больнице в течение нескольких дней. Обычно требуется несколько недель, чтобы полностью восстановиться после операции на открытом сердце. Операция на открытом сердце также может быть рекомендована взрослым, у которых открытый артериальный проток вызывает проблемы со здоровьем. Возможные риски включают появление осиплости голоса, кровотечения, инфекционных осложнений и паралич диафрагмы.

  • Эндоваскулярное закрытие протока. Недоношенные дети слишком малы для этого вида лечения. Однако, если ваш ребенок не имеет проблем со здоровьем, связанных с открытым артериальным протоком, врач может рекомендовать подождать, пока ребенок не станет старше, чтобы сделать выполнить коррекцию порока с помощью эндоваскулярного вмешательства. Этот метод лечения может быть использован у доношенных младенцев, детей и взрослых.

Тонкая трубка (катетер) вводится в кровеносный сосуд в паховой области и проводится до сердца. Через катетер вводится специальное устройство (спираль или окклюдер), с помощью которого закрывают артериальный проток.

Если процедура проводится в амбулаторных условиях, ваш ребенок, вероятно, не будет оставаться в больнице на ночь. Осложнения включают кровотечение, инфекцию или смещение окклюдера или спирали.

Профилактический прием антибиотиков В прошлом людям, которые имели в анамнезе открытый артериальный проток, советовали принимать антибиотики перед лечением у стоматолога и некоторыми хирургическими вмешательствами для предотвращения инфекции сердца (инфекционный эндокардит). Сегодня профилактическое применение антибиотиков больше не рекомендуется большинству людей с открытым артериальным протоком.

Вашему ребенку может потребоваться принимать антибиотики в течение первых шести месяцев после эндоваскулярного вмешательства или если проток остался открытым, несмотря на вмешательство. Поговорите со своим врачом о том, нужно ли вашему ребенку принимать антибиотики перед какими-либо процедурами.

Изменение образа жизни и домашнее лечение

Если вы или ваш ребенок имеете врожденный порок сердца или перенесли операцию, чтобы исправить его, вы можете иметь некоторые опасения по поводу того, что вам можно или нельзя. Вот некоторые советы, которые помогут вам:

  • Профилактика инфекции. Для большинства людей, которые имеют открытый артериальный проток, наилучшими способами предотвратить инфекцию  являются регулярная чистка зубов щеткой и зубной нитью и профилактические осмотры у стоматолога.
  • Гимнастика и игры. Родители детей, которые имеют врожденные пороки сердца, часто беспокоятся о рисках подвижных игры и активной деятельности даже после успешного лечения. Хотя некоторым детям, возможно, потребуется ограничить количество или тип выполняемых физических упражнений, большинство людей, которые имеют открытый артериальный проток, может вести нормальную жизнь. Детский врач может дать вам информацию о том, какие виды активности являются безопасными для вашего ребенка.
Профилактика

Не существует способа предотвратить незаращение артериального протока. Тем не менее, важно, чтобы сделать все возможное, чтобы беременность протекала хорошо. Для этого:

Заботьтесь о себе даже до наступления беременности. Отказ от курения, снижение стресса, прекратите принимать противозачаточные средства – обсудите все это с врачом, прежде чем забеременеть. Также обсудите лекарственные препараты, которые вы принимаете.

  • Ешьте здоровую пищу. Обязательно принимайте  добавки, которые содержат фолиевую кислоту.
  • Регулярно делайте физические упражнения. Сотрудничайте с вашим врачом, чтобы разработать план упражнений, который подходит именно для вас.
  • Избегайте того, что может быть опасно. Избегайте употребления алкоголя, сигарет и наркотиков. Также следует избегать горячих ванн и сауны.
  • Избегайте инфекций. Пройдите вакцинацию до наступления беременности. Некоторые виды инфекций могут быть вредны для развивающегося ребенка.
  • Контролируйте течение сахарного диабета. Если у вас сахарный диабет, вам необходимо работать с вашим врачом, чтобы управлять этим состоянием до и во время беременности.

Если у вас есть семейный анамнез пороков сердца или других генетических нарушений, рассмотреть вопрос о консультации врача-генетика, прежде чем забеременеть.

Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовила
Врач терапевт высшей категории
Написано статей
164
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий