Атеросклеротические стенозы сонных артерий как причина мозгового инсульта

extra_toc

image

На данный момент существует множество вариантов классификаций коронарных артерий принятых в разных странах и центрах мира. Но, по нашему мнению,  существуют определенные терминологические разногласия между ними, что создает трудности при трактовке данных коронарографии специалистами разного профиля.

Нами проведен анализ литературного материала по анатомии и классификации коронарных артерий. Данные литературных источников сопоставлены с собственными. Разработана рабочая классификация коронарных артерий в соответствии с номенклатурой принятой в англоязычной литературе.

Коронарные артерии

Правая коронарная артерия

Левая коронарная артерия

Левая коронарная артерия (left coronary artery) начинается от левой задней поверхности луковицы аорты и выходит  на левую сторону венечной борозды. Главный ствол ее (left main coronary artery, LMCA) обычно короткий (0-10 мм,  диаметр варьирует от 3 до 6 мм) и делится на переднюю межжелудочковую (left anterior descending artery, LAD) и огибающую (left circumflex artery, LCx) ветви. В 30-37 % случаев здесь отходит третья  ветвь – промежуточная артерия (ramus intermedius, RI), пересекающая косо стенку левого желудочка. ПМЖВ и ОВ образуют между собой угол, который варьирует от   30 до 180°.

Передняя межжелудочковая ветвь

Передняя межжелудочковая ветвь располагается в передней межжелудочковой борозде и идет к верхушке, отдавая по ходу передние желудочковые ветви (диагональные, diagonal artery, D) и передние перегородочные (septal branch)) ветви. В 90% случаев определяется от одной до трех диагональных ветвей. Септальные ветви отходят от передней межжелудочковой артерии под углом примерно 90 градусов, прободают межжелудочковую перегородку, питая ее. Передняя межжелудочковая ветвь иногда входит в толщу миокарда и вновь ложится в борозду и по ней нередко достигает верхушки сердца, где примерно у 78% людей поворачивает кзади на диафрагмальную поверхность сердца и на коротком расстоянии (10-15 мм) поднимается кверху по задней межжелудочковой борозде. В таких случаях она образует заднюю восходящую ветвь. Здесь она часто анастомозирует с конечными ветвями задней межжелудочковой артерии – ветвью правой коронарной артерии.

Огибающая артерия

Типы кровоснабжения сердца

Под типом кровоснабжения сердца понимают преобладающее распространение правой и левой коронарных артерий на задней поверхности сердца. Анатомическим критерием оценки преимущественного типа распространения коронарных артерий служит бессосудистая зона на задней поверхности сердца, образованная пересечением венечной и межжелудочковой борозд, – crux. В зависимости от того, какая из артерий – правая или левая – достигает это зоны, выделяют преимущественный правый или левый тип кровоснабжения сердца. Артерия, достигающая этой зоны, всегда отдает заднюю межжелудочковую ветвь, которая проходит по задней межжелудочковой борозде по направлению к верхушке сердца и снабжает кровью заднюю часть межжелудочковой перегородки. Описан еще один анатомический признак для определения преимущественного типа кровоснабжения. Замечено, что ветвь к атриовентрикулярному узлу всегда отходит от преобладающей артерии, т.е. от артерии, имеющей наибольшее значение в питании кровью задней поверхности сердца. Таким образом, при преимущественном правом типе кровоснабжения сердца правая коронарная артерия обеспечивает питание правого предсердия, правого желудочка, задней части межжелудочковой перегородки и задней поверхности левого желудочка. Правая коронарная артерия при этом представлена крупным стволом, а левая огибающая артерия выражено слабо. При преимущественном левом типе кровоснабжения сердца правая коронарная артерия бывает узкой и оканчивается короткими ветвями на диафрагмальной поверхности правого желудочка, а задняя поверхность левого желудочка, задняя часть межжелудочковой перегородки, атриовентрикулярный узел и большая часть задней поверхности желудочка получают кровь из хорошо выраженной крупной левой огибающей артерии. Кроме того выделяют также сбалансированный тип кровоснабжения, при котором правая и левая коронарные артерии вносят примерно равный вклад в кровоснабжение задней поверхности сердца. Понятие «преимущественный тип кровоснабжения сердца» хотя и условно, однако основано на анатомическом строении и распределении коронарных артерий в сердце. Поскольку масса левого желудочка значительно больше правого, а левая коронарная артерия всегда снабжает кровью большую часть левого желудочка, 2/3 межжелудочковой перегородки и стенку правого желудочка, ясно, что левая коронарная артерия является преобладающей во всех нормальных сердцах. Таким образом, при любом из типов коронарного кровоснабжения  преобладающей в физиологическом смысле является левая коронарная артерия. Тем не менее понятие «преимущественный тип кровоснабжения сердца» является правомочным, применяется для оценки анатомических находок при коронарографии и имеет большое практическое значение при определении показаний к реваскуляризации миокарда. Для топического указания  мест поражения предложено делить коронарное русло на сегменты  image Пунктирными линиями на данной схеме выделены сегменты коронарных артерий. Таким образом в левой коронарной артерии в передней межжелудочковой ветви ее выделяют три сегмента:

В огибающей артерии принято также выделять три сегмента:

Правая коронарная артерия поделена на следующие  основные сегменты:

Коронарография

Основные ангиографические проекции

При проведении процедуры ставится цель получить максимально полную информацию об анатомии коронарных артерии, их морфологической характеристике, наличии  изменений в сосудах с точным определением локализации и характера поражений. Для достижения поставленной цели выполняется коронарография правой и левой коронарных артерий в стандартных проекциях. (Их описание приводится ниже). При необходимости проведения более детального исследования выполняются съемки в специальных проекциях. Та или иная проекция  является оптимальной для анализа определенного участка коронарного русла и позволяет с наибольшей точностью выявлять особенности морфологии и наличие патологии данного сегмента. Ниже приводятся основные ангиографические проекции с указанием артерий, для визуализации которых эти проекции являются оптимальными. Для левой коронарной артерии существуют следующие стандартные проекции. 1. Правая передняя косая с каудальной ангуляцией. RAO 30, caudal 25. ОВ, ВТК,   2. Правая передняя косая проекция с краниальной ангуляцией. RAO 30, cranial 20 ПМЖВ, ее септальные и диагональные ветви 3. Левая передняя косая с краниальной ангуляцией. LAO 60, cranial 20. Устье и дистальный участок ствола ЛКА, средний и дистальный сегмент ПМЖВ, септальные и диагональные ветви, проксимальный сегмент ОВ, ВТК. 4. Левая передняя косая с каудальной ангуляцией (spider – паук). LAO 60, caudal 25. Ствол ЛКА и проксимальные сегменты ПМЖВ и ОВ.   5. Для определения анатомических взаимоотношений выполняется левая боковая проекция.   Для правой коронарной артерии выполняются съемки в следующих стандартных проекциях. 1. Левая косая  проекция без ангуляции. LAO 60, stright. Проксимальный и средний сегмент ПКА, ВОК. 2. Левая косая с краниальной ангуляцией. LAO 60, cranial 25 . Средний сегмент ПКА и задняя нисходящая артерия. 3. Правая косая без ангуляции. RAO 30, stright. Средний сегмент ПКА, ветвь артериального конуса, задняя нисходящая артерия.  

Профессор, доктор мед. наук Ю.П. Островский

Автор: Екатерина Слотина Редакция: Елена Бреславец, Никита Чуев Оформление: Никита Родионов Публикация: 07.04.2018

Физиологические основы

В университетскую программу первых курсов входит изучение строения сердца и его коронарных сосудов. Но чаще всего авторы учебников ограничиваются описанием только крупных сосудов. Клиницисты же используют совершенно иную, но также международную номенклатуру. Коронароангиография и имплантация стентов требуют более подробного описания сосудов сердца, что нашло применение и в международной практике.

Из курса анатомии каждый узнал, что от аорты отходят две артерии, кровоснабжающие само сердце: левая и правая коронарные артерии. Утолщения на корне аорты, из которых и выходят эти артерии, называются соответственно левым и правым коронарными синусами.

Выделяют следующие части левой коронарной артерии (LCA, left coronary artery): главный ствол, который делится на переднюю межжелудочковую ветвь (ramus interventricularis anterior, RIVA или left anterior descending, LAD), а также огибающую артерию (left circumflex coronary artery, LCх).  Главный ствол этой артерии длиной редко превышает 1 см, а далее делится на две свои конечные ветви. Передняя межжелудочковая ветвь располагается на передней поверхности сердца вплоть до его верхушки. На своем протяжении от этой артерии отходят передние желудочковые ветви (диагональные ветви, RD/R.Diag) и передние перегородочные ветви. В коронароангиографии с целью топического указания места поражения предложено делить коронарное русло на сегменты.  Проксимальный сегмент ПМЖВ начинается своим ответвлением от ствола и продолжается до места отхождения от нее первой перегородочной или первой RD, средняя часть — до ответвления второй перегородочной ветви или второй RD, дистальная — до верхушки сердца/после отхождения второй RD.

Огибающая артерия всегда располагается на задней поверхности сердца. В ее проксимальной части от нее отходит ветвь тупого края (obtuse marginal artery, obtuse marginal branch, OMB). В зависимости от места этого ответвления различают проксимальную и дистальную части огибающей ветви. Очень редко от главного ствола между передней межжелудочковой ветвью и огибающей ветвью посередине отходит еще одна ветвь, берущая начало непосредственно из общего ствола — промежуточная артерия (RIM, ramus intermedius).

Выделяют следующие три части правой коронарной артерии (RCA): проксимальную (от устья до первого ее поворота, обычно располагающегося горизонтально), среднюю (от первого до второго поворота) и дистальную (после второго ее поворота до разделения артерии на ветви у «креста» сердца (crux cordis) — места пересечения задней межжелудочковой и атриовентрикулярной борозд сердца). Иногда непосредственно после самого устья от сосуда отходит маленькая ветвь — ветвь артериального конуса (ramus coni arteriosi, CB), а также много мелких ветвей к правому предсердию.  Самой главной из этих ветвей является артерия синоатриального узла (S-A node artery, SNA). Она часто располагается под правым ушком сердца. В редких случаях ветвь артериального конуса имеет собственное устье. Этот вариант всегда следует учитывать, поскольку при коронароангиографии можно принять эту артерию за главный ствол правой коронарной артерии. Перекрыв вход в эту артерию катетером, можно вызвать локальную ишемию и, как следствие, нарушения ритма вплоть до трепетания камер сердца. В передней части венечной борозды, в области острого края сердца, от правой коронарной артерии отходит ветвь острого края (acute marginal artery, AMB), чаще от одной до трех, которая в большинстве случаев достигает верхушки сердца.

Итак, перечислим еще раз все сокращения:

И еще раз для повторения (важное задание для диагностики локализации ишемии при инфаркте миокарда): LAD/RIVALCx кровоснабжает левую камеру спереди и сбоку, а RCA — сзади. Левое предсердие кровоснабжают LCx, RCA. Перегородку — RSA от LAD. Правую камеру сзади — RCA, спереди — RCA, LAD. Правое предсердие — RCA.

Следует также напомнить о доминантности кровоснабжения миокарда. При так называемом правом типе кровоснабжения сердца, наблюдающемся у 70 % людей, задняя нисходящая артерия (PDA) отходит от правой коронарной артерии. При левом типе кровоснабжения сердца (10 % людей) огибающая артерия (LCx) достигает уровня задней межжелудочковой борозды и образует заднюю нисходящую артерию (PDA). При еще более редком, так называемом смешанном содоминантном типе (20 % людей), имеются две задних желудочковых ветви (RIVP/RIP), отходящих от правой венечной и огибающей артерий.

Для понимания принципа работы ЭКГ необходимо повторить строение проводящей системы сердца. Синоатриальный узел находится в стенке правого предсердия, его импульсы поступают к атриовентрикулярному узлу (также располагается в стенке правого предсердия). Далее импульс распространяется по волокнам пучка Гиса, который делится в межжелудочковой перегородке на две ножки – правую и левую (иногда называются ножками Тавары). К эндокарду сигнал поступает посредством волокон Пуркинье. Иногда встречаются и дополнительные пути передачи возбуждения, как, например, по волокнам Кента. Такие пути часто располагаются между предсердиями и желудочками и идут в обход атриовентрикулярного узла. Из-за этого мускулатура миокарда часто сокращается преждевременно, что становится заметно на ЭКГ, а такие пациенты предрасположены к тахикардии (WPW-синдром).

Электрокардиограмма представляет собой не что иное, как запись распространяемых электрических потенциалов сердца, фиксируемых электродами на конечностях и грудной стенке. ЭКГ включает в себя три стандартных отведения по Эйнтховену (I, II, III), и три усиленных по Гольдбергу (aVR, aVL, aVF). Прикрепление еще шести грудных электродов по Вильсону (V1-V6) позволяет зарегистрировать распространение возбуждение по сердечной стенке в горизонтальной проекции. В зависимости от изменений в этих отведениях еще на догоспитальном этапе при помощи ЭКГ можно предположить локализацию инфаркта и возможную «проблемную» артерию.

Например, при инфаркте правых отделов сердца (задней стенки) часто особенно сильно поражается правый желудочек. Чаще всего это происходит из-за тромба в RCA. Правые отделы сердца не способны сокращаться должным образом, что приводит к снижению преднагрузки левой камеры сердца, поскольку таким образом снижается объем крови, транспортируемый к левому предсердию. Сниженный сердечный выброс сердце пытается компенсировать увеличением частоты сокращений. При инфаркте же левых отделов сердца основным осложнением является кардиогенный шок.

Специально для наших подписчиков мы сделали таблицу, в которой показаны изменения ЭКГ в зависимости от локализации возможного повреждения коронарных артерий.

Стоит также повторить и классификацию острых коронарных синдромов:

  • Нестабильная стенокардия без повышения тропонина. Эта форма классифицируется по Браунвальду на 3 класса в зависимости от выраженности клинических признаков:
  • Инфаркт миокарда без элевации сегмента ST (NSTEMI) с повышением концентрации кардиального тропонина в крови.
  • Инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST (STEMI) с повышением концентрации кардиального тропонина в крови.

ПБКА и стентирование

Sones еще в 1959 году описал метод, позволяющий оценить состояние отдельных коронарных сосудов. Judkins модифицировал описанный метод в 1967 году. Именно этот способ исследования коронарных сосудов применяется и по сей день. Первая транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА) была проведена 16 сентября 1977 в Цюрихе в Швейцарии. С этого момента количество пациентов с ОКС, подвергшихся ТБКА, возросло с 10 до 65 %. По последним данным, недавно опубликованным в журнале The Lancet, смертность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний в 2010 году снизилась на четверть по сравнению с 1950 годом, когда 400 из 100 000 случаев заканчивались летальным исходом. Первым пациентом был 38-летний мужчина-курильщик, у котого наблюдался стеноз LAD. После операции мужчина прожил еще 37 лет.

При ПБКА баллонный катетер с помощью проводника вводится вплоть до места стеноза. Баллон раздувается и тем самым «сплющивает» атеросклеротические бляшки, растягивая сосудистую стенку. Мелкие повреждения интимы во время раздувания баллона часто не имеют последствий, однако иногда именно в этих местах позже начинается пролиферация тканей, что в 30–40 % случаев приводит к рестенозам и рецидивам в течение последующих трех месяцев. Частота экстренных операций по созданию шунтов (bypass) составляет менее 0,5 %. С помощью имплантации стента сосудистая стенка стабилизируется. Существовала также техника primary stenting — имплантация стента без предшествующего дилатирования сосудов баллоном, однако ныне она используется крайне редко и только на начальных этапах сужения просвета сосуда. Исследования последних лет показали, что при значительных сужениях просвета сосуда, у таких пациентов в первые часы после ангиопластики наблюдалась ишемия миокарда, что требовало немедленного повторного хирургического вмешательства или повторной дилатации. Это осложнение возникает вследствие отрыва бляшки от эндотелия. Обнажение поверхности гладкомышечных клеток приводит к тромбообразованию за счет высвобождения молекул коллагена и тканевых факторов, запускающих каскад свертывания крови. Во избежание развития тромбов и рестеноза в настоящее время чаще всего ангиопластику совмещают с имплантацией стентов на месте стеноза.

Первую имплантацию стента провел Sigwart в 1987 году. Тогда стенты монтировались непосредственно на баллон самим врачом. Сейчас же вся конструкция идет в комплекте, что позволило снизить риск потери стента в кровеносном русле при его недостаточной фиксации.

Появились и новые типы самих баллонов. Некоторые из них имеют на своей поверхности режущие зубцы, что расположены параллельно оси сосуда, а также баллоны из нитинола и нейлона хеликальные или же параллельные оси сосуда. Эти конструкции позволяют создать идеальную площадку для имплантации будущего стента. Сперва в процессе исследований ученые не заметили разницы между такими баллонами и стандартными, однако недавно выяснилось, что такие надсекающие баллоны, покрытые лекарственными средствами, показывают лучшие результаты.

Различают два типа металлических стентов: саморасширяющиеся и прикрепленные к дилатирующему баллону. Исследования показывают, что применение первого типа стентов чаще вызывает развитие неоинтимальной гиперплазии. Поэтому в настоящее время часто используются стенты второго типа. Как правило, они состоят из металлической трубочки, в которой с использованием различных техник создаются отверстия. После расширения сосуда баллонным катетером в его просвете создается сеть, обволакивающая его стенки изнутри. Прототипом такого типа стентов являлся стент Palmaz-Schatz, который сейчас уже не применяется.  Исследование 1994 года не показало разницы между имплантацией такого стента и обычной ангиопластикой. Развитие этого направление позволило разработать новые типы стентов. Чаще всего они состоят из нескольких модулей, соединенных коннекторами. Изначально их производили из стали, однако сейчас в качестве материала для изготовления стентов используется платина, кобальт, нитинол (никель-титан), а также только титан. Из-за этого они стали существенно меньше и легче. РКИ выявили преимущества стентов с толстым каркасом перед таковыми с тонким. Предполагают, что они меньше травмируют сосуды, предотвращая таким образом реэндотелизацию.

Существуют также стенты с особым покрытием, создающим непроницаемый для крови барьер. К таким вещества относят политетрафторэтилен и полиэтилен. Сперва их использовали для экстренного закрытия небольших перфораций коронарных артерий, однако сейчас их применяют в профилактике коронарных аневризм и артериовенозных фистул.

Drug-eluting-stents (DES) покрыты специальными веществами, подавляющими пролиферацию клеток эндотелия, таким образом препятствуя рестенозированию сосуда, чаще всего развивающемуся в течение 4–8 месяцев после имплантации.

Стенты – ферромагнетики, плотно устанавливающиеся в сосудистом русле не являются противопоказанием для проведения МРТ.

Брахитерапия

Этот метод основан на радиоактивном облучении коронарных артерий при рецидивах после имплантации стентов. Для этого используется бета-излучение, поскольку оно способно проникать лишь на несколько миллиметров внутрь толщи ткани. При этом методе катетер вводят в место стеноза, который прежде был дилатирован баллоном. С помощью этого катетера зону определенное количество времени (3–5 минут) облучают рассчитанной дозой. Васкулярная брахитерапия используется с 1996 года. В феврале 2005 года прекратила свое существование фирма, разрабатывающая аппараты для брахитерапии коронарных сосудов (Beta-Cath-System).

Ротаблационная пластика

Этот метод используется с 1989 года. В сосуд вводится алмазный бор, способный вращаться с частотой 190 000 об. в минуту. С его помощью удаляются ткани в месте рестенозирования. Величина таким образом измельченных частиц составляет 5–10 микрометров (длина эритроцита — 7,5 микрометров). Образуемый канал очень небольшой в диаметре, но достаточный для проведения ПТКА. Как правило, метод используют в случае образования на месте рестеноза кальцификатов. Диаметр головки бора варьируется от 1,25 до 2,5 мм. Поскольку кабель для ротаблационного бора плохо проходит место стеноза, успех операции составляет 80–95 %. К осложнениям относят спазмы сосудов, возникающие чаще (5 %), чем при ПТКА.

Интраваскулярный ультразвук

Всех нас на физиологии мучили графиками давления в сосудах. Мало кто на младших курсах мог подумать, что эти данные действительно используются в диагностике. При каждой коронароангиографии исследуют давление в коронарных артериях и его изменения в зависимости от наличия стенозированных участков. Для этого к исследуемому участку подводят детектор диаметром 0,014 дюймов. Этот катетер продвигают до самого конца коронарной артерии. Потом его тянут обратно. Таким образом фиксируется давление на всем протяжении артерии. На мониторе врачи наблюдают изменение давления; в месте наибольшего его перепада чаще всего и оказывается самый стенозированный участок. Постепенное изменение давления является свидетельством диффузного заболевания сосудов. Важно откалибровать детектор до самого исследования. После аппликации аденозина наблюдается гиперемия, то есть увеличение циркуляции крови, что симулирует состояние нагрузки. После этого давление на протяжении сосуда измеряется еще раз, что позволяет определить, являются ли места стенозирования важными, вызывают ли именно они боли у пациента при физических нагрузках. Аденозиновый тест не является безопасным: возможно развитие нарушений сердечного ритма, однако из-за короткого периода полувыведения аденозина лишь кратковременно.

Спазмы коронарных сосудов и ацетилхолиновый тест

Источники

  1. М. Winkhardt. Das Herzkatheterlabor (Einführung in die Aufgabenbereiche des kardiologischen Assistenzpersonals). Steinkopff Verlag Darmstadt, 2005.
  2. Byrne R. A. et al. Coronary balloon angioplasty, stents, and scaffolds //The Lancet. – 2017. – Т. 390. – №. 10096. – С. 781-792.

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, Москва

Наиболее частой причиной стенозирующих и окклюзирующих поражений подключичных артерий (ПКА) является атеросклероз. Его проявления называют типичным результатом высокого уровня жизни в период научно-технического прогресса [9]. Атеросклероз распознают с того момента, когда обнаруживаются тяжелые сердечные или мозговые проявления, хотя известно, что процесс развился у больных значительно раньше этих клинических расстройств [1, 7, 12].

К числу широко распространенных заболеваний принадлежит и атеросклероз периферических артерий конечностей.

По мнению ряда авторов [3, 4, 12] атеросклероз лежит в основе практически 90% всех случаев поражения ПКА. Изучая характер поражений ПКА при атеросклерозе, как наиболее частой причине, большинство авторов акцентируют свое внимание на преимущественную локализацию процесса в устье и проксимальном сегменте ПКА до отхождения позвоночной артерии (ПА) и значительно реже отмечают пролонгированные формы процесса с вовлечением дистальных сегментов артерии [3, 10]. Также, изучая частоту встречаемости поражения, было замечено, что в значительное количество случаев вовлечена левая ПКА [4] с приблизительным соотношением 2,5 : 1 [1, 4].

Менее вероятные причины стенозирующих и окклюзирующих поражений ПКА: неспецифический аорто-артериит или болезнь Такаясу; сдавление сосуда извне за счет какого-либо образования, рубцом, аневризмой, добавочной костью, т.е. любые экстравазальные компрессии; врожденная или приобретенная патологическая извитость сосудов; последствия травматических изменений и врожденные аномалии сосудов (гипоплазии или аплазии) [1].

Исследование клинических проявлений, сопровождающих окклюзирующие и стенозирующие поражения ПКА, позволило обратить внимание на своеобразные изменения со стороны неврологической симптоматики. Они были обусловлены обкрадыванием мозгового кровотока за счет ретроградного тока крови по ПА, которое в 1960 г. впервые описал L. Contorni [2]. При ангиографическом исследовании у больного с окклюзирующим поражением ПКА он выявил ретроградный кровоток по одноименной ПА и заполнение дистальных сегментов ПКА, так называемый «синдром подключичного обкрадывания» (СППО) (Subclavian Steal Syndrome – SSS) [6-8]. Такой синдром имеет место быть именно при поражении сегмента ПКА до отхождения ПА – проксимального сегмента ПКА, которое обусловлено практически всегда атеросклеротическим генезом [6, 9].

Ранее общепринятыми методиками лечения патологии подключичных артерий являлись только 2 способа – это: хирургическое – для тех, кто может перенести его, для всех остальных – медикаментозное с изменением образа жизни, но у таких пациентов риск возникновения инсульта оставался значительно высоким [5, 11].

Сравнительный анализ хирургических и консервативных методик лечения показал целесообразность хирургической коррекции патологии. И, тем не менее, до настоящего времени мнение клиницистов расходится по вопросу о показаниях к оперативному вмешательству.

Появление третьего варианта лечения – эндоваскулярного, сопровождалось высоким уровнем интереса к нему, так как многим пациентам требовалось безотлагательное вмешательство, которое не могут перенести пациенты с высоким риском хирургического лечения [5].

Целью нашего исследования было изучение результатов эндоваскулярного лечения патологии подключичных артерий.

В исследовании принимали участие 50 пациентов с патологией подключичных артерий. Все больные были обследованы в течение предоперационного и ближайшего послеоперационного периода, а 28 (56%) больных из общего числа оперированных осмотрены в различные сроки отдаленного послеоперационного периода (от 6 месяцев до 10 лет).

Средняя длительность заболевания у 50 оперированных больных составила от 1 до 8 лет. В исследование были включены лишь те пациенты, которые до операции уже получали консервативную терапию, но симптоматика со стороны верхних конечностей или вертебробазилярная недостаточность (ВБН) у них сохранялась или постепенно прогрессировала, либо их выраженность уменьшалась только в период приёма препаратов.

Средний возраст пациентов составил 62 года. Большинство больных были лица мужского пола – 43 (86%) человека, 7 (14%) человек – женского пола.

В исследовании все пациенты были с патологией подключичных артерий атеросклеротического генеза. Большую часть составляли стенотические поражения – у 34 (68%) человек, окклюзирующие поражения встречались у 16 (32%) пациентов. Анализ локализации поражения показал, что левая сторона стенозов и окклюзий фигурировала в 42 (76,4%) случаях, правая – в 13 (23,6%), учитывая тот факт, что двусторонне поражение встречалось только у 5 (10%) пациентов. Соотношение левосторонней и правосторонней патологии составляло 3 : 1.

Синдром позвоночно-подключичного обкрадывания отмечен у 28 пациентов. У 22 больных синдром обкрадывания отсутствовал, что практически соответствует соотношению 1 : 1.

У всех пациентов отмечалось поражение I-го сегмента подключичных артерий.

Поскольку атеросклероз является системным заболеванием, то считалось необходимым отметить наличие сочетанных поражений, таких как изолированное поражение ветвей дуги аорты, распространенное поражение ветвей дуги аорты и многососудистое поражение ветвей аорты (табл. 1). Подавляющее большинство пациентов были с многососудистым поражением артериальной системы – 36 (72%) больных.

Таблица 1. Частота встречаемости поражений артериальной системы

image

У всех 50 больных была отмечена какая-либо сопутствующая патология. Среди выявленной сопутствующей патологии доминировали те, которые были связаны с основным заболеванием — атеросклерозом.

Структура сопутствующей патологии представлена в табл. 2.

Таблица 2. Сопутствующая патология у больных с патологией подключичных артерий

image

Из жалоб оценивались такие как, головокружение, шум в голове, шаткость при ходьбе, преходящие зрительные нарушения, головная боль, дроп-атаки, слабость в конечностях, дизартрия.

С учетом полученных результатов решался вопрос о показаниях к выбору тактики лечения и его этапности.

Всем пациентам выполнено эндоваскулярное вмешательство, направленное на разрешение патологии, препятствующей нормальному кровотоку по подключичным артериям.

Применялись ангиографические комплексы Siemens Axiom Artis с электроннооптическим усилителем и GE Innova 4100 с плоским цифровым детектором. Манипуляции проводились в режимах DSA или RoadMap.

Под местной анестезией пунктировались бедренная или плечевая артерии, вводился катетер типа «Pig-Tail», «Judkins Right» или «Head Hunter» диаметром от 4 до 6 F. Использовался контрастный препарат (Омнипак, Визипак, Ультравист или Оптирей) в количестве около 100 мл, который вводился поочередно в ветви дуги аорты. Время исследования занимало от 10 до 30 минут. Если диагностическая часть одномоментно переходила в этап пластики, производилась замена диагностического катетера на проводниковый. Наиболее часто использовался проводниковый катетер CBL 7-8F (модифицированный церебральный катетер Бёрка). Также, инструментами выбора являлись коронарные проводники (0,014 дюйма) и проводники (0,035 дюйма) различной модификации, жесткости и длины. Применялись коронарные баллонные катетеры диаметром от 1,5 до 4 мм, а также баллонные катетеры диаметром от 5 до 12 мм, шприцы с монометром для заполнения баллонов и поддержания рабочего давления в них от 1 до 20 атм.

Показаниями к проведению лечебной процедуры считали:

– симптомные стенозы подключичных артерий;

– наличие постоянного СППО;

– рестеноз в ранее имплантированном стенте;

– двустороннее поражение подключичных артерий.

После катетеризации интересующей подключичной артерии проводниковым катетером в дистальное русло через пораженный участок продвигался проводник J-образной формы. Использование проводника с J-образным изгибом на этом этапе вмешательства препятствует повреждению стенки артерии. При наличии резко стенозированного иди оккдюзированного сегмента артерии, когда было невозможно проведение обычного проводника (0,035 дюйма) через участок стеноза, использовался коронарный проводник (0,014 дюйма) с последующей поэтапной дилатацией: сначала участок поражения подвергался расширению коронарным баллонным катетером с последующей заменой его на баллонные катетеры большего диаметра. Использовались дилатационные катетеры с диаметром баллона, равным диаметру неизмененной артерии. После успешной дилатации программно производилось измерение длинны и диаметра пораженного участка, что позволяло подобрать адекватный размер имплантируемого стента. Подобранный стент позиционировался под контролем рентгеноскопии, после чего выполнялась имплантация стента под определенным давлением. Контроль установки стента осуществлялся с установленным проводником и после его удаления.

Рис. 1а демонстрирует изначальное состояние левой подключичной артерии. На рис. 1б представлен результат стентирования.

image image

Рис. 1. а) Окклюзия левой подключичной артерии, состояние до стентирования; б) состояние левой подключичной артерии после стентирования, проходимость полностью восстановлена.

Всем больным за 3-5 дней до выполнения эндоваскулярных вмешательств назначались аспирин или Тромбо-асс по 125 мг 1 раз в день и клопидогрель по 75 мг 1 раз в день. Непосредственно перед вмешательством пациенту вводилось 5000 Ед гепарина. Операция завершалась извлечением инструментария из артерии, проведением гемостаза с последующим наложением давящей антисептической повязки. Производился контроль давления на верхних конечностях.

В послеоперационном периоде больным назначался постельный режимом в течение двух суток. Тщательный контроль проводился за состоянием пунктированной артерии, из которой возможны кровотечения или образование пульсирующей гематомы.

В последующем больному (при отсутствии противопоказаний) назначали аспирин или Тромбо-асс по 125 мг 1 раз в день и клопидогрел по 75 мг 1 раз в день до полугода. После этого больному назначали только аспирин или Тромбо-асс в терапевтических дозах.

После подтверждения хороших и удовлетворительных результатов эндоваскулярного вмешательства по данным иеинвазивных методов исследования пациентов выписывали из стационара на 2-3-и сутки после вмешательства.

Технический успех манипуляции достигнут у 48 пациентов (в 100% случаев со стенозами и в 87,5% – с окклюзиями). У 2 пациентов при длительных попытках прохождения окклюзий было принято решение остановить манипуляцию.

Анализируя результаты экдоваскулярного лечения стенозирующей и окклюзирующей патологии подключичных артерий, нами учитывалась динамика наиболее важных клинических признаков, таких как неврологическая симптоматика, признаки брахиальной ишемии, градиент систолического давления на верхних конечностях, кровоток по подключичным и позвоночным артериям, осложнения.

В ближайшем послеоперационном периоде у всех больных отмечалось клиническое улучшение или полное исчезновение симптоматики, связанной непосредственно с нарушением кровообращения в вертебробазилярной области по типу приходящих нарушений мозгового кровообращения. Неврологическая симптоматика, которая возникала впоследствии острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), требовала длительного времени на восстановление. Был проведен анализ жалоб пациентов до эндоваскулярного вмешательства, в ближайшем послеоперационном и отдаленном периоде. У всех 24 пациентов с неврологической симптоматикой при патологии подключичных артерий в ближайшем послеоперационном периоде был отмечен значительный регресс признаков за исключением тех, которые были вызваны ОНМК. В отдаленном периоде наблюдался медленный регресс симптомов у 3 пациентов после перенесенного ОНМК в вертебробазилярном бассейне.

Признаки брахиальной ишемии были восстановлены у всех 18 пациентов с таковой симптоматикой, поскольку в нашем исследовании были лишь пациенты с брахиальной ишемией I и II стадий по классификации А.В. Покровского.

Градиент систолического давления нивелировался до значений менее 20 мм.рт.ст. у всех пациентов, т.е. в 45 случаях, поскольку у 5 больных градиент изначально не различался ввиду двустороннего поражения подключичных артерий.

Лечебное вмешательство, учитывая особенности выполнения, предпочтительнее в виде эндоваскулярного вмешательства. Больные после эндоваскулярных вмешательств ввиду ее малой травматичности практически сразу возвращаются к привычному ритму жизни, без длительного реабилитационного периода, необходимого после открытого оперативного вмешательства, что является существенным психологическим фактором в процессе дальнейшего выздоровления.

Подводя итог, можно заключить, что эндоваскулярное вмешательство при окклюзирующей и стенозирующей патологии подключичных артерий является высокоэффективным и гемодинамически адекватным методом лечения, приводящим к восстановлению магистрального кровотока в артериях верхних конечностей, а также в вертебробазилярном бассейне.

Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовила
Витужкова Елена Олеговна
Врач терапевт высшей категории
Написано статей
164
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий