Каким способом может быть наложен сосудистый шов

Рекомендуем прочитать статью о протезировании артерий. Из нее вы узнаете о видах протезов, технике протезирования артерий, возможных осложнениях и о том, когда нужна пластика сосудов.

А здесь подробнее об операции на бедренной артерии.

Особенности наложения сосудистого шва

Есть различные техники и виды швов, но основные этапы соединения сосудов, как правило, следующие:

1. Выделение сосудистой ветви из окружающих тканей.
2. Осмотр раны, мягких тканей, локализации нервных сплетений, костей, остановка кровотечения.
3. Подготовка к проведению – наложение зажимов или резиновых турникетов.
4. При необходимости резекция сегмента, протезирование.
5. Прошивание концов сосуда.
6. Снятие дальнего, а затем ближнего зажима (по отношению к направлению движения крови).
7. Проверка герметичности и проходимости в области шва.

При этом соединение краев проводится от внутренней оболочки кнаружи для того, чтобы не допустить расслоения, особенно при атеросклеротическом поражении. При обратном направлении часто формируются тромбы в месте шва. Расстояние между двумя стежками должны быть 2 мм.

Если сшивается вена, то от края отступают на 1 мм, а для артерии нужно 2 мм, при слабых стенках можно увеличить отступ. Нить держат в натянутом состоянии, место соединения промывают физраствором с гепарином для предупреждения тромбообразования.

До того, как завершить операцию, нужно убедиться в том, что в просвете сосуда нет сгустков. Для этого на несколько секунд снимают зажим и током крови их прочищают, вводят гепаринизированный раствор и восстанавливают полную целостность артерии или вены.

В зависимости от причины, по которой проводится операция, необходимо восстановить основные показатели гемодинамики:

• ликвидировать последствия потери крови при ранении (введение плазмозаменителей, крови, эритроцитарной массы);
• обеспечить защиту от повышенной активности свертывающей системы при помощи антикоагулянтов;
• поддерживать нормальное артериальное давление и частоту пульса;
• провести общеукрепляющее лечение ослабленным пациентам.

Обезболивание

Нужно учитывать, что наложение сосудистого шва технически сложная операция, она иногда продолжается несколько часов. Хирургу нужно длительное время для того, чтобы не только тщательно сшить сосуд, но и предотвратить опасность его перекрывания тромбом или рубцовым сужением в последующем.

Для этого чаще всего применяется общее обезболивание. При крупных реконструктивных вмешательствах наркоз может быть эндотрахеальным (ингаляционным). Выбор препарата для анестезии подбирают с учетом возраста пациента и расположения сосуда. Небольшие сосудистые дефекты поверхностных ветвей оперируют с местными анестетиками.

Инструменты для проведения

Для операции могут понадобиться:

• артериальные, аортальные, венозные зажимы;
• ножницы, скальпель, пинцет;
• резиновые держатели;
• катетеры для расширения сосуда;
• атравматичные иглы, в которые впаяна нить.

Важной составляющей сосудистой операции является качественный шовный материал. Он должен быть гладким, не пропитываться кровью, иметь достаточную прочность, не вызывать воспаления или аллергических реакций. Преимущественно применяют пролен, этилон, мерсилен от 3 до 10 условного номера. Они обеспечивают надежный шов, не задерживаются при прохождении слоев стенки артерии или вены, их можно легко затянуть.

Иглы выбирают изогнутые с очень тонким острием и круглым телом – режуще-колющие. Диаметр колющей части почти наполовину меньше, чем основной. Канал, созданный таким инструментом, предупреждает послеоперационное кровотечение, негерметичность соединения и повреждение хрупких сосудов.

Требования к исполнению

Со времени изобретения сосудистого шва требования к его проведению изменились с появлением нового инструментария, в том числе и микрохирургического, специальных нитей. В настоящее время необходимо соблюдение следующих условий:

• сближение краев сосудов не должно превышать их естественную растяжимость, так как при сильном натяжении разрывается внутренний слой или вся стенка, что вызывает тромбоз, кровотечение и некроз;
• крайне важно, чтобы внутренний, мышечный и наружный слой соприкасались только с такими же по структуре, недопустимо проникновение средней и внешней оболочки в просвет, так как они сразу же становятся стимулом для формирования тромба;
• при соединении ветвей артерии и вены нельзя, чтобы они сузились после операции или деформировались;
• стежки шва не должны пропускать кровь.

Смотрите на видео о том, как выполняют сосудистый шов:

Техника наложения швов и их виды

Самый простой в исполнении боковой шов, за ним следует непрерывный круговой, а выворачивающий и соединение разных калибров наиболее сложные. Для определения методики хирурги ориентируются на клиническую ситуацию, диаметр сосуда, возрастные особенности, показатели гемодинамики.

Циркулярный

Круговой шов применим при полном рассечении артерии или вены из-за травмы, операции, удаления аневризмы или в процессе протезирования. Классической методикой является сшивание по Каррелю. Алгоритмом проведения операции считаются такие этапы:

1. Сближение концов до полной стыковки, но без перерастяжения.
2. Прошивание на равном расстоянии 3 стежками через все слои, завязывание нитей на узлы.
3. Использование этих стежков для растягивания просвета (швы-держалки).
4. Создание равностороннего треугольника.
5. Непрерывный шов между держателями.

Возможно применение и двух стежков (по Морозовой) двумя иглами с нитями, которые завязывают посередине. Одной сшивают переднюю стенку, переворачивают сосуд и соединяют швом заднюю. Если нужно наложить шов на аорту, крупную вену, то вначале со стороны внутренней оболочки прошивают дальний отрезок (задняя часть), а затем внешний, но уже используют наружный слой.

Для сближения концов подходит и метод Полянцева – два П-образных шва для выворачивания краев и обвивные стежки между ними по кругу. Такой шов можно наложить только при избыточной ткани между сосудистыми отрезками в зоне соединения.

Механический

Для него применяют танталовые скрепки и кольца Донецкого. При помощи особого аппарата производится соединение краев своеобразным степлером. Для этого сосуд фиксируют зажимами и устанавливают на скрепочную часть, нажимая рычаг, сшивают стенки артерии или вены. Это достаточно быстро, но из-за того, что нужно выделить из ткани большой отрезок, механический способ не подходит для глубоких ран. Им не пользуются также при разных диаметрах соединяемых частей.

Кольца Донецкого представляют собой круги из металла с шипами по краям. Сосуд вставляется в кольцо, и пинцетом его край выворачивается, затем надевается на шипы. Такую конструкцию помещают в просвет другой части и ее стенки прокалывают шипами. Манипуляция несложная, кольцо препятствует спаданию стенок, сохраняется проходимость, но одновременно шипы и металл травмируют стенки, что особенно опасно при атеросклерозе и сахарном диабете.

Боковой

Если есть поперечный разрез, то его прошивают по ходу дефекта обычным обвивающим швом от дальней части к ближней. При колотой ране или небольшом повреждении используют единичные узловые швы или в форме П. Такой вариант можно применять и при операционном надрезе боковой поверхности в ходе извлечения тромба или эмбола.

Продольный дефект зашить сложнее. На больших ветвях (от 0,8 см в диаметре) нужен непрерывный шов, а для более мелких – установка заплаты из собственной вены.

Если сшить без дополнительного расширения венозной вставкой, то просвет существенно уменьшается, что вызывает ишемические нарушения в ткани. При этом важно, чтобы размер установленной заплаты не давал ей возможность образовать аневризматическое выпячивание. Оно нарушает линейность движения крови и приводит к формированию кровяных сгустков.

В некоторых случаях сосудистые хирурги для ускорения соединения сосудов и сокращения продолжительности операции у ослабленных больных накладывают на мелких сосудах обвивной шов. Для этого устанавливают пластмассовый катетер в просвете. Такая техника требует высокого мастерства.

При разном размере сосудов

Обычные швы выполнить непросто, но ситуация усугубляется при соединении частей с разным калибром. Чаще всего сшивают циркулярным способом Карреля с модификацией Морозовой, а для того, чтобы не допустить сужения просвета, проводится:

• выкраивание 2 — 3 лоскутов для смены направления шва и расширения его периметра;
• создание скошенных краев;
• продольное рассечение мелкого сосуда.

Смотрите на видео о сосудистом шве Карреля:

Особенности операций у детей

В детском и подростковом возрасте нужно предусмотреть возможность для роста артерии или вены. Поэтому традиционная методика непрерывного шва по кругу неприменима. Особенно опасен для формирования сосудистой сети сплошной П-образный шов, он нередко становится препятствием для последующего движения крови.

Соединение сосудов в детской хирургии проводится узловыми швами. После установки 2 стежков-держалок прошивают все слои соединения и завязывают узлы. Их расположение может быть с одной стороны или с разных.

К достоинствам этого шва относятся:

• можно полностью сопоставить внутренние слои;
• опасность сужения места сшивания ниже, чем у непрерывных;
• сосуд меняет свой просвет при сокращении и расслаблении;
• есть условия для роста.

Недостатками являются: меньшая прочность и герметичность шва, большая кровопотеря и длительность наложения.

Рекомендуем прочитать статью о реконструкции сосудов. Из нее вы узнаете об операциях на аорте и крупных артериях, способах их проведения.

А здесь подробнее о травме сосудов.

Необходимость соединения сосудов может возникнуть при травматических и операционных повреждениях, восстановлении питания органов в ходе шунтирования, удаления тромба.

Выбор вида сосудистого шва проходит с учетом заболевания, места расположения, калибра артерии или вены, возраста пациента. Классической методикой считается способ Карреля – циркулярный непрерывный обвивающий шов. У детей нужно использовать узловые швы. Любое из соединений должно предусматривать защиту от последующего сужения и тромбообразования.

Главная Поиск

Различные способы поиска

Поиск по базе данных: Научные статьи Видеоматериалы

Поиск Яндексом по сайту

Репозиторий OAI—PMH

Репозиторий Российская Офтальмология Онлайн по протоколу OAI-PMH

Конференции

Офтальмологические конференции и симпозиумы

Видео

Видео докладов

Поздравляем–> –> Онлайн трансляцииВсероссийский консилиум. Клинические разборы пациентов с глаукомой из реальной практики. 23 июня 2021 г. 16:00 – 17:30Сателлитные симпозиумы XXVII офтальмологического конгресса «БЕЛЫЕ НОЧИ» XVII конгресса ООО «Ассоциация врачей – офтальмологов» 31 мая – 2 июня 2021 г. –>

Впервые сосудистый шов применил в 175г. Хеноуэл при ранениях плечевой артерии. Сосудистый шов применяется при поперечных и боковых ранениях крупных сосудов, при операциях по поводу аневризмы, при наложении анастомозов между сосудами. Основными требованиями, предъявляемыми к сосудистому шву, являются: соединения краев поврежденного сосуда с минимальным сужением просвета, герметичность швов, сшивание сосуда интима к интиме и устранение причин для образования тромбов по линии шва т.е. нити не должны проникать в просвет сосуда.

Техника сосудистого шва по Каррелю. После обнажения сосуда в области повреждения удаляют кровяные сгустки, изолируют артерию выше и ниже места ранения. Отступая от места повреждения, на концы артерии накладывают сосудистые клемы Гепфнера с резиновыми прокладками на браншах. Для предупреждения высыхания стенок артерии и возможного образования тромба просвет сосуда промывают физиологическим раствором, или гепарином. После этого края сосудов сближают и соединяют тремя узловыми швами-держалками, расположенными на одинаковом расстоянии друг от друга. Эти швы ассистент захватывает кровоостанавливающими зажимами и растягивает края сосуда, что создает хорошее соприкосновение их. В промежуток между фиксационными швами прилегающие края сосуда сшивают обвивным непрерывным швом. Стежки непрерывных швов производятся на расстоянии 1 мм друг от друга через все слои с небольшим захватом краев сосуда так, чтобы после затягивания швов нити не выступали в просвет. Затем снимают клемы, сначала с периферического отрезка сосуда, затем с центрального. Осушают рану тампоном и выжидают 2-3 мин., чтобы проверить герметичность шва. Рану зашивают послойно. Шов Карреля имеет ряд недостатков: он охватывает сосуд нитью в виде неподатливого кольца: нередко нити выступают в просвет сосуда и не всегда обеспечивают герметичность. Горслей предложил непрерывный циркулярный шов при котором соединяются краешки центрального и периферического отрезков сосуда, вывернутых так, чтобы их внутренние оболочки соприкасались друг с другом.

Боковой шов артерии. Показанием к наложению бокового шва артерии служат небольшие отверстия в крупных сосудах, занимающие менее I/3 его окружности. Обычным способом изолируют сосуд и захватывают его выше места ранения сосудистыми клемами. После иссечения краев раны производят сшивание стенок сосуда узловыми шелковыми швами в поперечном направлении через все слои. Если просачивание крови после наложения сосудистого шва продолжается то линию шва покрывают лоскутом фасции или венозной трубкой, иссеченной из сопутствующей вены.

При боковых дефектах крупных сосудов иногда прибегают к пластике синтетическим материалом, а при ушивании дефектов грудного отдела аорты можно использовать лоскут, выкроенный из сухожильного центра диафрагмы.

Механический шов сосудов. Ручной циркулярный сосудистый шов наиболее распространен в хирургии. Механический сосудистый шов обладает большим преимуществом над ручным: позволяет сшивать сосуды быстро, герметично, не изменяет их просвета и не способствует тромбообразованию в области анастомоза. Усовершенствованный сосудосшивающий аппарат состоит из двух половин: скрепочной и упорной. Выделенные концы сосуда прижимают специальными кровоостанавливающими зажимами, после чего на концы сосуда надевают кольца скрепочной и упорной частей аппарата и производят разбортовку концов сосуда. Отбортованные и фиксированные в аппарате концы сосуда промывают физиологическим раствором. Затем плавно соединяют скрепочную и упорную части аппарата и нажимают рычаг аппарата. Недостатки: необходимость обнажения значительных участков сосуда, что затрудняет адаптацию краев при сшивании и трудности манипуляций в глубине раны. Диаметр сосуда должен быть не менее 0,6 см. Более простой метод механического шва был предложен Д.А.Донецким. Сущность его заключается в том, что один из краев сосуда надевают на кольцо с шипами, которые пронизывают его. Второй конец сосуда надевают сверху и закрепляют также шипами. Шов Донецкого был использован преимущественно для соединения конец в бок.



Рис. 12 Бриана – Жабулея шов

Гольмана – Ганиа – Z-образный шов сопоставленных концов артерий.

Добровольской шов. При сшивании артерий несоответствующих диаметров на их концах производят фигурные разрезы, благодаря чему концы артерий сопоставляются и сшиваются узловыми и непрерывными швами (рис. 13).

Рис. 13 Добровольской шов

Дорранса шов – непрерывный матрацный, поверх которого накладывают непрерывный повинной шов (рис. 14).

Рис. 14Дорранса шов

Карреля шов. На сшиваемые концы артерий накладывают три узловых направляющих шва, превращая линию соустья в равнобедренный треугольник, и между ними накладывают обвивной непрерывный шов (рис. 15).

Рис. 15 Карреля шов

Сапожникова шов. На концы сосудов наносят насечки длиной около 2 мм по боковым поверхностям. Стенку сосудов выворачивают в виде манжетки интимой наружу и сшивают сапожным рантовидным швом через все слон (рис. 16).

Рис. 16Сапожникова шов

Соловьева шов – инвагинапионный с двойной манжеткой. Первый этап: накладывают по два шва на переднюю и заднюю полуокружности. Каждый шов начинают на центральном конце, отступя от края на 1,5 диаметра, затем на расстоянии 1 мм от края прошивают центральный конец через все слои снаружи внутрь, а периферический – изнутри кнаружи. Второй этап – образование манжетки: нити берут в зажим и равномерно потягивают в стороны и проксимально, формируется манжетка. Третий этап: завязывание нитей и инвагинация манжетки (рис. 17).

Рис. 17Соловьева шов

Хольцова шов при боковых ранениях вены. Накладывают пристеночную лигатуру.



Ранения сосудов: Исход кровотечения:

• Боковое (до 1/3 периметра).                                          • Гибель.

• Полное (2/3 периметра и более).                                 • Самопроизвольная остановка.

• Сквозное (крупные сосуды).                                         • Формирование аневризмы.

Классификация кровотечений:

По этиологии: Куда изливается кровь: По времени:

• Артериальное                                     • Наружное                              • Первичное

• Венозное                                              • Внутреннее                           • Вторичное

• Капиллярное (эрозивное)

• Паренхиматозное

• Смешанное

Способы остановки кровотечений:

1. Фактор:

• Механический (жгут, пальцевое прижатие)

• Физический (термокоагуляция)

• Химический (вещества Т свертывание)

• Биологический (тампонада сальником)

1. По времени:

• Временная (возвышенное положение, сгибание конечности, наложение жгута, пальцевое прижатие, временная тампонада, временное протезирование).

• Окончательная (перевязка сосуда в ране, перевязка сосуда на протяжении, сосудистый шов).

Временная остановка кровотечения:

Наложение жгута – эффективно там, где 1 кость. Зимой 1 ч, летом 2 ч, подкладывают материю. Критерий правильности наложения — остановка кровотечения.

Осложнения: 1. Гибель конечности.

2. Повреждения нервов (парезы, параличи).

3. Возникновение турникетного шока.

Пальцевое прижатие – в отличие от жгута сохранены коллатерали.

Недостатки: 1. Не всякий сосуд можно передавить в любом месте.

2. Быстро устает рука.

3. Исключена транспортировка.

Временное протезирование – синтетическую трубочку промывают гепарином и соединяют концы поврежденных сосудов.

Недостатки: 1. Только сосуды > 6 мм.

2. Трубка должна стоять не > 72 ч.

3. Повреждается интима, что после выполнения шва предрасполагает к тромбозу.

Окончательная остановка кровотечения:

Перевязка сосуда в ране.

Техника: выполняют широкий оперативный доступ, выделяют сосуд из фасциального футляра и окружающих тканей, на центральный отрезок сосуда накладывают 2 лигатуры (без прошивания и с прошиванием), на периферический – 1 лигатуру (без прошивания). Перевязка вен, достаточно по 1 лигатуре (на центральный отрезок и на периферический).

Перевязка сосуда на протяжении.

Показания: 1. Повторное эрозивное кровотечение выше места перевязки.

2. Труднодоступность сосуда (верхняя и нижняя ягодичные артерии).

3. При пульсирующих аневризмах.

4. При высоких ампутациях и экзартикуляциях конечностей.

5. Ампутации и экзартикуляции при анаэробной инфекции или облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей.

Техника: разрез в проекционной линии, доступ по межмышечным щелям (м.б. прямой и окольный), выделяют сосуд из фасциального футляра и перевязывают.

При перевязке сосуда кровоснабжение конечности осуществляется с помощью коллатералей.

Виды: 1. Межсистемные.

2. Внутрисистемные.

3. Vasa vasorum.

4. Vasa nervorum.

Бывают: 1. Предшествующие.

2. Вновь образованные (2 мес).

Коллатеральное кровоснабжение м.б.:

1. Достаточное.

2. Функционально недостаточное.

3. Абсолютно недостаточное (гибель конечности).

Редуцированное кровоснабжение — ? притока крови после перевязки артерии при нормальном оттоке ее по венам может создавать угрозу питанию конечности ниже места перевязки. Оппель предложил при повреждении артерии перевязывать и одноименную вену. Не применяется при огнестрельных ранениях (т.к. возникают венозные стазы, тромбоз и инфицирование).

Сосудистый шов.

Показания: 1. Повреждения крупных сосудов (бедренная, плечевая артерии)

2. Средних сосудов, при декомпенсированном состоянии

3. При реплантации конечности.

Противопоказания: 1. Гнойные раны.

2. Множественные повреждения сосудов.

3. Сосуды мелкого диаметра.

Требования к сосудистому шву:

1. Герметичность.

2. Интима соприкасается с интимой.

3. Шовный материал не должен проникать в просвет сосуда.

4. Шов не должен суживать просвет сосуда.

Классификация сосудистого шва: 1. Ручной.

2. Механический.

Ручной:

1. Обвивной шов (Карреля, Морозовой).

Техника ниш Карреля: выделяют сосуд, иссекают адвентицию, накладывают 3 шва-держалки, накладывают на каждую грань обвивной шов.

Техника юна Морозовой: 2 шва-держалки, третий — сама нить.

1. Выворачивающий шов (Сапожникова) – путем надреза краев сосуда образуют лепестки, которые соединяют П-обрачным швом.
2. Инвагинационный шов (Соловьева) – для соединения сосудов разного диаметра.

Недостатки ручного шва:

1. Весьма трудоемкий.

2. Достаточно трудно контролировать соприкосновение интимы к интиме.

3. Необходима микрохирургическая техника.

Механический шов

Используется сосудосшивающий аппарат Гудова.

Принцип работы: имеются скобочная (содержит скобки из тантала) и упорная (для загибания скобок) части.

Преимуществ

1. Не требует ? квалификации.

2. Быстро и качественно выполняется шов.

Недостатки

1. Трудно работать в глубине раны.

2. Необходимо выделять сосуд на большом протяжении.

3. Невозможно работать с патологически измененными сосудами.

Бесшовный способ – с помощью колец Донецкого.

Оперативные вмешательства при патологии сосудов:

Операции при окклюзии (тромбоз, эмболия, склероз)

1. Удаление тромба или эмбола.

• Примни тромбоэмболэктомия (над местом окклюзии).

• Непрямая тромбоэмболэктомия (вводится зонд Фогарти, кончик его раздувается и извлекается вместе с тромбом).

1. Замещение сосуда.

Аутопластика с помощью вены (со временем стенка артеризуеся).

Ксенопластика (с помощью синтетического материала).

• Шунтирование сосуда вшивание синтетического материала или вены выше и ниже места окклюзии (большая вероятность тромбирования).

• Протезирование – иссекают место окклюзии и в недостающий участок вшивают синтетический материал или вену. Вероятность тромбирования меньше, но при тромбозе – гибель конечности.

Операции при аневризмах.

По характеру пораженного сосуда:

1. Артериальные.
2. Венозные.
3. Артерио-венозные.

Разновидности: 1. Истинные (сифилитическое поражение аорты).

2. Ложные (дефект самой стенки).

• Паллеотивное лечение:

1. По Анелю – перевязка сосуда у места формирования аневризмы.
2. По Гунтеру – перевязка сосуда на протяжении.

• Радикальное лечение:

1. 1 .Способ Антиллуса – перевязывают все питающие и оттекающие сосуды, аневризму вскрывают, тампонируют салфеткой, добиваются спадения и склерозирования. Могут сдавливаться нервы.
2. 2.Способ Филагриуса – перевязывают сосуды выше и ниже аневризмы, ее отсепаровывают. Не всегда возможно выделить аневризму.
3. Эндоаневризморрафия (способ Кикуци-Матаса) – вскрывают аневризму, из полости ушивают поврежденную артерию, ушивают аневризму.
4. Трансвенозная аневризморрафия (способ Радушкевича-Петровского) – после рассечения аневризмы ушивают дефект в артерии и вене.

Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей.

Системы вен: 1. Глубокая.

2. Поверхностная.

3. Коммуникативная.

Предрасполагающий фактор – длительное пребывание в вертикальном положении. Производящий фактор

• Слабость венозной стенки. Возникает тромбоз ? нарушение трофики ? язвы.

• Консервативное лечение – бинтование (? сброса крови из глубокой системы в поверхностную).

• Оперативное лечение (методы венэктомии):

1. Способ Маделунга — удаляется вена вместе с п/ж/к, производят ушивание.

Недостаток – низкая косметичность.

1. Способ Бэбкока – вскрывают вену в месте впадения в глубокую вену, с помощью зонда вена извлекается, коммуникантные вены рвутся. Преимущество – косметичность, но при воспалении вену нельзя удалить.
2. Способ Нарата (смешанный) по ходу вены делают небольшие разрезы и удаляют ее фрагментарно.

• Оперативное лечение (методы перевязки коммуникантных вен):

1. Операции по Коккету – перевязка над собственной фасцией.
2. Операция по Линтону – перевязка под собственной фасцией.
3. Способ Клаппа-Соколова – чрезкожная перевязка подкожных вен.

(Visited 944 times, 1 visits today)