Стеноз митрального клапана (митральный стеноз)

MedTravel Лечение за рубежом » Кардиохирургия » Стеноз митрального клапана (приобретенные по­роки сердца)

Стеноз митрального клапана (приобретенные по­роки сердца)

Сердце – это главный орган кровеносной системы, который качает кровь по всем сосудам. Оно состоит из двух предсердий и двух желудочков. Клапаны сердца служат для того, чтобы кровь постоянно шла только в одном направлении – от сердца в сосуды и ткани. В сердце находится четыре клапана – митральный, трехстворчатый, аортальный и пульмональный. Митральный клапан – это двустворчатый клапан, который находится между левыми предсердием и желудочком.

Стеноз митрального клапана (митральный стеноз) – сужение отверстия между левым предсердием и левым желудочком. Между этими двумя камерами сердца находится митральный клапан. При сужении отверстия этого клапана отмечается затруднение прохождения крови из левого предсердия в левый желудочек.

Симптомы стеноза митрального клапана чаще всего появляются в 40-50 лет, но могут появиться и более раннем возрасте, даже в младенчестве. В зависимости от степени сужения клапана, проявления стеноза могут быть как минимальными, так и в виде одышки при физической нагрузке. При небольшой степени митрального стеноза может не быть никаких симптомов, причем в течение длительного времени. Однако, ухудшение состояния здоровья может быть внезапным. Следует обратиться к врачу в случае, если у Вас отмечается:

  • Повышенная утомляемость, особенно, при повышенной физической нагрузке
  • Одышка, особенно при нагрузке или в положении лежа
  • Отеки на ногах
  • Ощущение сердцебиения
  • Частые респираторные заболевания, такие как бронхит
  • Выраженный кашель с кровохарканием
  • Редко – чувство дискомфорта в груди или боль

Стеноз митрального клапана может также сопровождаться другими симптомами, которые может выявить только врач:

  • Шумы в сердце
  • Застой в легких
  • Нарушение ритма сердца (аритмия)
  • Легочная гипертензия
  • Тромбообразование

Факторы, влияющие на сужение митрального клапана:

  • Ревматизм – это осложнение ангины – стрептококковой инфекции горла. Обычно проявления ревматизма могут возникнуть через пару недель после ангины. Ревматическая атака может в последующем привести к стенозу митрального клапана. Поражение двустворчатого клапана может быть двух типов. Ревматизм может привести к тому, что створки клапана утолщаются, и их движения становятся ограниченными. Кроме того, при ревматизме может иметь месть сращение створок клапана, в результате чего также происходит сужение отверстия. Это приводит как к затруднению прохождения крови из предсердия в желудочек, так и обратному току через недостаточно закрывающийся клапан из левого желудочка в левое предсердие.
  • Врожденные пороки сердца. В редких случаях митральный стеноз может быть врожденным состоянием. Таким пациентам нужна обычно операция. Иногда врожденный порок может быть поражен таким образом, что имеется риск развития митрального стеноза в старшем возрасте. В большинстве случаев причины врожденных пороков сердца, в том числе и врожденного митрального стеноза, неизвестны.
  • Другие причины. Редко, отверстие митрального клапана может быть заблокировано наростами, тромбами или опухолью, имитируя митральный стеноз. С возрастом на створках митрального клапана могут откладываться кальциевые депозиты, вызывая выраженный стеноз. Кроме того, причинами стеноза митрального клапана могут быть некоторые медикаменты и ионизирующее излучение.

Осложнения стеноза митрального клапана. При отсутствии должного лечения митральный стеноз может привести к таким осложнениям:

  • Сердечная недостаточность. Сердечная недостаточность – это состояние, при котором сердечная мышцы настолько слаба, что неадекватно перекачивает кровь в организме. При митральном стенозе из левого желудочка в большой круг кровообращения поступает меньшее количество крови, следовательно ткани получают меньше кислорода и питательных веществ. Кроме того, отмечается застой крови в легких. Все это ведет к развитию недостаточности правого желудочка, и появляются отеки на ногах и животе.
  • Расширение сердца. Митральный стеноз приводит к переполнению кровью левого предсердия, а со временем и правых отделов сердца. В итоге это все ведет к появлению сердечной недостаточности и застою крови в легких.
  • Фибрилляция предсердий. При митральном стенозе расширение левого предсердия ведет к нарушению ритма сердца – фибрилляции предсердий. При этом предсердие начинает сокращаться в хаотичном порядке.
  • Тромбообразование. При отсутствии должного лечения фибрилляция предсердий может вызвать образование тромбов в полости предсердия ввиду турбулентности потока крови в нем при прохождении через суженное отверстие клапана. Тромбы могут током крови унестись в разные части тела, вызывая серьезные проблемы (например, инсульт). Одним из эффективных методов выявления наличия тромбов в предсердии – чреспищеводная эхокардиография
  • Застой крови в легких. Другим осложнением митрального стеноза может быть отек легких – состояние, при котором в альвеолах легких скапливается жидкость (плазма). В результате возникает одышка, а иногда кашель с кровохарканием.

Диагностика стеноза митрального клапана. Врач может заподозрить наличие митрального стеноза по совокупности разных признаков, например, внезапной одышке при физической нагрузке. В этом случае врач назначит Вам различные методы исследования. Но в самом начале врач проводит физикальное обследование. Прежде всего оно заключается в аускультации – выслушивании шумов сердца с помощью фонендоскопа. Кроме того, диагностике может помочь и аускультация легких – с ее помощью можно выявить застой в легких, который является осложнением стеноза митрального клапана. На основе полученных данных, врач и направляет пациента на дополнительные методы обследования.

Среди методов диагностики, которые применяются для выявления митрального стеноза, можно отметить:

  • Эхокардиография. Это ультразвуковое исследование сердца. Данный метод сегодня является стандартом в диагностике различных пороков сердца, как врожденных, так и приобретенных. Он безопасен, так как в нем применяются звуковых колебания ультравысокой частоты, и к тому же недорогой. Эхокардиография позволяет врачу оценить структуру камер сердца, состояние клапанов, в том числе и митрального, степень его сужения, имеется ли расширение сердца и легочная гипертензия.
  • Электрокардиография (ЭКГ). Этот метод исследования заключается в регистрации электрических потенциалов сердца. ЭКГ дает информацию о состоянии миокарда, нарушениях проводимости и ритма сердца. При митральном стенозе на ЭКГ может быть выявлена гипертрофия правого желудочка и левого предсердия, что связано с их перегрузкой. Кроме того, может быть выявлена фибрилляция предсердий. ЭКГ может проводиться с нагрузкой тредмилом или в виде велоэргометрии, для оценки работы сердца во время нагрузки.
  • Холтеровский мониторинг. Это переносное устройство, которое по сути представляет собой электрокардиограф. Он записывает ЭКГ в течение 24-72 часов, что позволяет оценить нарушения рома, связанные с митральным стенозом.
  • Рентгенография грудной клетки. Рентгенография позволяет получить “силуэт” сердца и дает информацию о наличии расширения полостей сердца. Косвенным признаком аортального стеноза может быть расширение левого желудочка. Кроме того, рентгенография грудной клетки дает информацию о состоянии легких, а при сердечной недостаточности может быть скопление жидкости в легких.
  • Чреспищеводная эхокардиография. Она напоминает в чем-то гастроскопию, тем, что для ее проведения пациент глотает зонд, на конце которого – ультразвуковой датчик. Этот метод позволяет более четче увидеть некоторые отделы сердца, по сравнению с традиционной эхокардиографией. Это связано с тем, что пищевод буквально соприкасается со стенкой сердца.
  • Катетеризация сердца. Это рентгенологический метод, который заключается в том, что с помощью тонкого катетера, который вводится через бедренную артерию, в кровоток вводится специальное контрастное вещество, после чего делается серия рентгеновских снимков. Это позволяет врачу оценить состояние структур сердца. Кроме того, этот метод позволяет определить давление в камерах сердца, на основе чего можно косвенно судить о патологии сердца.

Эти методы исследования в совокупности помогают различить митральный стеноз от другой патологии митрального клапана – митральной недостаточности и митрального пролапса.

Медикаментозное лечение стеноза митрального клапана

Медикаментозное лечение не способно избавить от митрального стеноза. Однако, медикаменты могут применяться для облегчения симптоматики митрального стеноза – для устранения отеков, одышки и аритмии. Например:

  • Диуретики (мочегонные). Эти препараты выводят избыток жидкости из организма, устраняя отеки на ногах и застой крови в легких.
  • Антикоагулянты. Эти препараты разжижают кровь и применяются для предупреждения тромбообразования.
  • Антибиотики. Ваш врач может порекомендовать Вам применение антибиотиков перед такими манипуляциями, как лечение кариеса у стоматолога, удаление зуба и другие, для предупреждения попадания бактерий в кровь, так как пораженный клапан более восприимчив в инфекции.
  • Противоаритмические препараты. Они применяются при лечении аритмий.

Хирургическое лечение стеноза митрального клапана.

При выраженном стенозе митрального клапана может потребоваться хирургическое лечение. При этом могут применяться как традиционные вмешательства, так и малоинвазивные. Преимущество малоинвазивных методов заключается в их более легкой переносимости, меньшей травматичности.

Баллонная вальвулопластика (вальвотомия). Эта малоинвазивная методика по сути такая же, как вальвулопластика при митральном стенозе. В некоторых случаях восстановление целостности митрального клапана проводится без операции, с помощью малоинвазивной методики вальвулопластики. Суть метода заключается в том, что врач вводит в бедренную артерию пациента тонкий катетер с баллончиком на конце. Методика очень напоминает ангиопластику. Когда кончик катетера находится на уровне митрального клапана, баллончик раздувается и сросшиеся створки клапана буквально “разлипаются”. После этого баллончик обратно сдувается и катетер удаляется. Вся процедура проводится под рентгеновским контролем. Баллонная вальвулопластика не может применяться при сочетании стеноза митрального клапана с его недостаточностью, а также при наличии тромбов в полости сердца. Баллонная вальвулопластика характеризуется как и все хирургические вмешательства риском осложнений. Например, после такой процедуры клапан может изменить свою форму, и в результате он может не закрываться полностью, что усугубит проблему. Другим осложнением этой процедуры может быть эмболия сосудов головного мозга или легочной артерии тромбом или фрагментом ткани клапана. Если в результате вальвулопластики возникло значительное повреждение клапана, проводится экстренная замена клапана. Более редкими осложнениями вальвулопластики являются кровоизлияние и гематома в месте введения катетера, нарушение ритма сердца, снижение кровотока, инфаркт миокарда, разрыв сердца или его прокол, инфекция и нарушение кровообращения. Повторная вальвулопластика может потребоваться через 10 лет.

Открытые хирургическое вмешательства. Если митральный стеноз сочетается с недостаточностью этого клапана, или у пациента имеется сопутствующая патология, Баллонная вальвулопластика может быть неэффективной.

Вальвулопластика. При вальвулопластике применяется традиционный открытый разрез – торакотомия. Операция заключается в рассечении сросшихся створок митрального клапана. Этот метод операции так же не исключает развития рецидива стеноза в последующем. Замена митрального клапана. В большинстве случаев стеноз митрального клапана требует его замены. Применяются либо механические, либо биологические клапаны. Первые менее предпочтительны, так как с такими клапанами высок риск тромбообразования в кровеносном русле и пациент вынужден постоянно принимать антикоагулянты. Замена биологическим клапаном – от свиньи, коровы или трупа человека – характеризуются гораздо меньшим сроком службы.

(495) 50-253-50 бесплатная консультация по клиникам и специалистам

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

  • Сердце – строение и функции сердца
  • Сердечно-сосудистая система
  • Болезни сердца – статистика, причины
  • Cердечные патологии – симптомы, диагностика
  • Профилактика болезней сердца
  • Диагностика и лечение болезней сердца
  • Электрокардиограмма – ЭКГ сердца
  • Эхокардиография – УЗИ сердца
  • Коронарография (коронарная ангиография)
  • Холтеровский мониторинг
  • Электрофизиологическое исследование сердца
  • Эндоваскулярная хирургия – преимущества
  • Баллонная ангиопластика коронарной артерии
  • Операция стентирования – коронарное стентирование
  • Кава-фильтр – имплантация кава-фильтра
  • Ангиопластика – восстановление проходимости артерий
  • Аорто-коронарное шунтирование в лечении ишемии миокарда
  • Радиочастотная абляция – лечении аритмии
  • Кардиологическая имплантация
  • Транспозиция магистральных сосудов – лечение
  • Лечение ишемии сердца – виды лечения ИБС
  • Инфаркт миокарда – методы лечения
  • Аритмия – хирургическое лечение
  • Миксома сердца (опухоли сердца)
  • Пейсмекер – искусственный водитель ритма сердца
  • Дефект межпредсердной перегородки
  • Дефект межжелудочковой перегородки
  • Патологии сердца – врожденные пороки сердца
  • Стеноз митрального клапана (приобретенные по­роки сердца)
  • Стеноз клапана аорты
  • Аневризма грудной части аорты
  • Аневризма аорты брюшной полости
  • Эндокардит – инфекционный эндокардит
  • Аномалии коронарных артерий
  • Кардиомиопатии – лечение кардиомиопатии
  • Тромбоэмболия легочной артерии
  • Перикардит экссудативный
  • Констриктивный перикардит
  • Открытый артериальный проток
  • Дефект аортолегочной перегородки
  • Аномальный дренаж легочных вен
  • Аневризма синуса Вальсальвы
  • Врожденный стеноз легочной артерии
  • Тетрада Фалло (синий порок сердца)
  • Единственный желудочек сердца
  • Атрезия трехстворчатого клапана
  • Аномалия Эбштейна
  • Коарктация аорты
  • Порок трехстворчатого клапана
  • Недостаточность трехстворчатого клапана
  • Протезирование клапанов сердца – искусственные клапаны
  • Аортальный стеноз
  • Транскатетерная имплантация аортального клапана
  • Лечение в Греции – операции на сердце в Греции
  • Протезирование аортального клапана бесшовным имплантатом в Израиле

ГлавнаяВ В В ПациентамВ В В Заболевания клапанов

Навигация по разделу:
  • Вводная часть – определение, этиология, патогенез
  • Анатомия сердца – как работает ваше сердце
  • Диагностика – заболеваний клапанов сердца
  • Лечение – заболеваний клапанов сердца
  • Искусственные клапаны сердца – какие применяют клапанные протезы
Клапаны сердца

Вводная часть

Перед операцией на сердце у человека возникает множество вопросов. Некоторые из них мы задаем врачу, а некоторые даже не можем сформулировать. Когда мы понимаем, что происходит с нашим организмом, и что мы можем сделать для восстановления здоровья, нам легче переносить все процедуры.

Приобретенные пороки клапанов сердца – это заболевания, в основе которых лежат морфологические и/или функциональные нарушения клапанного аппарата (створок клапанов, фиброзного кольца, хорд, папиллярных мышц), развившиеся в результате острых или хронических заболеваний и травм, нарушающие функцию клапанов и вызывающие изменения внутрисердечной гемодинамики.

Пороки клапанов могут быть врожденными или приобретенными.

Врожденные пороки возникают при неправильном формировании структур сердца при внутриутробном развитии, иногда до зрелого возраста они не дают о себе знать. Приобретенные пороки возникают вследствие ревматизма, инфекции, нарушений обмена веществ (когда в створках откладываемся кальций), травмы и других причин.

Основные виды пороков сердечных клапанов:

  • митральный стеноз
  • недостаточность митрального клапана
  • пролапс митрального клапана
  • аортальный стеноз
  • недостаточность аортального клапана
  • трикуспидальный стеноз
  • трискупидальная недостаточность

Нормальная работа сердца во многом зависит от функционирования его клапанного аппарата.

Препятствия на пути прохождения крови вызывают перегрузку, гипертрофию и расширение лежащих выше клапана структур. Затрудненная работа сердца нарушает питание гипертрофированного миокарда и приводит к сердечной недостаточности.

Этиология и патогенез

Этиология стеноза и комбинированного порока ревматическая, недостаточности клапанов – обычно ревматическая, редко септическая, атеросклеротическая, травматическая, сифилитическая.

Стеноз образуется вследствие рубцового сращения или рубцовой ригидности створок клапана, подклапанных структур; недостаточность клапана – вследствие их разрушения, повреждения или рубцовой деформации.

Недостаточность клапана возникает из-за разрушения или повреждения его створок. Недостаточность клапана характеризуется неполным смыканием створок и возникает в результате их сморщивания, укорочения, перфорации или расширения фиброзного клапанного кольца, деформации или отрыва хорд и папиллярных мышц. В некоторых случаях недостаточность клапанов развивается в результате нарушения функции клапанного аппарата, в частности папиллярных мышц.

Нередко стеноз и недостаточность развиваются на одном клапане (так называемый комбинированный порок). Кроме того, бывают случаи, когда пороки затрагивают два и более клапана – это принято называть сочетанным пороком сердца.

Пораженные клапаны образуют препятствие прохождению крови – анатомическое при стенозе, динамическое при недостаточности. Последнее заключается в том, что часть крови хотя и проходит через отверстие, но в следующую фазу сердечного цикла возвращается обратно.

К эффективному объему добавляется “паразитический”, совершающий маятникообразное движение по обе стороны пораженного клапана. Значительная клапанная недостаточность осложняется относительным стенозом (за счет увеличения объема крови). Препятствие прохождению крови ведет к перегрузке, гипертрофии и расширению вышележащих камер сердца.

Расширение более значительно при недостаточности клапана, когда вышележащая камера растягивается дополнительным количеством крови. При стенозе атриовентрикулярного отверстия снижено наполнение нижележащей камеры (левого желудочка при митральном стенозе, правого при трикуспидальном); гипертрофии и расширения желудочка нет.

При недостаточности клапана наполнение соответствующего желудочка увеличено, желудочек расширен и гипертрофирован. Затруднение работы сердца вследствие неправильного функционирования клапана и дистрофия гипертрофированного миокарда приводит к развитию сердечной недостаточности.

в начало страницы

Анатомия сердца

Здоровое сердце представляет собой сильный, непрерывно работающий орган, размером с кулак и весом около полкилограмма.

Помимо того, что он поддерживает устойчивый, нормальный кровоток, он быстро приспосабливается и адаптируется к постоянно меняющимся потребностям организма.

К примеру, в состоянии активности сердце нагнетает больше крови, и меньше – в состоянии покоя. В течение дня сердце производит в среднем от 60 до 90 сокращений в минуту – 42 млн. ударов в год!

Сердце – это двусторонний насос, осуществляющий циркуляцию крови по всему организму. Оно состоит из 4-х камер.

Мышечная стенка, называемая перегородкой, делит сердце на левую и правую половины. В каждой половине находится 2 камеры.

Верхние камеры называются предсердиями, – нижние – желудочками. Правое предсердие получает всю кровь, возвращающуюся из верхней и нижней частей организма.

Затем через трикуспидальный клапан, оно посылает ее к правому желудочку, которое в свою очередь нагнетает кровь через клапан легочного ствола – к легким.

В легких кровь обогащается кислородом и возвращается в левое предсердие, которое через митральный клапан посылает ее в левый желудочек.

Левый желудочек через аортальный клапан по артериям нагнетает кровь по организму, где она снабжает ткани кислородом. Обедненная кислородом кровь, по венам возвращается в правое предсердие.

Четыре клапана

(трикуспидальный, клапан легочного ствола, митральный, аортальный) выполняют роль дверцы между камерами, открывающейся в одну сторону.

Эти клапаны способствуют продвижению крови вперед и препятствуют ее движению в обратном направлении.

Лепестки здорового клапана представляют собой тонкую, гибкую ткань совершенной формы. Они открываются и закрываются, когда сердце сокращается или расслабляется.

Сердечные клапаны могут иметь патологию из-за врожденных дефектов. Они могут быть повреждены или покрыты рубцами вследствие ревматической атаки, инфекции, наследственных факторов, возраста или сердечных приступов.

Наиболее подвержены подобным изменениям митральные клапаны.

Независимо от случая, сердечный клапан может стать стенозированным (суженное входное отверстие) или недостаточным (закрывается не полностью).

При стенозе клапана сердце должно работать напряженнее, чтобы нагнетать необходимое количество крови через суженное отверстие.

Недостаточность клапана приводит к тому, что кровь вытекает в обратном направлении через клапан после того, как он закроется. И снова сердцу приходится работать напряженнее, чтобы нагнетать достаточное количество крови для нужд организма, чтобы восполнить недостаточность, вызванную обратным оттоком крови.

Оба случая – стеноз и недостаточность – заставляют сердце работать напряженнее для нагнетания необходимого количества крови. Подобная дополнительная работа может ослабить сердце, привести к его увеличению и вызвать различные болезни.

в начало страницы

Диагностика заболеваний клапанов сердца

Выслушав описанные Вами симптомы, изучив медицинскую карту, врач измерит пульс, кровяное давление и с помощью стетоскопа прослушает Ваше сердце.

Если у врача появятся подозрения на наличие у Вас сердечного заболевания, он может попросить Вас пройти ряд специальных диагностических исследований, которые помогут поставить точный диагноз и назначить необходимое лечение.

Одним из таких методов исследования является

неинвазивный метод

, т.е. при котором не требуется какого-либо внутреннего вмешательства.

Другой вид исследований –

инвазивный

: с помощью инструментов, введенных внутрь организма, что, как правило, причиняет пациенту лишь незначительные неудобства.

Рентген грудной клетки Данное исследование позволяет врачу получить ценную информацию о размере сердца, сердечных камер и состоянии легких.

Электрокардиограмма (ЭКГ) Электрокардиограмма контролирует электрический ток, проходящий через сердце, и стимулирует камеры к сокращению. ЭКГ особенно полезна в диагностировании нарушений сердечного ритма и частоты.

Эти исследования также показывают увеличение мышц или их повреждение, и наличие перегруженности той или иной стороны сердца.

Эхокардиограмма (ЭхоКГ) Данное исследование проводится с помощью “маленького” микрофончика, помещенного на поверхности грудной клетки, который испускает высокочастотные звуковые волны.

Звуковые волны отражаются обратно (отсюда и термин “эхо”) из каждого слоя сердечной стенки и клапанов, а затем изображаются на экране монитора. Изображение “эхо” из разных точек, позволяет увидеть разрез сердца в момент его работы.

Во время “эхо” также записывается скорость кровотока, контролируется направление движения крови: движется ли кровь в нормальном поступательном направлении или наблюдается обратное движение (как в cлучае с недостаточностью клапана).

Суженный клапан (или стенозный) вызывает повышенную скорость кровотока. Степень стенозирования клапана во многих случаях точно определяется по увеличенной скорости кровотока.

Данное исследование позволит увидеть не только работу сердечных клапанов, оно также предоставит полезную и исчерпывающую информацию о размере сердечных камер, а также толщине и работе сердечной мышцы.

Катетеризация сердца и ангиограмма Эти исследования проводятся следующим образом: тонкая полая трубка (катетер) пропускается через вену или артерию в руке или паховой области и продвигается к сердечным камерам, используя при этом рентген.

В процессе катетеризации измеряется давление в камерах сердца и определяются объемы крови в кровотоке.

Ангиография состоит из инъекции рентгеноконтрастного вещества, которое видно с помощью рентгеновского излучения и позволяет оценить работу сердца по нагнетанию крови, работу клапана и проходимость артерий (коронарных), снабжающих кровью сердечную мышцу.

Несмотря на то, что подобные исследования в обычном порядке проводились и ранее, совсем необязательно, что они нужны в Вашем случае, если информация, полученная методом эхокардиографии является полной и точной.

Во многих случая единственным необходимым инвазивным исследованием перед операцией является коронарная ангиограмма, если установлено, что проходимость одной или нескольких артерий нарушена.

Если есть закупорки коронарных артерий, врач обычно проводит операцию шунтирования одновременно с операцией на сердечном клапане.

в начало страницы

Операции на сердечных клапанах

Нередко пороки сердца долгое время никак себя не проявляют, потому что сердце приспосабливается к работе с перегрузкой. В случае, когда порок сердца «умеренный» и не приводит к серьезной перегрузке сердца, в некоторых случаях ограничиваются наблюдением или медикаментозной терапией. Но когда порок выраженный, его необходимо лечить хирургическим путем.

На клапанах сердца проводят следующие операции: реконструкцию или полную замену поврежденного клапана.

Реконструкция клапана сердца

Иногда во время операции удается сохранить створки собственного клапана и лишь исправить их форму. Такая процедура называется пластикой клапана.

Иногда форму клапана удается восстановить, укрепив его основание нитями, либо подшив к основанию специальное кольцо, при этом сохраняются собственные створки клапана. Такая процедура называется аннулопластикой, она возможна лишь для митрального и трикуспидального клапана.

Реконструкция клапана может в значительной степени восстановить его функцию. При тяжелой степени повреждения клапана сердца операция по замене клапанов может стать единственным методом лечения. Результаты этих операций превосходит эффект от медикаментозной терапии. Сегодня операции на клапанах сердца могут проводиться у пациентов любых возрастных групп.

Доступ при операциях на аортальном клапане или на нескольких клапанах одновременно осуществляется через разрез по центру грудины. При операциях на митральном клапане возможно применение “техники замочной скважины”, когда операционный доступ осуществляется через маленький разрез в проекции митрального клапана: сбоку и ниже груди.

Когда створки собственного клапана сохранить невозможно, или при сохранении их высока вероятность возвращения порока и повторной операции, собственный клапан иссекается, и на его место производится имплантация искусственного протеза клапана.

Наиболее часто выполняются операции по реконструкции митрального клапана. В этом случае собственный клапан сохраняется – это очень важно.

В некоторых случаях для лечения аортального порока производится операция Росса. Поврежденный аортальный клапан заменяется собственным клапаном легочной артерии, близким к нему по строению, а вместо иссеченного клапана легочной артерии имплантируется искусственный протез.

Когда поврежден аортальный клапан и стенка аорты, может потребоваться замена восходящей части аорты клапансодержащим протезом аорты (иногда его называют кондуит). При этом протезируется не только аортальный клапан, но и прилежащий к нему восходящий отдел аорты.

О возможности проведения реконструктивной операции на клапане сердца в Вашем случае Вам сообщит лечащий врач. В отдельных случаях вопрос о возможности проведения реконструкция клапана решается во время операции: если реконструкция невозможна, то проводят операцию по замене поврежденного клапана.

Замена клапана сердца

Для замены клапанов сердца человека используются два типа клапанных протезов: первый тип – искусственные протезы: изготавливаются из искусственного композитного материала (см. рис. 1), второй тип – биологические протезы: изготавливаются из химически обработанных долей сердца свиней и коров, нанесенных на опорный каркас (см. рис. 2) и без каркаса (см. рис. 3).

Преимуществом механического протеза клапана сердца является значительная прочность, а недостатком – необходимость пожизненной терапии препаратами, тормозящими свертывание крови (антикоагулянтами, например, варфарин, маркумар и т.д.).

Преимущество биологического протеза – это отсутствие какой-либо дополнительной медикаментозной терапии после операции, недостаток – это ограниченный срок выживаемости протеза: в настоящее время он составляет примерно 12-15 лет, а далее – повторная операция.

Выбор типа зависит от возраста, сопутствующих заболеваний, образа жизни и других факторов. Этот выбор Вы должны сделать совместно с вашим врачом.

image image рис. 1 рис. 2 рис. 3

в начало страницы

Стеноз митрального клапана
МКБ-11
МКБ-10 I
МКБ-9 394.0, 396.0 и 746.5
DiseasesDB 8288
MedlinePlus 000175
MeSH D008946
 Медиафайлы на Викискладе

Стеноз митрального клапана (на лат. Stenosis ostii atrioventricularis sinistri), (митральный стеноз или сужение левого атриовентрикулярного отверстия) — это часто встречающийся приобретённый порок сердца. Характеризуется сужением предсердно-желудочкового отверстия, приводящие к нарушению диастолического поступления крови из левого предсердия в левый желудочек. Стеноз митрального клапана может быть изолированным или сочетаться с поражением других клапанов, и с недостаточностью митрального клапана.

Эпидемиология

На 100 000 населения 50-80 больных стенозом митрального клапана, чаще встречается у женщин. Заболевание характеризуется медленным течением. Появление симптомов чаще всего происходит в 40-50 лет. Врождённый митральный стеноз встречается очень редко.

Этиология

Причиной стеноза митрального клапана в 80 % случаев является раннее перенесённый ревматизм, а остальные 20 % приходится на перенесённые инфекционные заболевания (инфекционный эндокардит, травма сердца и т. д.). Формируется в молодом возрасте, чаще встречается у женщин. Митральный стеноз заболевание, сопровождающееся нарушением функции клапана расположенным между левыми предсердием и желудочком. Клапан открывается в диастолу, и через него артериальная кровь левого предсердия поступает в левый желудочек. Митральный клапан состоит из двух створок. При митральном стенозе створки клапана утолщаются, в результате происходит уменьшение размера предсердно-желудочкового отверстия. Вследствие, кровь во время диастолы из левого предсердия не успевает откачиваться, и в результате давление в левом предсердии увеличивается. Поэтому, чтобы обеспечить нормальное кровенаполнение левого желудочка, включается ряд вспомогательных компенсаторных механизмов. В полости левого предсердия повышается давление (с нормального в 5 мм до 20-25 мм рт. ст.). Вследствие роста давления, увеличивается градиент давления между левыми предсердие — желудочек, в результате этого облегчается прохождение крови через отверстие митрального клапана.

Патогенез и изменение гемодинамики

В результате увеличения давления в левом предсердии, увеличивается давление в правом желудочке далее в лёгочных артериях и в целом в малом круге кровообращения. Из-за высокого давления в левом предсердии миокард левого предсердия гипертрофируется. Происходит повышенная работа предсердия, при прогрессировании гипертрофируются и стенки правого желудочка. В результате увеличивается давление в лёгочных артериях и в легких.

Клиническая картина

Из-за высокого давления в лёгочных артериях, появляется жалоба на одышку при физической нагрузке. При увеличенной физической нагрузке приток крови в сердце увеличивается и вызывает перенапряжение капилляров, стенок сердца (из-за стеноза атриовентрикулярного клапана)и затрудняется нормальный газообмен. Вследствие этого больные жалуются на одышку при физической нагрузке. При прогрессировании заболевания одышка может появиться и в покое. Очевидная бледность кожи, с выраженным румянцем на щеке с цианозом. Появление акроцианоза (цианоз кончика носа, ушей, подбородка). У больных с высокой лёгочной гипертензией при физической нагрузке цианоз увеличивается и появляется бледность кожи (пепельный цвет кожи)

Эта страница в последний раз была отредактирована 27 июля 2020 в 19:41.image

Митральный стеноз

Митральный стеноз – часто встречающийся приобретенный по­рок сердца. Он может быть изолированным или сочетается с недоста­точностью митрального клапана и с поражением других клапанов.

Митральный клапан – это сердечный клапан, который находится между левым предсердием и левым желудочком сердца. Во время ритмического сокращения миокарда (систолы) этот клапан препятствует обратному току крови из левого желудочка в левое предсердие.

Анатомическое строение митрального клапана:

Митральный клапан представляет собой две тонкие створки из соединительной ткани, которые с помощью сухожильных нитей прикрепляются к папиллярным мышцам, окружающих  желудочек.

Физиология митрального клапана:

Конструкция митрального клапана является высокоэффективной. Во время расслабления левого предсердия (фаза диастолы) в митральном клапане —  низкое сопротивление, а во время сокращения (фаза систолы) объем протекающей через клапан крови  — минимальный. Таким образом, количество энергии, затрачиваемое сердцем на работу митрального клапана, ничтожно мало.

Такой эффективности невозможно добиться при протезировании митрального клапана сердца.

Поэтому реконструктивная операция с сохранением клапана является оптимальным решением при лечении заболевания митрального клапана.

Нарушение функции митрального клапана:

Причиной нарушения функционирования митрального клапана могут послужить различные заболевания, которые могут привести к сужению клапана между левым желудочком и аортой (стеноз митрального клапана) или нарушению замыкательной функции клапана (недостаточность митрального клапана).

Их комбинация (митральная болезнь) может также явиться следствием определенных заболеваний.

В зависимости от степени заболевания проявляются различные симптомы, наносящие вред качеству жизни больного. Наиболее частыми симптомами являются одышка при физической нагрузке, ночной кашель, ухудшение толерантности к нагрузкам и нарушение сердечного ритма.

Причины заболеваний митрального клапана:

  1. Вторичные изменения митрального клапана:  Это изменения митрального клапана, обусловленные другими заболеваниями сердца. Часто вторичные изменения митрального клапана проявляются вследствие растяжения клапанного кольца, из-за чего нарушается замыкательная функция клапана. Примером может послужить увеличение размеров желудочка сердца с последующей недостаточностью  митрального клапана, которое может быть следствием кардиомиопатии или после перенесённого инфаркта миокарда.
  2. Дегенеративные заболевания митрального клапана:  Слабость соединительной ткани является наиболее частой причиной недостаточности митрального клапана. Это проявляется в форме так называемого пролапса митрального клапана. Пролапс (лат. prolapsus – выпадение) митрального клапана – это выпадение створок митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка.
  3. Воспаление митрального клапана (эндокардит): воспалительное заболевание различной степени тяжести, возбудителями которого в большинстве случаев являются бактерии. Следствием такого воспаления может быть деструкция аппарата митрального клапана с тяжелой недостаточностью, а также образование «вегетаций» – бактериальных колоний и сгустков крови. Образование крупных вегетаций может привести к закупорке (эмболии) сосудов. Это наиболее распространенный клинический симптом геморрагического инсульта.
  4. Ревматической недостаточности митрального клапана: благодаря высокому уровню медицинского обеспечения и применению антибиотиков данное заболевание встречается большей частью только у пациентов из малоразвитых стран. Ревматическая недостаточность может быть вызвана бактериальной инфекцией, которая приводит к воспалению створок митрального клапана, их сжатию и утолщению. Ревматические изменения являются основными причинами возникновения стеноза митрального клапана.
  5. Врожденный порок митрального клапана: Врождённые пороки митрального клапана встречаются относительно редко, чаще всего это расщепление передней митральной створки, которое является частью различных сложных пороков онтогенеза.

Клиническая картина.

На стадии пассивной легочной гипертен­зии появляются жалобы на одышку при физической нагрузке, кашель, сухой или с отделением небольшого количе­ства слизистой мокроты, нередко с примесью крови.

При высокой легочной гипертензии больные предъявляют жа­лобы на быстро возникающую слабость, повышенную утомляемость и сердцебиение. Значительно реже бывают боли в области сердца но­ющего или колющего характера, без четкой связи с физической на­грузкой. Лишь у некоторых больных отмечаются типичные приступы стенокардии.

Внешний вид больных с умеренно выраженными нарушениями кровообращения в малом круге не представляет особенностей.

Однако при увеличении степени стеноза и нарастании симпто­мов легочной гипертензии наблюдается типичное facies mitralis; на фоне бледной кожи резко очерченный румянец щек с несколько цианотическим оттенком, цианоз губ и кончика носа. У больных с высо­кой легочной гипертензией при физической нагрузке увеличивается цианоз и появляется сероватое окрашивание кожи (“пепельный” ци­аноз).

При выраженном пороке наблюдается выбухание области сердца (“сердечный горб”), захватывающее нижнюю область грудины, и пуль­сация в эпигастрии. Эти симптомы связаны с гипертрофией и дилатацией правого желудочка и с усиленными его ударами о переднюю грудную стенку.

Рентгенологическое исследование. Цель рентгенологического исследования – более точное определение увеличения отдельных камер сер­дца и выяснение состояния сосудов малого круга.

При обследовании больного в переднезадней проекции наблю­дается сглаживание “талии” сердца, иногда выбухание третьей дуги левого контура сердца за счет увеличения левого предсердия в первой косой или левой боковой проекциях. Этот отдел сердца смещает контрастированный пищевод вправо и назад. При митральном стенозе пищевод отклоняется по дуге малого радиуса (не более 6 см).

Для определения степени увеличения левого предсердия приме­няется томография.

Электрокардиограмма (ЭКГ). Цель электрокардиографического исследования – выявление гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, оценка возникающих нарушений сердечного ритма.

Признаки гипертрофии левого предсердия следующие:

1) появление двухвершинного зубца Р в отведениях I, aVL, V4-6.В этих отведениях вторая вершина, обусловленная возбуждением левого предсердия, превышает первую, обусловленную возбуждением правого предсердия;

2) в отведении V1 наблюдается резкое увеличение по амплитуде и продолжительности второй фазы зубца Р;

3) увеличение времени внутреннего отклонения зубца Р более 0,06 с (интервал от начала зубца Р до его вершины).

По мере увеличения степени гипертрофии левого предсердия возрастает амплитуда зубца Р (особенно второй его части), зубец Р превышает нормальную длительность – 0,10 с, время внутреннего от­клонения зубца Р возрастает в еще большей степени. При выражен­ной дилатации левого предсердия амплитуда зубца Р может значи­тельно снижаться.

Фонокардиограмма (ФКГ). На верхушке сердца I тон имеет боль­шую амплитуду колебаний. Длительность интервала от начала II тона до тона открытия митрального клапана (II-QS) колеблется от 0,03 до 0,12 с в зависимости от степени стеноза. Интервал Q-I тон по мере увеличения давления в левом предсердии удлиняется и доходит до 0,08-0,12 с.

Как правило, регистрируются различные диастолические шумы (пресистолический, мезо- и протодиастолический).

Эхокардиограмма. Признаками митрального стеноза будут: а) од­нонаправленное диастолическое движение створок митрального кла­пана; б) выраженное снижение скорости раннего диастолического зак­рытия передней митральной створки; в) снижение общей экскурсии движения митрального клапана; г) увеличение размера полости лево­го предсердия.

Диагностика. Среди жалоб больных и объективных симптомов следует различать группу признаков, обусловленных наличием само­го митрального стеноза (“прямые” признаки) и группу признаков, вызванных расстройством гемодинамики в большом и малом кругах кровообращения (“косвенные” признаки).

Если на основе “прямых” признаков ставится диагноз порока, то наличие и выраженность “косвенных” признаков характеризуют тяжесть заболевания.

Течение. Соответственно эволюции гемодинамических рас­стройств в течении митрального стеноза выделяют 5 стадий (класси­фикация А. Н. Бакулева и Е. А. Дамир, 1955).

I стадия – полная компенсация клапанного дефекта левым предсердием. Больные производят впечатление совершенно здоровых людей и не предъявляют никаких жалоб. Однако при объективном исследовании у них выявляются прямые признаки порока и в первую очередь аускультативные.

“Косвенных” симптомов нет.

II стадия – признаки нарушения кровообращения в малом круге выявляются только при физической нагрузке.

III стадия – в малом круге выраженные признаки застоя, в большом начальные.

IV стадия- выраженные признаки застоя в большом и малом круге кровообращения, мерцательная аритмия.

V стадия – “дистрофическая”, соответствует III стадии нару­шения кровообращения по классификации Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко.

Осложнения при митральном стенозе обусловлены: 1) застоем кро­ви в малом круге; 2) дилатацией отделов сердца.

К первой группе осложнений относятся кровохарканье, сердечная астма, высокая легочная гипертензия (артериальная), аневризма ле­гочной артерии.

Ко второй группе осложнений относятся нарушения сердечного ритма в виде мерцания или трепетания предсердий, тромбоэмболические осложнения, симптомы сдавливания органов средостения (медиастинальный синдром).

Мерцательная аритмия способствует образованию тромбов в ле­вом предсердии. Оторвавшиеся тромбы могут явиться источником эмболии сосудов конечностей, почек, головного мозга, брюшной по­лости. Источник тромбоэмболии сосудов малого круга кровообраще­ния – флеботромбозы вен нижних конечностей, развивающиеся в свя­зи с застойными явлениями в большом круге кровообращения и ма­лой физической активностью больных. В сосудах малого круга может быть и местное тромбообразование, чему способствуют местные зас­тойные явления.

Значительное увеличение в размерах левого предсердия иногда приводит к сдавлению расположенного вблизи возвратного нерва и развитию вследствие этого паралича голосовых связок и осиплости голоса (симптом Горнера).

Сдавление подключичной артерии увеличенным левым предсер­дием обусловливает уменьшение наполнения пульса на левой луче­вой артерии (симптом Попова).

Прогноз при митральном стенозе зависит от степени выраженнос­ти дефекта, состояния сердечной мышцы, ее сократительной способ­ности, частоты ревматических атак, величины легочной гипертензии.

При умеренных степенях стеноза, редких ревматических атаках больные могут длительное время сохранять трудоспособность.

Лечение. Специфических методов консервативного лечения боль­ных с митральным стенозом не существует.

Операция показана больным с выраженным митральным стено­зом (“чистым” или преобладающим) при наличии симптомов, значи­тельно ограничивающих физическую активность больного и снижаю­щих трудоспособность.

Мерцательная аритмия не является противопоказанием к опера­ции. Обострение ревматического процесса служит относительным про­тивопоказанием: операцию следует отложить до стихания явлений обострения. Она возможна лишь спустя 2-3 месяца после нормализа­ции показателей активности.

Возможные методы лечения заболеваний митрального клапана:

Реконструкция митрального клапана

Цель реконструкции – восстановление клапанной функции митрального клапана. Преимущество данного метода перед заменой клапана в том, что при реконструкции сохраняется геометрия и, соответственно, насосная функция сердца. Также у пациентов заметно улучшается толерантность к физическим нагрузкам и, таким образом, качества жизни. Одновременно это позволяет отказаться от приема антикоагулянтов на протяжении всей жизни (кровезамещающих препаратов, маркумара), которые в некоторых случаях могут приводить к тромбоэмболическим осложнениям и кровотечениям.

Хирургические методы лечения включают в себя удаление пораженных частей клапана, особенно тех, которые затрагивают предсердие; также укорочение и пересадка сухожильных нитей с целью коррекции поврежденных/пораженных частей является альтернативным методом лечения пролапса митрального клапана.

Еще один метод коррекции пролапса – замена разорванных или удлиненных сухожильных нитей специальными искусственными нитями (тефлоновые нити).

Дополнительно утолщённые части клапана могут быть удалены, а дефекты устранены наложением «заплатки». Зачастую реконструированный клапан укрепляется при помощи сужения клапанного кольца (аннулопластика). В некоторых случаях, как, например, при так называемой вторичной недостаточности клапана вследствие  расширения желудочка сердца, такой метод является единственно необходимой мерой. Сужение кольца достигается наложением кисетного шва или имплантацией стабилизационного кольца.

Замена митрального клапана: производится исключительно в том случае, если реконструировать не предоставляется возможным. Например, при сильно кальцинированных створках или при воспалении сильно разрушенных створок клапана. В таких случаях замена митрального клапана производится с сохранением так называемого подвешивающего аппарата, который обеспечивает сохранение насосной функции желудочка сердца.

Замена митрального клапана механическим протезом: осуществляется у пациентов в относительно молодом возрасте (до 70-ти лет).

Преимущество: Сохраняется всю жизнь.

Недостаток: Необходимость пожизненного приёма антикоагулянтов (препаратов, препятствующих сворачиванию крови) из-за связанных с этим тромбоэмболических осложнений и кровотечений.

Замена митрального клапана биологическими протезами: проводится у пациентов старшего возраста (старше 70-ти лет)

Преимущество: Не требуется обязательного приёма антикоагулянтов на протяжении всей жизни, что улучшает её качество.

Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовила
Витужкова Елена Олеговна
Врач терапевт высшей категории
Написано статей
164
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий