01.09.2017 Острый коронарный синдром

NB. Ознакомьтесь с содержанием урока и составьте общее представление о теме. Не стремитесь сразу запомнить все подробности. Это удобнее будет сделать при дальнейшем пошаговом выполнении упражнений к уроку. Переход к упражнениям находится в нижней части страницы.

Острый коронарный синдром (ОКС) — это термин, который используют, когда следует заподозрить развитие нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда у пациента. В зависимости от положения сегмента ST на ЭКГ выделяют два варианта:

  • Острый коронарный синдром с подъемом ST.
  • Острый коронарный синдром без подъема ST.

Ишемическая болезнь сердца развивается с периодами стабильного течения и периодами обострений. Ведущим симптомом является острая боль в груди, продолжающася более 20 минут.

Выделяют несколько клинических вариантов ОКС:

  • Длительная (более 20 минут) ангинозная боль в покое.
  • Впервые возникшая стенокардия.
  • Прогрессирование ранее стабильной стенокардии.
  • Постинфарктная стенокардия.

Длительный приступ боли в области сердца наблюдается у 80% пациентов, а впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия — у 20%.

Обострение ИБС связано с резким ухудшением кровоснабжения сердца. В большинстве случаев это происходит из-за разрыва атеросклеротической бляшки коронарной артерии с ее последующим тромбозом. В зависимости от того, какая коронарная артерия поражена (крупная или мелкая) и в какой степени сужена (полностью или частично), возможно развитие трех вариантов обострения ИБС. Это может быть нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.

Для определения окончательного варианта обострения ИБС требуется некоторое время. Вместе с тем, выбрать тактику лечения необходимо уже при первом контакте пациента с врачом. Было установлено, что решение о проведении тромболитической терапии при обострении ИБС зависит от того, есть на кардиограмме подъем сегмента ST или нет.

В связи с этим на период от начала обострения до установления окончательного диагноза было введено понятие острого коронарного синдрома. Подъем сегмента ST на кардиограмме указывает на трансмуральную ишемию, поэтому этот вариант, как правило, более опасный.

Врач должен оценить состояние пациента как острый коронарный синдром в следующих случаях:

  • У пациента признаки нестабильной стенокардии.
    • Стенокардия покоя — ангинозные боли в покое продолжительностью более 20 минут.
    • Впервые возникшая стенокардия — появление приступов стенокардии в течение последних двух месяцев.
    • Прогрессирующая стенокардия — увеличение частоты и/или продолжительности ангинозных приступов, снижение толерантности к нагрузкам, снижение эффективности принимаемых пациентом антиангинальных препаратов.
  • Персистирующий (более 20 минут) подъем ST на кардиограмме — выпуклая элевация ST в двух и более соседних отведениях.
  • Появление на кардиограмме «новой», впервые возникшей блокады левой ножки пучка Гиса.
  • Изменения на кардиограмме в покое, характерные для острой ишемии миокарда: горизонтальная или нисходящая депрессия ST и/или инверсия T в двух и более соседних отведениях.

—>

При ОКС с подъемом ST показано неотложное восстановление коронарного кровотока с помощью ангиопластики или тромболитической терапии.

При ОКС без подъема ST тромболитическая терапия малоэффективна и не проводится, а вопрос о том, следует выполнить ангиопластику или  показана только консервативная терапия, зависит от анализа клинической картины, факторов риска и прогноза заболевания. Тактика ведения пациента с ОКС без подъема ST предполагает купирование ишемии и симптомов, мониторирование ЭКГ и повторное определение маркеров некроза миокарда.

Посмотрите на схему 1.

Схема 1. Обострение ИБС

image

На схеме показно, что при разрыве атеросклеротической бляшки и начале тромбоза происходит ухудшение клинического состояния пациента. Приступы загрудинных болей становятся чаще и интенсивнее, снижается переносимость физической нагрузке, возникают приступы стенокардии в покое, снижается эффективность используемых пациентом лекарств. В этих обстоятельстваях врач должен оценить ситуацию как острый коронарный синдром (развитие нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда).

В дальнейшем (несколько раз) выполняют анализ крови на маркеры некроза миокарда (прежде всего определяют уровень тропонина). Всем пациентам с ОКС необходимо определить биохимические маркеры некроза миокарда при поступлении в клинику и через 6 и 12 часов. Наиболее чувствительными маркерами являются сердечные тропонины T и I.

В зависимости от уровня тропонина в крови и динамики изменений на ЭКГ обычно в течение 24 часов устанавливают окончательный диагноз. При повышении уровня тропонина в крови ставят диагноз инфаркта миокарда. Если уровень тропонина в крови не повышен, ставят диагноз нестабильной стенокардии.

Посмотрите приведенные ниже примеры кардиограмм, записанных при остром коронарном синдроме.

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST

Диагноз ОКС с подъемом ST ставят, если у пациента острая загрудинная боль и на кардиограмме зарегистрирован длительный (более 20 минут) подъем ST. Как правило, такая ситуация связана с полной окклюзией коронарной артерии. В большинстве случаев, если не будет проведено своевременное восстановление коронарного кровотока, развивается инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Поэтому при ОКС c подъемом ST необходима быстрая, полная и стойкая реперфузия с помощью ангиопластики или тромболизиса.

ЭКГ 1. ОКС с подъемом ST

image

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 1 зарегистрирована типичная картина начала трансмурального инфаркта (острейшая фаза). В отведениях V1-V4 элевация ST и высокие коронарные зубцы T. В отведениях I и aVL видно повышение сегмента ST. В отведениях II, III и aVF зарегистрировано реципрокное снижение ST. В данном случае речь идет о трансмуральной ишемии передней и боковой стенки левого желудочка, что соответствует окклюзии левой нисходящей коронарной артерии.

В приведенном клиническом случае показано экстренное, в течение двух часов от начала ОКС, восстановление кровотока в левой нисходящей артерии.

Посмотрите на приведенную ниже рентгенограмму, где показана возможность восстановления коронарного кровотока.

Ангиограмма. Проходимость коронарной артерии до и после ангиопластики

Источник ангиографии.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

У пациентов с ОКС без подъема ST на кардиограмме могут быть зарегистрированы признаки субэндокардиальной ишемии. Это депрессия сегмента ST и/или инверсия зубца T.

Отдельный вариант при ОКС без подъема ST — это псевдонормализация зубца Т или синдром Велленса. При синдроме Велленса есть риск развития обширного трансмурального инфаркта миокарда.

Кроме того, при ОКС без подъема ST может быть зарегистриована ЭКГ без изменений.

Посмотрите приведенные ниже примеры кардиограмм, иллюстрирующие эти варианты.

ЭКГ 2. ОКС без подъема ST

Источник ЭКГ.

ЭКГ 2 снята на догоспитальном этапе у пациента с приступом загрудинной боли. Приступ продолжался больше часа. На кардиограмме видно снижение сегмента ST и инверсия зубца T в отведениях I, aVL, V2-V6. Был поставлен диагноз острого коронарного синдрома без подъема ST.

Пациент был госпитализирован. При поступлении выполнены анализы на маркеры некроза миокарда. Уровень тропонина оказался нормальным. В связи с этим поставлен диагноз нестабильной стенокардии.

Через 6 часов анализ повторили. На этот раз уровень тропонина был высоким. Предыдущий диагноз был изменен на инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.

Таким образом, картина на кардиограмме при нестабильной стенокардии и инфаркте без подъема ST одинаковая. Различить эти два диагноза можно по уровню тропонина в крови. Если уровень тропонина повышен, ставят диагноз инфаркта, если уровень тропонина нормальный, ставят диагноз нестабильной стенокардии.

ЭКГ 3. Нестабильная стенокардия

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 3 две записи, сделанные у пожилого мужчины, длительное время страдающего ИБС. Пациент был госпитализирован с сильным желудочно-кишечным кровотечением и болью в грудной клетке.

Верхняя кардиограмма сделана при поступлении в клинику. Здесь на фоне синусовой тахикардии и блокады правой ножки пучка Гиса зарегистрирована депрессия сегмента ST в отведениях V1-V6, I, II, а также инверсия зубцов T в грудных отведениях. Одновременно в отведении aVR есть элевация ST больше 1 мм. Если депрессия в отведениях V1-V3 может быть отнесена к блокаде правой ножки, то все остальные изменения указывают на типичную субэндокардиальную ишемию.

Пациент испытывал загрудинные боли. В данном случае обострение ИБС было спровоцировано острой анемией, вызванной кровотечением из желудочно-кишечного тракта. Пациенту было сделано переливание крови. Это привело к улучшению самочувствия и положительным изменениям на кардиограмме. ЭКГ в нижней части сделана после переливания крови. Здесь уже нет депрессии ST в отведениях I, II, V4-V6, а также уменьшилась депрессия в V2-V3. Кроме того, снизился уровень ST в aVR. Сохраняется инверсия T в отведениях V1-V3. Таким образом, в данном случае, скорее всего, имеет место купирование приступа нестабильной стенокардии. К сожалению, нет сведений об анализах на уровень маркеров некроза миокарда, поэтому следует говорить об ОКС без подъема ST.

ЭКГ 4. Инфаркт NSTEMI

Источник ЭКГ.

Приведенная кардиограмма записана у пациентки 84 лет, обратившейся за медицинской помощью по поводу «проблем с пищеварением». В анамнезе у пациентки гипертоническая болезнь (на ЭКГ есть признаки гипертрофии левого желудочка). В отведениях V5-V6, I, II, aVL зарегистрировано горизонтальное снижение сегмента ST.

Следует заметить, что при гипертрофии левого желудочка может быть умеренное снижение сегмента ST в левых отведениях. В отведении aVL депрессия ST в сочетании с асимметричным T может быть отнесена на счет гипертрофии левого желудочка. Однако депрессия ST в V5-V6, I, II, aVF определенно указывает на ишемию. Сопутствующее повышение сегмента ST в aVR отражает сужение главного ствола левой коронарной артерии или одновременное сужение нескольких сосудов сердца.

Пациентке сделали анализ крови на маркеры некроза миокарда. Уровень тропонина оказался повышен. Был поставлен диагноз инфаркт миокарда без подъема ST.

Обратите внимание, что в данном случае с клинической точки зрения речь идет об одной из атипичных форм инфаркта — о гастралгическом варианте (пациентка жалуется не на загрудинные боли, а на боли в области эпигастрия).

Пациентке была выполнена коронарография, которая подтвердила сужение ствола левой коронарной артерии. В связи с этим выполнена операция коронарного шунтирования.

Ниже приведен пример кардиограммы при синдроме Велленса. Более подробно эта тема рассмотрена в другом разделе данного курса. При синдроме Велленса после приступа острой боли в области сердца наступает улучшение и одновременно происходит псевдонормализация картины на ЭКГ. При этом в отведениях  V2-V3 регистрируют симметричные отрицательные или двухфазные (сначала подъем, затем снижение или +/-) зубцы T. Такая ситуация связана с временным улучшением коронарного кровотока (спонтанно или в результате принятых лекарств).

При синдроме Велленса существует высокая вероятность развития обширного инфаркта передней стенки левого желудочка в ближайшее время или в течение нескольких дней. Поэтому в этом случае показана неотложная коронарография.

ЭКГ 5. Синдром Велленса

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 5 в отведениях V1-V3 видны двухфазные зубцы T, а также инвертированный T в V4. Эти изменения в сочетании с временным прекращением боли в области сердца являются признаком синдрома Велленса.

Основные признаки острого коронарного синдрома:

  • Термин острого коронарного синдрома является временным, «рабочим» диагнозом и используется в начальный период обострения ИБС, когда нельзя точно сделать вывод о том, есть или нет у пациента инфаркт миокарда.
  • Если при ОКС на ЭКГ есть элевация сегмента ST, говорят об ОКС с подъемом ST.
  • Если при ОКС на ЭКГ нет элевации сегмента ST, говорят об ОКС без подъема ST.
  • При повышении уровня тропонина в крови ставят диагноз инфаркта миокарда. Если уровень тропонина в крови не повышен, ставят диагноз нестабильной стенокардии.
  • Если повышение тропонина в крови сочетается с элевацией ST на кардиограмме, ставят диагноз инфаркта миокарда с подъемом ST (STEMI).
  • Если повышение тропонина в крови не сопровождается элевацияей ST на кардиограмме, ставят диагноз инфаркта миокарда без подъема ST (NSTEMI).
  • Если на ЭКГ в отведениях V2-V3 есть инвертированные или двухфазные (сначала подъем, затем снижение или +/-) зубцы T, это является признаком синдрома Велленса и указывает на риск развития обширного инфаркта миокарда в ближайшее время.

Перейти к упражнениям

Врачи используют термин «острый коронарный синдром» (ОКС), когда у пациента проявляются признаки, свойственные ишемической болезни сердца, чтобы оказать адекватную помощь больному до установления окончательного диагноза. Острый коронарный синдром – не диагноз, а набор симптомов, характерных, как для инфаркта миокарда, так и нестабильной стенокардии. Термин ОКС описывает состояние коронарной недостаточности, когда прекращается или сильно ограничивается кровоснабжение миокарда, а кровь не поступает в сердце.

Острый коронарный синдром – довольно распространенная проблема. В большинстве случаев симптомы ишемической болезни сердца развиваются у людей в возрасте старше 50 лет, но все чаще появляются пациенты, перенесшие инфаркт миокарда в молодом возрасте. Болезни системы кровообращения встречаются все чаще и, к сожалению, молодеют. Пациентам, перенесшим инфаркт и инсульт, уделяется особое внимание. Они состоят на диспансерном учете у терапевтов, кардиологов, неврологов и регулярно проходят необходимые обследования.

Так как сердечно-сосудистые заболевания довольно распространены, то всем полезно знать причины развития острого коронарного синдрома, его признаки, и, конечно, как оказать первую доврачебную помощь человеку с симптомами инфаркта, а также важно знать, как постараться избежать этого состояния.

Об этом рассказывает участковый врач-терапевт нашей поликлиники Светлана Дьякова:

— Причин, нарушающих нормальное движение крови по артериям, существует всего две – изменение тонуса артерий и уменьшение их просвета. В первом случае спазм сосудистой стенки может наступить от повышенного выброса адреналина, например, в стрессовой ситуации. Во втором случае уменьшение просвета коронарных артерий связано либо с нарушениями их внутренней оболочки, либо с перекрытием кровотока тромбом – кровяным сгустком, атеросклеротической бляшкой. Существуют внешние и внутренние факторы риска, приводящие к обменным нарушениям и образованию тромбов. К основным внешним факторам относятся: курение; несбалансированное питание; низкая физическая активность; стрессы. К основным внутренним факторам относятся: наследственность; повышение уровня липидов в крови и развитие атеросклероза; ожирение; артериальная гипертония; сахарный диабет. Сочетание нескольких факторов повышает вероятность образование тромбов, полностью перекрывающих артерии сердца.

— Как проявляется острый коронарный синдром?

Основные проявления острого коронарного синдрома схожи, как при инфаркте миокарда, так и при нестабильной стенокардии. Первый и важнейший признак острой коронарной недостаточности – это сильная и постоянная боль за грудиной. Характер боли – сжимающий, жгучий или сдавливающий. Приступ боли может длиться от получаса до нескольких часов. Известны случаи, когда пациенты терпели боль, продолжавшуюся более суток. Боль может возникнуть либо сразу после физической нагрузки, либо на фоне полного покоя ночью или ранним утром. Человек испытывает нехватку воздуха, его кожа бледнеет, на лбу выступает холодный пот, сознание больного спутано, его охватывает панический страх смерти. 

— Как можно помочь человеку в таком состоянии до приезда врача?

— Неотложная помощь заключается в следующем. В первую очередь дайте больному таблетку нитроглицерина под язык. Этот препарат, воздействуя на мышечную стенку артерий, снимает спазм коронарных сосудов сердца и на время улучшает кровоток. При необходимости допускается прием по одной таблетке каждые 5-10 минут. Но надо знать, что при интенсивном приеме нитроглицерина возможны побочные действия: головокружение, потемнение в глазах и тошнота. Эти проявления проходят за несколько минут, но все это время больному лучше лежать. Так как ацетилсалициловая кислота снижает свертываемость крови, то надо еще принять аспирин дозировкой 160-325 мг. Откройте окно – дайте доступ кислороду, свежему воздуху. Дальнейшую тактику лечения в зависимости от диагноза определит врач. Пациентов с острой коронарной недостаточностью в обязательном порядке госпитализируют.  

— Светлана Александровна, какие меры включает в себя профилактика острого коронарного синдрома?

— Если у человека есть факторы риска, например, он страдает гипертонической болезнью, то необходимо постоянно принимать прописанные врачом препараты, контролировать давление. Если есть сахарный диабет, то необходимо контролировать уровень сахара в крови. Кроме того, важно следить за весом своего тела, у человека должна быть адекватная физическая нагрузка, надо соблюдать нормы правильного питания и вести здоровый образ жизни.

Важно следить за состоянием своего здоровья. И не надо терпеть вдруг возникшую боль, лучше сразу обратиться за помощью к врачу. Своевременное обращение к специалистам сохранит вам жизнь и сделает ее более качественной.

Содержание:

Острый коронарный синдром требует оказания неотложной помощи. Если речь идет об инфаркте миокарда, то только в течение первых (от появления начальных симптомов) 90 минут возможно еще ввести препарат, который растворит тромб в питающей сердце артерии. После 90 минут врачи могут только всячески помогать организму уменьшать площадь отмирающего участка, поддерживать основные жизненные функции и стараться избежать осложнений. Поэтому развившаяся внезапно боль в сердце, когда она не проходит в течение нескольких минут отдыха, даже если этот симптом появился впервые, требует немедленного вызова «Скорой помощи». Не бойтесь показаться паникером и обратиться за медицинской помощью, ведь с каждой минутой необратимые изменения в миокарде накапливаются.

Немного подробнее о терминологии

В настоящее время под острым коронарным синдромом подразумевают два состояния, проявляющиеся сходными симптомами:

Нестабильную стенокардию

Нестабильная стенокардия – состояние, при котором на фоне физической нагрузки или покоя появляется боль за грудиной, имеющая давящий, жгучий или сжимающий характер. Такая боль отдает в челюсть, левую руку, левую лопатку. Может она проявляться и болями в животе, тошнотой.

О нестабильной стенокардии говорят, когда эти симптомы или:

  • только возникли (то есть раньше человек выполнял нагрузки без сердечных болей, одышки или неприятных ощущений в животе);
  • начали возникать при меньшей нагрузке;
  • стали сильнее или длятся дольше;
  • начали появляться в покое.

В основе нестабильной стенокардии – сужение или спазм просвета большей или меньшей артерии, питающей, соответственно, больший или меньший участок миокарда. Причем это сужение должно быть более 50% от диаметра артерии в этом участке, или препятствие на пути крови (это почти всегда атеросклеротическая бляшка) не является фиксированным, а колеблется с током крови, то больше, то меньше перекрывая артерию.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда – без подъема сегмента ST или с подъемом этого сегмента (это возможно определить только по ЭКГ). Он возникает, когда перекрыто более 70% диаметра артерии, а также в случае, когда «отлетевшие» бляшка, тромб или капли жира закупорили артерию в том или ином месте.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST – это или нестабильная стенокардия, или инфаркт без подъема этого сегмента. На этапе до госпитализации в кардиологический стационар эти 2 состояния не дифференцируют – для этого нет необходимых условий и аппаратуры. Если же на кардиограмме виден подъем сегмента ST, можно поставить диагноз «Острый инфаркт миокарда».

От того, каким будет вид заболевания – с подъемом ST или без него – и зависит лечение острого коронарного синдрома.

Когда нужно подозревать острый коронарный синдром

Тревогу нужно бить, если вы или ваш родственник предъявляет следующие жалобы:

  • Боль за грудиной, распространение которой показывают кулаком, а не пальцем (то есть болит большой участок). Боль жгучая, пекущая, сильная. Не обязательно определяется слева, но может локализоваться посредине или с правой стороны грудины. Отдает в левую сторону тела: половину нижней челюсти, руку, плечо, шею, спину. Ее интенсивность не меняется в зависимости от положения тела, но могут (это характерно для синдрома с подъемом сегмента ST) наблюдаться несколько приступов такой боли, между которыми имеется несколько практически безболезненных «промежутков». Она не снимается нитроглицерином или подобными препаратами. К боли присоединяется страх, на теле выступает пот, может быть тошнота или рвота.
  • Одышка, которая зачастую сопровождается ощущением нехватки воздуха. Если этот симптом развивается как признак отека легких, то нарастает удушье, появляется кашель, может откашливаться розовая пенистая мокрота.
  • Нарушения ритма, которые ощущаются как перебои в работе сердца, дискомфорт в грудной клетке, резкие толчки сердца о ребра, паузы между сердечными сокращениями. В результате таких неритмичных сокращений в худшем случае весьма быстро наступает потеря сознания, в лучшем – развивается головная боль, головокружение.
  • Боль может ощущаться в верхних отделах живота и сопровождаться послаблением стула, тошнотой, рвотой, которая не приносит облегчения. Она также сопровождается страхом, иногда – ощущением учащенного сердцебиения, неритмичным сокращением сердца, одышкой.
  • В некоторых случаях острый коронарный синдром может начинаться с потери сознания.
  • Есть вариант течения острого коронарного синдрома, проявляющийся головокружениями, рвотой, тошнотой, в редких случаях – очаговой симптоматикой (асимметрией лица, параличами, парезами, нарушением глотания и так далее).

Насторожить также должны усилившиеся или участившиеся боли за грудиной, по поводу которых человек знает, что так проявляется его стенокардия, усилившаяся одышка и усталость. Через несколько дней или недель после этого у 2/3 людей развивается острый коронарный синдром.

Особо высокий риск развития острого кардиального синдрома у таких людей:

  • курильщиков;
  • лиц с лишним весом;
  • злоупотребляющих алкоголем;
  • любителей соленых блюд;
  • ведущих малоподвижный образ жизни;
  • кофеманов;
  • имеющих нарушение липидного обмена (например, высокий уровень холестерина, ЛПНП или ЛПОНП в анализе крови на липидограмму);
  • с установленным диагнозом атеросклероза;
  • при установленном диагнозе нестабильной стенокардии;
  • если в одной из венечных (которые питают сердце) артерий определена атеросклеротические бляшки;
  • которые уже перенесли инфаркт миокарда;
  • любителей есть шоколад.

Первая помощь

Оказание помощи нужно начинать еще дома. При этом первым действием должен быть вызов «Скорой помощи». Далее алгоритм следующий:

  1. Нужно уложить человека на кровать, на спину, но при этом голова и плечи должны быть приподняты, составляя с туловищем угол 30-40 градусов.
  2. Одежду и пояс нужно расстегнуть, чтобы дыхание человека ничего не стесняло.
  3. Если нет признаков отека легких, дайте человеку 2-3 таблетки аспирина («Аспекарда», «Аспетера», «Кардиомагнила», «Аспирина-Кардио») или «Клопидогреля» (то есть 160-325 мг аспирина). Их нужно разжевать. Так увеличивается вероятность растворения тромба, который (сам по себе, или наслоившись на атеросклеротическую бляшку) перекрыл просвет одной из артерий, питающей сердце.
  4. Откройте форточки или окна (если нужно, человека при этом нужно укрыть): так к больному будет поступать больше кислорода.
  5. Если артериальное давление более 90/60 мм рт.ст., дайте человеку 1 таблетку нитроглицерина под язык (этот препарат расширяет сосуды, питающие сердце). Повторно давать нитроглицерин можно давать еще 2 раза, с интервалом 5-10 минут. Даже если после 1-3-кратного приема человеку стало лучше, боль прошла, отказываться от госпитализации нельзя ни в коем случае!
  6. Если до этого человек принимал препараты из группы бета-блокаторов («Анаприлин», «Метопролол», «Атенолол», «Корвитол», «Бисопролол»), после аспирина ему нужно дать 1 таблетку этого препарата. Он будет снижать потребность миокарда в кислороде, давая ему возможность восстановиться. Обратите внимание! Бета-блокатор можно давать, если артериальное давление больше 110/70 мм рт.ст., а пульс чаще 60 ударов в минуту.
  7. Если человек принимает антиаритмические препараты (например, «Аритмил» или «Кордарон»), и он чувствует нарушение ритма, нужно принять эту таблетку. Параллельно сам больной должен начинать глубоко и сильно кашлять до приезда «Скорой».
  8. Все время до приезда «Скорой» нужно находиться рядом с человеком, наблюдая за его состоянием. Если больной в сознании и испытывает чувство страха, паники, его нужно успокаивать, но не отпаивать валерианой-пустырником (может понадобиться реанимация, и полный желудок может только помешать), а успокаивать словами.
  9. При судорогах находящийся рядом человек должен помочь обеспечить проходимость дыхательных путей. Для этого необходимо, взяв за углы нижней челюсти и область под подбородком, подвинуть нижнюю челюсть так, чтобы нижние зубы оказались впереди верхних. Из такого положения можно делать искусственное дыхание рот в нос, если самостоятельное дыхание пропало.
  10. Если человек перестал дышать, проверьте пульс на шее (с двух сторон от кадыка), и если пульса нет, приступайте к выполнению реанимационных мероприятий: 30 надавливаний прямыми руками на нижнюю часть грудины (чтобы кость смещалась вниз), после чего – 2 вдоха в нос или рот. Нижнюю челюсть при этом нужно держать за область под подбородком так, чтобы нижние зубы находились впереди верхних.
  11. Найдите пленки ЭКГ и препараты, которые принимает больной, чтоб показать их медицинским работникам. Это понадобится им не в первую очередь, но будет нужно.

Что должны делать врачи «Скорой помощи»

Медицинская помощь при остром коронарном синдроме начинается с одновременных действий:

  • обеспечения жизненно важных функций. Для этого подается кислород: если дыхание самостоятельное, то через носовые канюли, если дыхание отсутствует, то проводят интубацию трахеи и искусственную вентиляцию. Если артериальное давление критически низкое, начинают вводить в вену особые препараты, которые будут его повышать;
  • параллельной регистрации электрокардиограммы. По ней смотрят, есть подъем ST или нет. Если подъем есть, то, если нет возможности быстрой доставки больного в специализированный кардиологический стационар (при условии достаточной укомплектованности выехавшей бригады), могут начинать проводить тромболизис (растворение тромба) в условиях вне стационара. При отсутствии подъема ST, когда вероятность, что закупоривший артерию тромб «свежий», который можно растворить, больного везут в кардиологический или многопрофильный стационар, где есть отделение реанимации.
  • устранения болевого синдрома. Для этого вводят наркотические или ненаркотические обезболивающие препараты;
  • параллельно, с помощью экспресс-тестов (полоски, куда капается капля крови, и они показывают, отрицательный результат или положительный) определяется уровень тропонинов – маркеров некроза миокарда. В норме уровень тропонинов должен быть отрицательным.
  • если нет признаков кровотечения, под кожу вводят антикоагулянты: «Клексан», «Гепарин», «Фраксипарин» или другие;
  • при необходимости внутривенно капельно вводят «Нитроглицерин» или «Изокет»;
  • может быть также начато введение внутривенных бета-блокаторов, уменьшающих потребность миокарда в кислороде.

Обратите внимание! Транспортировать больного в машину и из нее можно только в лежачем положении.

Лечение в стационаре

Рекомендации при остром коронарном синдроме касаются одновременно и дообследования, и проведения лечения:

  1. На фоне продолжения терапии, нужной для поддержания жизненно важных функций, повторно снимают ЭКГ в 10 отведениях.
  2. Повторно, уже (желательно) количественным методом, определяют уровни тропонинов и других ферментов (MB-креатинфосфокиназы, АСТ, миоглобина), являющихся дополнительными маркерами гибели миокарда.
  3. При подъеме сегмента ST, если нет противопоказаний, проводится процедура тромболизиса. Противопоказаниями к тромболизису являются такие состояния:
    • внутреннее кровотечение;
    • черепно-мозговая травма, перенесенная менее 3 месяцев назад;
    • «верхнее» давление выше 180 мм рт.ст. или «нижнее» — выше 110 мм рт.ст.;
    • подозрение на расслоение аорты;
    • перенесенный инсульт или опухоль мозга;
    • если человек давно уже принимает препараты-антикоагулянты (разжижающие кровь);
    • если была травма или любая (даже лазерная коррекция) операция в ближайшие 6 недель;
    • беременность;
    • обострение язвенной болезнью;
    • геморрагические болезни глаз;
    • последняя стадия рака любой локализации, тяжелые степени недостаточности печени или почек.
  4. При отсутствии подъема сегмента ST или его снижении, а также при инверсии зубцов T или вновь возникшей блокаде левой ножки пучка Гиса вопрос о необходимости тромболизиса решается индивидуально – по шкале GRACE. Она учитывает возраст больного, частоту его сердечных сокращений, уровень артериального давления, наличия хронической сердечной недостаточности. В расчет берется также и то, была ли остановка сердца до поступления, повышен ли ST, высокие ли тропонины. В зависимости от риска по этой шкале кардиологи решают, есть ли показания для проведения терапии, растворяющей тромб.
  5. Маркеры повреждения миокарда определяют каждые 6-8 часов в первые сутки независимо от того, проводилась ли тромболитическая терапия или нет: по ним судят о динамике процесса.
  6. Обязательно определяются и другие показатели работы организма: уровни глюкозы, электролитов, мочевины и креатинина, состояние липидного обмена. Выполняется рентгенография органов грудной полости для оценки состояния легких и (косвенно) сердца. Проводится и УЗИ сердца с допплерографией – чтобы оценить кровоснабжение сердца и его текущее состояние, дать прогноз развитиям таких осложнений, как аневризма сердца.
  7. Строгий постельный режим – в первые 7 суток, если коронарный синдром закончился развитием инфаркта миокарда. Если был установлен диагноз нестабильной стенокардии, человеку разрешают вставать раньше – на 3-4 сутки болезни.
  8. После перенесенного острого коронарного синдрома человеку назначают несколько препаратов для постоянного приема. Это ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента («Эналаприл», «Лизиноприл»), статины, кроворазжижающие средства («Прасугрель», «Клопидогрель», «Аспирин-кардио»).
  9. При необходимости, для профилактики внезапной смерти, устанавливают искусственный водитель ритма (кардиостимулятор).
  10. Через некоторое время (в зависимости от состояния больного и характера изменений на ЭКГ), если нет противопоказаний, проводится такое исследование, как коронарография. Это рентгенологический метод, когда через катетер, проводимый через бедренные сосуды в аорту, вводят контрастное вещество. Оно попадает в коронарные артерии и окрашивает их, поэтому врачам четко видно, какую проходимость имеет каждый отрезок сосудистого пути. Если на каком-то участке есть значительное сужение, возможно проведение дополнительных процедур, восстанавливающих первоначальный диаметр сосуда.

Прогноз

Общая смертность при остром коронарном синдроме составляет 20-40%, при этом большинство пациентов погибает еще до того, как будут доставлены в больницу (многие – от такой смертельной аритмии как фибрилляция желудочков). О том, что у человека имеется высокий риск смерти, можно сказать по таким признакам:

  • человеку больше 60 лет;
  • у него снизилось артериальное давление;
  • развилось учащение сердцебиения;
  • развилась острая сердечная недостаточность выше 1 класса по Kilip, то есть имеются или только влажные хрипы в легких, или уже повысилось давление в легочной артерии, или развился отек легких, или развилось шоковое состояние с падением артериального давления, уменьшением количества отделяемой мочи, нарушением сознания;
  • человек страдает сахарным диабетом;
  • инфаркт развился по передней стенке;
  • человек уже переносил инфаркт миокарда.

image Размер шрифта:

  • A —
  • A +
  • Reset

Основные симптомы:

Острый коронарный синдром — патологический процесс, при котором нарушается или полностью прекращается естественное кровоснабжение миокарда через коронарные артерии. В таком случае на определённом участке к сердечной мышце не поступает кислород, что может привести не только к инфаркту, но и к летальному исходу.

Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания обращайтесь к врачу.

Термин «ОКС» используется клиницистами для обозначения определённых недугов сердца, включая инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию. Это обусловлено тем, что в этиологии данных заболеваний лежит синдром коронарной недостаточности. При таком состоянии больному требуется неотложная медицинская помощь. В этом случае речь идёт не только о развитии осложнений, но и высоком риске летального исхода.

Этиология

Основной причиной развития острого коронарного синдрома является поражение атеросклерозом венечных артерий.

Кроме этого, выделяют такие возможные факторы развития данного процесса:

  • сильный стресс, нервное перенапряжение;
  • спазм сосудов;
  • сужение просвета сосуда;
  • механическое повреждение органа;
  • осложнения после операции;
  • эмболия коронарных артерий;
  • воспаление коронарной артерии;
  • врождённые патологии сердечно-сосудистой системы.

Отдельно следует выделить факторы, которые являются предрасполагающими для развития данного синдрома:

  • избыточный вес, ожирение;
  • курение, употребление наркотических средств;
  • практически полное отсутствие физической активности;
  • нарушение баланса жиров в крови;
  • алкоголизм;
  • генетическая предрасположенность к сердечно-сосудистым патологиям;
  • повышенная свёртываемость крови;
  • частые стрессы, постоянное нервное напряжение;
  • высокое артериальное давление;
  • сахарный диабет;
  • приём определённых медикаментозных препаратов, которые приводят к снижению давления в коронарных артериях (синдром коронарного обкрадывания).

ОКС — это одно из самых опасных для жизни человека состояний. В этом случае требуется не только неотложная медицинская помощь, но и проведение срочных реанимационных мероприятий. Малейшее промедление или неправильные действия первой помощи могут привести к летальному исходу.

Патогенез

image Острый коронарный синдром

Из-за тромбоза венечных сосудов, который спровоцирован определённым этиологическим фактором, из тромбоцитов начинаются выделяться биологически активные вещества — тромбоксан, гистамин, тромбоглобулин. Данные соединения обладают сосудосуживающим действием, что и приводит к ухудшению или полному прекращению кровоснабжения миокарда. Этот патологический процесс может усугубляться адреналином и электролитами кальция. В это же время блокируется противосвертывающая система, что приводит к выработке ферментов, которые разрушают клетки в зоне некроза. Если на данном этапе развитие патологического процесса не остановить, то поражённая ткань преобразуется в рубец, который не будет принимать участия в сокращении сердца.

Механизмы развития острого коронарного синдрома будут зависеть от степени перекрытия тромбом или бляшкой коронарной артерии. Выделяют такие этапы:

  • при частичном уменьшении кровоснабжения могут периодически наблюдаться приступы стенокардии;
  • при полном перекрытии возникают участки дистрофии, которые позже преобразуются в некроз, что приведёт к инфаркту;
  • внезапные патологические изменения — приводят к фибрилляции желудочков и, как следствие этого, клинической смерти.

Нужно понимать и то, что высокий риск летального исхода присутствует на любом этапе развития ОКС.

Классификация

Исходя из современной классификации, выделяют такие клинические формы ОКС:

  • острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST — у пациента присутствуют типичные ишемические боли в грудной клетке, обязательна реперфузионная терапия;
  • острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST – отмечаются типичные для ишемической болезни изменения, приступы стенокардии. Тромболизис не требуется;
  • инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов;
  • нестабильная стенокардия.

Формы острого коронарного синдрома используются только при проведении диагностики.

Симптоматика

Первым и наиболее характерным признаком заболевания является острая боль в грудной клетке. Болевой синдром может носить приступообразный характер, отдавать в плечо или руку. При стенокардии боль по характеру будет сжимающей или жгучей и непродолжительной по времени. При инфаркте миокарда интенсивность проявления этого симптома может приводить к болевому шоку, поэтому требуется немедленная госпитализация.

Кроме этого, в клинической картине могут присутствовать такие симптомы:

  • холодное потоотделение;
  • нестабильное артериальное давление;
  • возбуждённое состояние;
  • спутанность сознания;
  • панический страх смерти;
  • обморок;
  • бледность кожных покровов;
  • больной ощущает нехватку кислорода.

В некоторых случаях симптоматика может дополняться тошнотой и рвотой.

При такой клинической картине больному нужно срочно оказать первую помощь и вызвать неотложную медицинскую помощь. Больного ни в коем случае нельзя оставлять одного, особенно если наблюдается тошнота со рвотой и потеря сознания.

Диагностика

Главным методом диагностирования острого коронарного синдрома является электрокардиография, которую необходимо сделать в кратчайшие сроки от начала болевого приступа.

Полная программа диагностики проводится только после того, как удалось стабилизировать состояние больного. Обязательно следует уведомить врача о том, какие препараты давались больному в качестве первой медицинской помощи. 

В стандартную программу лабораторно-инструментальных обследований входит следующее:

  • общий анализ крови и мочи;
  • биохимический анализ крови – определяется уровень холестерина, сахара и триглицеридов;
  • коагулограмма – для определения уровня свёртываемости крови;
  • ЭКГ — обязательный метод инструментальной диагностики при ОКС;
  • эхокардиография;
  • коронароангиография — для определения места и степени сужения коронарной артерии.

Лечение

Программа терапии для больных с острым коронарным синдромом подбирается индивидуально, в зависимости от степени тяжести патологического процесса, госпитализация и строгий постельный режим обязательны.

Состояние больного может потребовать проведения мероприятий по оказанию скорой доврачебной помощи, которые заключаются в следующем:

  • обеспечить больному полный покой и доступ свежего воздуха;
  • положить под язык таблетку нитроглицерина;
  • вызвать скорую медицинскую помощь, сообщив о симптомах.

Лечение острого коронарного синдрома в стационаре может включать в себя такие терапевтические меры:

  • ингаляции кислородом;
  • введение медикаментозных препаратов.

В рамках медикаментозной терапии, врач может назначить такие препараты:

  • наркотические или ненаркотические обезболивающие;
  • антиишемические;
  • бета-блокаторы;
  • антагонисты кальция;
  • нитраты;
  • дезагреганты;
  • статины;
  • фибринолитики.

В некоторых случаях консервативного лечения оказывается недостаточно или оно вовсе не уместно. В таких случаях осуществляется следующее оперативное вмешательство:

  • стентирование коронарных артерий – к месту сужения проводится специальный катетер, после чего посредством специального баллона расширяется просвет, и в место сужения устанавливается стент;
  • аортокоронарное шунтирование — поражённые участки коронарных артерий заменяются на шунты.

image Аортокоронарное шунтирование

Такие медицинские мероприятия дают возможность предотвратить развитие инфаркта миокарда из ОКС.

Кроме этого, больному нужно соблюдать и общие рекомендации:

  • строгий постельный режим до стабильного улучшения состояния;
  • полное исключение стрессов, сильных эмоциональных переживаний, нервного напряжения;
  • исключение физических нагрузок;
  • по мере улучшения состояния ежедневные прогулки на свежем воздухе;
  • исключение из рациона жирного, острого, слишком солёного и другой тяжёлой пищи;
  • полное исключение спиртных напитков и курения.

Нужно понимать, что острый коронарный синдром, при несоблюдении рекомендаций врача, может в любой момент привести к серьёзным осложнениям, а риск летального исхода при рецидиве сохраняется всегда.

Отдельно следует выделить диетотерапию при ОКС, которая подразумевает следующее:

  • ограничение в потреблении продуктов животного происхождения;
  • количество соли должно быть ограничено до 6 грамм в сутки;
  • исключение слишком острых, приправленных блюд.

Следует отметить, что соблюдение такого режима питания нужно постоянно, как в период лечения, так и в качестве профилактики.

Возможные осложнения

Синдром острой коронарной недостаточности может привести к следующему:

  • нарушение сердечного ритма в любой форме;
  • развитие острой сердечной недостаточности, что может привести к летальному исходу;
  • воспаление перикарда;
  • аневризма аорты.

Следует понимать и то, что даже при своевременных медицинских мероприятиях сохраняется высокий риск развития вышеуказанных осложнений. Поэтому такой пациент должен систематически обследоваться у кардиолога и неукоснительно соблюдать все его рекомендации.

Профилактика

Предотвратить развитие сердечно-сосудистых заболеваний можно, если соблюдать на практике такие рекомендации докторов:

  • полный отказ от курения, умеренное потребление спиртных напитков;
  • правильное питание;
  • умеренные физические нагрузки;
  • ежедневные прогулки на свежем воздухе;
  • исключение психоэмоциональных нагрузок;
  • контроль показателей артериального давления;
  • контроль уровня холестерина в крови.

Кроме этого, не следует забывать о важности профилактического осмотра у профильных медицинских специалистов, соблюдении всех рекомендаций врача касательно профилактики недугов, которые могут привести к синдрому острой коронарной недостаточности.

Применение на практике минимума рекомендаций поможет предотвратить развитие осложнений, которые спровоцированы острым коронарным синдромом.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения? Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Читать нас на Яндекс.Дзен

Джозеф Аддисон

При помощи физических упражнений и воздержанности большая часть людей может обойтись без медицины.

К какому врачу обратиться С подозрением на заболевание или состояние «Острый коронарный синдром» следует обращаться к доктору со специализациями: Кардиолог, Терапевт. Заболевания со схожими симптомами:

Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовила
Врач терапевт высшей категории
Написано статей
164
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий