Гипокалиемия: симптомы, причины и лечение

Перейти к: навигация, поиск

ГИПОКАЛИЕМИЯ (греч. hypo- + калий + греч. haima кровь) — пониженная концентрация калия в сыворотке крови (менее 4 мэкв/л). Характерный клин, синдром Г. возникает при уменьшении концентрации калия в сыворотке крови (ниже 3,5 мэкв/л) и при снижении концентрации калия в клетках (гипокалигистии), в частности в эритроцитах и мышцах (ниже 40 мэкв/л).

Общее содержание калия в организме может быть определено по его естественным радиоактивным изотопам (см. Калий). При содержании калия в сыворотке крови ниже 2 мэкв/л возможен летальный исход в результате мерцания желудочков или паралича дыхательных мышц.

К Г. приводит потеря калия при многократной рвоте, тяжелом поносе или с мочой в результате длительного применение мочегонных средств, а также при интоксикации ацетилсалициловой к-той (аспирином). Синдром Г. может наблюдаться при заболеваниях, сопровождающихся полиурией: гиперальдостеронизме, синдроме Иценко— Кушинга, хрон, нефрите и пиелонефрит, а также при периодическом семейном параличе, парентеральном введении больших объемов р-ров, не содержащих калия, и при лечении ионообменными смолами.

При Г. нарушаются – обмен углеводов и белков, кислотно-щелочное равновесие, водный баланс. В сердечной мышце, а также гладких мышцах кишечника развиваются дистрофические изменения. Нарушаются функции сердечной мышцы, и в частности механизм реполяризации миокарда.

Клинически Г. проявляется общей слабостью,, астенией, мышечной гипотонией (вплоть до мышечных параличей), апатией, сухостью кожи, снижением кожной чувствительности. Отмечаются метеоризм и рвота, симулирующие илеус, расширение границ сердца, глухость I сердечного тона, иногда ритм галопа, тахикардия, снижение систолического и диастолического АД, повышение венозного давления, аритмии, низкая толерантность к сердечным гли-козидам. На ЭКГ гипокалиемия проявляется уширением, уплощением и даже инверсией зубца Т, снижением сегмента SТ, появлением или увеличением вольтажа волны U, нередко сливающейся с зубцом Т. Однако полного соответствия между содержанием калия в сыворотке крови и изменениями ЭКГ нет. Пищевая нагрузка калием уменьшает степень этих изменений. Может нарушаться соотношение между электрическими и механическими процессами в миокарде в результате укорочения механической и удлинения электрической систол (см. Сердечная недостаточность).

Леч. мероприятия направлены на устранение причины Г. и на восстановление дефицита калия: назначают овощную диету и препараты калия (внутрь или парентерально)— хлорид калия, панангин, оротат калия. Большое значение имеет применение этих же средств профилактически. На фоне ацидоза предпочтительны фосфат или ацетат калия (ион ацетата метаболизируется, а ион фосфата перемещается во внутриклеточное пространство вместе с калием).

Гипокалиемия у детей может наблюдаться при поносах и рвоте любой природы (особенно при наслоении токсического симптомокомплекса), при пилоростенозе и других нарушениях проходимости жел.-киш. тракта, приводящих к электролитному дисбалансу; при первичном гиперальдостеронизме, заболеваниях печени, почек при расстройствах кровообращения, сопровождающихся вторичным гиперальдостеронизмом (ревматизм с недостаточностью кровообращения, нефротический синдром и др.). При лечении глюкокортикоидными препаратами и мочегонными средствами (салуретиками).

Г. может развиваться также в связи с введением значительных количеств глюкозо-солевых растворов, лишенных калия, и при введении больших количеств белка и глюкозы ребенку с гипотрофией, т. к. отложение гликогена или синтез белка в клетках организма происходит с потреблением калия.

Клинические проявления синдрома Г. у детей аналогичны таковым у взрослых. Развитие этого синдрома резко ухудшает прогноз основного заболевания, поэтому его ликвидация является одной из самостоятельных задач комплексной терапии.

Умеренный дефицит калия может быть устранен назначенной диетой, содержащей большие количества калия. При желудочно-кишечных заболеваниях часто находит применение морковный суп Моро, содержащий до 300 мг% калия (см. Фруктово-овощные смеси). Суп Моро может быть назначен ребенку при проведении чайно-водной паузы и использоваться в качестве дополнения к молочным смесям по выходе ребенка из токсического состояния. При нетяжелом дефиците может быть также назначен внутрь 0,3% раствор хлорида калия из расчета 30—50 мл на 1 кг веса в сутки в виде питья. Для парентерального применения, к-рое приходится осуществлять в случаях тяжелого дефицита, используют 1,1% раствор хлорида калия до 10 мл на 1 кг веса в сутки. Парентеральное введение препаратов калия рекомендуется проводить под биохимическим или хотя бы под электрокардиографическим контролем, т. к. гиперкалиемия (см.) опасна для жизни ребенка, как и дефицит калия.

См. также Алкалоз, Ацидоз, Водно-солевой обмен, Калий.

Б. И. Соколов; Ю. Ё. Вельтищев (пед.).

Категория: Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Рекомендуемые статьи

Гипокалиемия связана с тяжестью COVID-19

10 Декабря 2020image

Гипокалиемия – это пониженный уровень калия в крови человека. Незначительное снижение концентрации калия обычно не вызывает каких-либо симптомов. Симптомы обычно включают в себя судороги, мышечные боли, усталость и слабость. Также снижение концентрации калия может увеличить риск нарушения сердечного ритма, что в результате может привести к остановке сердца.

Ученые-медики из больницы Университета Аликанте (Аликанте, Испания) провели ретроспективное когортное исследование 306 пациентов с пневмонией COVID-19, госпитализированных в академический центр Испании. Исследования проводились с 3 марта по 2 мая 2020 г. Подтверждением наличия COVID-19 был положительный результат теста полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) на SARS-CoV-2.

Для проведения анализа использовались следующие лабораторные данные, получены из электронных медицинских карт во время госпитализации: С-реактивный белок, прокальцитонин, ферритин, интерлейкин-6, ЛДГ, D-димер, тропонин Т и натрийуретический пептид мозга. Также оценивались используемые методы лечения, включая диуретики. Все пациенты были разделины на группы в соответствии с минимальным уровнем концентрации калия (K+) в первые 72 часа госпитализации: гипокалиемия K+ ≤3,5 ммоль / л (включая тяжелую гипокалиемию (<3 ммоль> 3,5 ммоль / л).

Команда сообщила, что из 212 пациентов с нормокалиемией 9% требовали госпитализации в отделение интенсивной терапии, по сравнению с 30,3% из 76 пациентов с легкой гипокалиемией и 33,3% из 18 пациентов с тяжелой гипокалиемией. Потребность в инвазивной механической вентиляции легких составила 6,2%, 25% и 33,3% соответственно. После поправки на другие влияющие факторы, был сделан вывод, что гипокалиемия была независимо связана с необходимостью инвазивной механической вентиляции легких во время госпитализации.

Гипокалиемия не была связана с увеличением смертности, но была связана с более длительным пребыванием в больнице и в отделении интенсивной терапии.

Смертность составила:

  • 16,2% в группе пациентов с нормальной концентрацией калия;
  • 15,8% в группе пациентов с легкой гипокалиемией;
  • 16,7% в группе пациентов с тяжелой гипокалиемией.

Среднее время пребывания в больнице составляло:

  • 7 дней для пациентов с нормокалиемией;
  • 11 дней для пациентов с легкой гипокалиемией;
  • 16,5 дней для пациентов с тяжелой гипокалиемией.

Средняя продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии составила 8, 11 и 15 дней соответственно.

Ученые пришли к выводу, что этот чувствительный биомаркер может отражать прогрессирование COVID-19, он независимо связан с необходимостью интенсивной искусственной вентиляции легких, и его следует тщательно контролировать для проведения своевременной терапии.

Мнение специалиста:

omb.ru

ГИПОКАЛИЕМИЯ Гипокалиемией считают стойкое снижение сывороточной концентрации калия менее 3,5 мМ/л. Клинически гипокалиемия проявляется миопатическим синдромом – мышечными болями, слабостью; при выраженном снижении сывороточного уровня калия возможен рабдомиолиз, иногда фатальный. Характерны снижение интенсивности перистальтики кишечника, запоры. Возможно развитие периферической полинейропатии, признаком которой служат парестезии.Стойкая гипокалиемия ассоциирована со значительным ухудшением сердечно-сосудистого прогноза, обусловленным появлением эктопических очагов в желудочках сердца, и удлинением интервала Q – T, считающимися факторами риска внезапной смерти. Другой мишенью гиперкалиемии, темп прогрессирования поражения которой медленнее, чем скорость развития нарушений ритма сердца, являются структуры почечного тубулоинтерстиция. При длительно существующем снижении сывороточного уровня калия наблюдают нарастающий тубулоинтерстициальный фиброз, проявляющийся полиурией, снижением относительной плотности мочи, способный приводить к терминальной почечной недостаточности, чаще наблюдаемой при “злокачественной” гипокалиемии (синдром Бартера, синдром Лиддла). Характерным признаком калийпенической почки являются множественные кисты.

Причины гипокалиемии: Недостаточное потребление калия с пищей Внепочечные потери калия

  • рвота,
  • диарея,

Почечные потери калия (лекарственные)

  • диуретики (петлевые, тиазиды, ацетазоламид),

Осмотический диурез

  • гипергликемия с АГ,
  • первичный гиперальдостеронизм,
  • неадекватные дозы диуретиков при лечении эссенциальной гипертонии,
  • реноваскулярная гипертония,
  • длительный прием кортикостероидов,
  • дефицит 11β-гидроксистероид-дегидрогеназы,
  • генетически детерминированный (синдром мнимого избытка минералокортикоидов),

Приобретенный (лакрица, карбеноксолон)

  • опухоль, секретирующая ренин,
  • синдром Лиддла,

Гипокалиемия, связанная с избыточным транспортом калия в ткани

  • введение инсулина,
  • избыток катехоламинов (острый стресс),
  • семейный периодический гипокалиемический паралич.

Одной из самых частых считают “внепочечную” потерю калия при обильной рвоте или диарее, а также недостаток калия в пищевых продуктах. Существенное значение среди причин гипокалиемии имеют лекарства, в том числе часто назначаемые в популяции. Отдельно рассматривают гипокалиемию, не связанную с потерями калия, а обусловленную его перемещением из плазмы крови и внеклеточного пространства внутрь клеток. Снижение сывороточного уровня калия, индуцированное избытком эндогенного инсулина, секретируемого в ответ на гипергликемию или при экзогенном введении его препаратов, нередко наблюдают у больных сахарным диабетом. Гипокалиемию также регистрируют при эндогенном избытке катехоламинов или передозировке b2-агонистов. Генетически детерминированное нарушение трансмембранного транспорта калия лежит в основе развития семейного гипокалиемического периодического паралича. Значительная часть случаев стойкого снижения сывороточного уровня калия связана с избыточной его экскрецией с мочой (так называемые почечные потери калия). В дифференциальном диагнозе этого варианта гипокалиемических состояний следует учитывать наличие или отсутствие артериальной гипертонии (АГ). При  первичном альдостеронизме гипокалиемия может быть умеренной и длительно оставаться практически бессимптомной. Заподозрить первичный гиперальдостеронизм возможно на основании значительного увеличения экскреции калия с мочой при одновременном уменьшении выделения натрия. Сывороточная концентрация калия нередко остается сниженной даже после назначения антигипертензивных препаратов, способствующих “псевдонормализации” этого показателя – ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II. Выраженная гипокалиемия, наблюдающаяся у 15–20% больных, всегда указывает на тяжелое поражение надпочечников. Диагноз первичного гиперальдостеронизма подтверждают определением плазменной активности ренина и сывороточной концентрации альдостерона. До выполнения этого исследования следует заблаговременно (желательно, не менее чем за 3 нед) отменить ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты альдостерона, петлевые и тиазидовые диуретики, а также b-адреноблокаторы. Считают, что препаратами выбора в период, предшествующий забору крови, являются a-адреноблокаторы, при их недостаточной эффективности рекомендуют присоединение антагонистов кальция.

Алгоритм диагностики причин гипокалиемии

image

Исследование электролитов сыворотки

  • Обычно не выявляет специфической причины гипокалиемии. Исключение – выявление сочетания ацидоза и гипокалиемии, что предполагает наличие почечного канальцевого ацидоза.

Исследование содержания калия в моче

  • Содержание калия <20 мМ>30 мМ/л – почечные потери. Однако, возможно выраженное снижение уровня калия в моче даже при первичных почечных потерях вследствие выраженного снижения уровня калия сыворотки (<2,0 мМ/л).</li>

Исследование системы ренин-ангиотензин-альдостерон.

Ренинстимулирующий тест

  • Проводится для установления, связана ли чрезмерная минералокортикоидная активность с избыточной выработкой ренина или с первичным поражением надпочечников. Вводят 40 мг фуросемида, затем исследуют содержание ренина в плазмы как в горизонтальном, так и в вертикальном положении пациента. У здоровых людей содержание ренина возрастает в несколько раз, особенно в вертикальном положении. При угнетении выработки ренина вследствие увеличения объёма внеклеточной жидкости, вызванного чрезмерной минераллокортикоидной активностью, происходит уменьшение содержания ренина, даже в вертикальном положении пациента

Исследование хлоридов в моче

  • При избытке минералокортикоидов, синдроме Барттера и злоупотребления диуретиками отмечают тенденцию к повышению уровня хлоридов в моче в сочетании с метаболическим алкалозом и гипокалиемией. При нормальном уровне хлоридов в моче наиболее вероятны их потери через ЖКТ. При выраженной гипокалиемии (<2,0 мМ/л) возможно ухудшение почечной реабсорбции хлоридов и повышение их экскреции.</li>

ГИПЕРКАЛИЕМИЯ Гиперкалиемия диагностируется при  концентрации калия в сыворотке крови более 5,5 мМ/л. Псевдогиперкалиемия может быть обусловлена высвобождением калия из гемолизированных эритроцитов после её взятия для анализа. Определение концентрации калия в плазме, а также выявление изменения окраски сыворотки исключает этот артефакт.

Причины

  • Внепочечные причины;
  • Экзогенный избыток калия;
  • Дефицит инсулина;
  • Синдром гемолиза клеток;
  • Гиперосмолярность;
  • Ацидоз;
  • Применение некоторых ЛС без нефротоксического действия (например, b-адреноблокаторы, препараты наперстянки, аргинина гидрохлорид);
  • Почечные причины;
  • Тяжёлая почечная недостаточность;
  • Гипоальдостеронизм;
  • Применение нефротоксических ЛС.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

  • Исследование содержания калия в сыворотке;
  • Исследование содержания калия в моче;
  • Исследование содержания альдостерона в сыворотке;
  • Исследование содержания ренина в сыворотке.

Алгоритм диагностики причин гиперкалиемии

Изменения ЭКГ при гипокалиемии и гиперкалиемии Существенное уменьшение концентрации калия в сыворотке крови почти всегда сопровождается появлением тахикардии и нарушений ритма сердца, в том числе мерцательной аритмии и желудочковой экстрасистолии. Риск их особенно велик у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, а также получающих дигоксин или другие сердечные гликозиды. Аритмии наблюдают при любом повышении содержания калия выше нормы, но, как правило, отмечают только при концентрации калия в сыворотке более 6 мМ/л.

(Сывороточный  K – в мМ/л)

Гематологические исследования Биохимические исследования Гормональные исследования Иммунологические исследования Исследование мочи Исследование кала Исследование спермы Цитологические исследования Гистологические исследования Диагностика патологии печени без биопсии: ФиброМакс, ФиброТест, СтеатоСкрин Дисбиотические состояния кишечника и влагалища (ИНБИОФЛОР, Фемофлор, микробиоценоз урогенитального тракта) Диагностика инфекционных заболеваний Цитогенетические исследования Генетические предрасположенности Наследственные моногенные заболевания и состояния Наследственные болезни обмена веществ у новорождённых: скрининг «Пяточка» Определение биологического родства: отцовства и материнства

Калий, Натрий, Хлор

Для борьбы с гиперкалиемией разработаны два новых препарата

«Калий: ион, с которым шутки плохи» – примерно так можно перевести название статьи «Potassium: An Ion With Dangerous Airs and Graces», опубликованной в последнем номере «European Heart Journal». Авторы – исследователи университетской клиники Хомбурга – называют калий одним из важнейших ионов человеческого тела, так как его концентрация в клетках выше, чем во внеклеточном пространстве, примерно в 100 раз, а создаваемая при этом разница электрических потенциалов необходима для поддержания нормальной работы клеток. Неудивительно, что изменение концентрации калия вызывает тяжелое поражение проводящей системы сердца. Благодаря работе регуляторных механизмов уровень калия крови поддерживается в узких пределах (не ниже 3,5 и не выше 5,0 ммоль/л), поэтому его избыток или недостаток в пище практически всегда удается компенсировать. Опасные отклонения уровня калия от нормы, как правило, вызваны приемом лекарств или заболеваниями почек.

В этом же номере опубликованы результаты крупнейшего исследования на более чем 1,2 млн. человек. Часть из них имела высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, а у других была ранее диагностирована хроническая болезнь почек (ХБП). Изучалась взаимосвязь между уровнем калия крови и смертностью; как и ожидалось, ХБП оказалась фактором риска развития гиперкалиемии. Интересно, что у пациентов без ранее известной ХБП, но со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) меньшей 30 мл/мин/1,72м2, риск развития гиперкалиемии и гипокалиемии также был повышен. Кроме того, известно, что применение таких лекарственных препаратов, воздействующих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), как ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), связано с повышенным риском гиперкалиемии, а прием диуретиков – с повышенным риском гипокалиемии. Благодаря большому размеру выборки, авторы смогли показать, что даже незначительные отклонения концентрации калия крови от нормы, были связаны с повышенным риском смерти от всех причин и, несколько слабее, для смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Эта корреляция не зависела от уровня СКФ и использования диуретиков, иАПФ или БРА. Кроме того, была выявлена связь между отклонением от нормы уровня калия и риском развития терминальной почечной недостаточности. На эту корреляцию могло оказывать влияние повышенная распространенность заболеваний сердца, атеросклероза артерий и ХБП.

По разным оценкам, гипокалиемия развивается у 3-20% всех больных, находящихся на стационарном лечении. У пациентов, которые получают петлевые или тиазидные диуретики для лечения недостаточности кровообращения (НК) или ХБП, распространенность гипокалиемии ещё выше. В то время как обычно усилия врачей направлены на предотвращение гиперкалиемии, гипокалиемия также представляет собой распространенную проблему, но в клинической практике и в научных исследованиях ей уделяется меньше внимания. Однако новые данные говорят о том, что даже небольшое снижение в крови концентрации калия связаны с увеличением смертности. Поэтому у пациентов, принимающих диуретики, необходимо регулярно контролировать калий крови, а в случае гипокалиемии следует назначать калийсодержащие препараты и/или добавлять к некалийсберегающим (петлевым) диуретикам – тиазидные или тиазидоподобные.

В отличие от гипокалиемии, которая обычно поддается лечениию калийсодержащими препаратами, коррекция гиперкалиемии является более сложной проблемой, особенно у пациентов, начинающих лечение НК или ХБП, когда доза диуретиков высока.

В течение последних десятилетий иАПФ и БРА стали важной составляющей терапии у пациентов с диабетической нефропатией и гломерулонефритом. У пациентов с артериальной гипертонией без ХБП, получающих иАПФ или БРА, гиперкалиемия развивается меньше чем в 2% случаев, но при сопутствующей ХБП частота этого осложнения значительно выше. В исследовании IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) у пациентов с диабетом 2 типа и диабетической нефропатией (креатинин сыворотки крови 1,0-3,0 мг/дл у женщин и 1,2-3,0 мг/дл у мужчин) частота гиперкалиемии более 6,0 ммоль/л составляла 18,6%. В других похожих исследованиях частота гиперкалиемии была в сопоставимом диапазоне. Более того, попытки применять комбинацию иАПФ и БРА вмсето одного препарата для предупреждения протенурии при артериальной гипертонии (исследование ONTARGET) не принесло дополнительной пользы, а риск развития побочных эффектов, в частности, гиперкалиемии, был выше.

Пациенты с НК также подвергаются высокому риску гиперкалиемии. Согласно недавним рекомендациям Европейского общества кардиологов, лечение иАПФ или БРА представляет собой краеугольный камень в алгоритме лечения пациентов с симптомами НК и снижением фракции выброса левого желудочка, а при фракции 35% или ниже дополнительное использование антагонистов минералокортикоидов уменьшает смертность и частоту повторных госпитализаций. К сожалению, сочетание этих препаратов сильно увеличивает риск гиперкалиемии, поэтому такие пациенты нуждаются в регулярном контроле калия крови. Кроме того, распространенность ХБП у пациентов с НК очень высока, из-за чего им часто невозможно назначить оптимальные дозы лекарственных препаратов.

До настоящего времени в распоряжении врачей не было эффективных препаратов, снижающих уровень калия крови. Полистиролсульфонат натрия, который в США чаще всего использовался при гиперкалиемии на фоне ХБП, был одобрен к применению в 1958 году, когда не было никаких доказательств его эффективности и безопасности. На практике препарат часто вызывает гипернатриемию, увеличение объема циркулирующей крови и осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта – в нескольких случаях сообщалось о некрозе толстой кишки, что привело к запрету на его применение в 2009 году.

Два новых калийсвязывающих агента, патиромер и ZS-9, показали отличные эффекты снижения калия в рандомизированных контролируемых исследованиях второй и третьей фазы. Патиромер, который FDA недавно одобрила к применению, эффективно снижает уровень калия у больных НК, получающих иАПФ или БРА, что чаще позволяет принимать последние в оптимальных дозах. Аналогичные результаты были получены у пациентов с ХБП, получавших иАПФ или БРА. Уже к 8 неделе лечения патиромер достоверно снижал уровень калия в сыворотке, и к 52 неделе достигнутый эффект сохранялся. Среди побочных действий в основном отмечались диарея и запор.

С ZS-9 проведено два краткосрочных рандомизированных контролируемых испытания. Препарат значительно снижает концентрацию калия в сыворотке у пациентов с НК, ХБП и диабетом со сходными побочными эффектами. Оба препарата позволяют улучшить тактику лечения и предотвратить отмену или снижение дозы иАПФ или БРА у пациентов больных НК и/или ХБП. Однако их долгосрочные эффекты, например, воздействие на желудочно-кишечный тракт, еще следует оценить.

Таким образом, данные исследований свидетельствуют о взаимосвязи гиперкалиемии и гипокалиемии со смертностью. В частности, у пациентов с НК и ХБП с высоким риском отклонения уровня калия от нормы, контроль этого показателя является обязательным. Отклонение уровня калия крови должно приводить к назначению либо калийсодержащих препаратов, либо новых препаратов, снижающих уровень калия крови.

Подготовлено по материалам:

https://www.medscape.com/viewarticle/897010?src=wnl_edit_tpal&uac=41083FN&impID=1668900&faf=1

Eur Heart J. 2018;39 (17):1543-1545.

Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовила
Витужкова Елена Олеговна
Врач терапевт высшей категории
Написано статей
164
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий