Антикоагулянтная система: первичные и вторичные антикоагулянты

Опубликовал: Соколова И.В. (врач-терапевт, медицинский обозреватель)

Дата публикации: 11 августа 2018

Рубрика: Гемостаз

Просмотров: 3598

Физиологические антикоагулянты необходимы для поддержания крови в жидком состоянии и для ограничения процесса тромбообразования. Они могут быть подразделены на две основные группы:

  • первичные — самостоятельно синтезируются в печени, концентрация их в крови постоянна
  • вторичные — образуются в процессе протеолиза при свертывании крови и фибринолизе

>

Первичные антикоагулянты

К первичным антикоагулянтам относят антитромбин III, гепарин, протеин С и S, альфа-1-антитрипсин, альфа-2-макроглобулин. Их действие распространяется лишь на активированные факторы свертывания, не влияя на профакторы.

Антитромбин III

Антитромбин III (AT-III) — универсальный ингибитор многих факторов свертывания, на долю которого приходится более 75% всей антикоагулянтной активности плазмы. Он является основным кофактором гепарина. Синтезируется в печени и эндотелии сосудов. Основное ингибирующее действие АТ-III направлено на факторы IIа и Ха. Кроме того, АТ-III ингибирует факторы IХа, ХIа, VIIа, ХIIа, а также плазмин и калликреин.

Гепарин

Гепарин — сульфатированный полисахарид, синтезируется в тучных клетках, в большом количестве содержится в печени и легких. Является кофактором АТ-III, трансформирует его в антикоагулянт немедленного действия. В малых концентрациях ингибирует реакцию между факторами IХа и VIIIа, блокирует самоактивацию тромбина и действие фактора Ха. В высоких дозах ингибирует процесс свертывания крови на всех фазах. Тормозит некоторые функции тромбоцитов, включая освобождение серотонина.

Протеины С и S

Протеины С и S синтезируются в гепатоцитах в присутствии витамина К. Основное действие направлено на инактивацию факторов VIIIа и Vа. Процесс катализируется образующимся в эндотелии белком — тромбомодулином и протеином S. Последний ингибирует активность тромбина и тем самым усиливает действие протеина С.

α-2-макроглобулин

Альфа-2-макроглобулин (AT-IV) является главным ингибитором плазмина. Торможение тромбиновой активности под действием альфа-2-макроглобулина развивается постепенно. Обладает способностью связывать активированные компоненты свертывания крови и фибринолиза, выключать их из взаимодействия с другими факторами. На α-2-макроглобулин приходится около 25% антитромбинового потенциала.

В группу вторичных физиологических антикоагулянтов входят прежде всего «отработанные» факторы свертывания крови и их фрагменты. Так, мощным антикоагулянтом является фибрин (антитромбин I), который адсорбирует и инактивирует большие количества тромбина. К этой группе относят антитромбин IX — продукт расщепления протромбина тромбином (нарушает активацию протромбина и протромбиназы), продукты деградации фибрина (ПДФ) или антитромбин VI — продукты расщепления фибрина тшазмином (нарушают полимеризацию фибрин-мономеров, блокируют фибриноген, ингибируют факторы IIа и ХIа, фибринолиз и агрегацию тромбоцитов).

Кроме приведенных физиологических антикоагулянтов при патологии в плазме могут накапливаться очень мощные иммунные ингибиторы свертывания крови. К ним относятся антитела к факторам свертывания крови (чаще всего к факторам УШ и V) и иммунные комплексы (волчаночный антикоагулянт, антитромбин V).

Фибринолитическая система

Ферментная система, обеспечивающая лизис фибрина в кровеносном русле, получила название фибринолитической (или плазминовой) системы. Ей принадлежит главная роль в удалении образовавшегося фибрина в физиологических и патологических условиях. Главным компонентом этой системы является фермент плазмин (фибринолизин), содержащийся в плазме в виде профермента (плазминогена).

Плазмин способен расщеплять не только фибрин, но и фибриноген, факторы V, VII, VIII, тромбин и протромбин. В крови плазмин находится в незначительных количествах и действия на фибриноген не оказывает из-за присутствия ингибиторов.

  • плазменные
  • тканевые
  • бактериальные

К плазменным активаторам относят фактор XIIа и калликреин-кининовую систему. Тканевые активаторы плазминогена (ТАП) образуются во многих тканях, однако большинство ТАП сосудистого происхождения. Интенсивный выброс ТАП их эндотелия происходит при всех видах закупорки сосудов, при физических нагрузках, под влиянием вазоактивных веществ и лекарственных препаратов. Мощные активаторы плазминогена содержатся также в клетках крови — эритроцитах, тромбоцитах, лейкоцитах. Активаторы плазминогена содержатся в различных тканях, секретах и экскретах — молоке, желчи, слюне, сперме — и способствуют поддержанию проходимости секреторных протоков. ТАП обнаружен также в моче — это урокиназа, которая образуется в юкстагломерулярном аппарате почек: 94% фермента секретируется в кровь, 6% — в мочу. К бактериальным активаторам плазминогена относят стрептокиназу и стафилокиназу.

Активация плазминогена под действием стафилокиназы происходит медленно по сравнению с быстрой, почти мгновенной, активацией его стрептокиназой.

В организме существует мощная система ингибиторов фибринолиза. В крови присутствуют антиплазмины, ингибиторы активации, антиактиваторы, действующие против стрептокиназы, урокиназы и тканевого активатора плазминогена. Антиплазминовое действие оказывают альфа-1-антитрипсин, альфа-2-макроглобулий, АТIII и некоторые другие.

Это может быть полезным для Вас:–>

Несмотря на то, что в циркуляции имеются все факторы, необходимые для образования тромба, в естественных условиях при наличии целых сосудов кровь остается жидкой. Это обусловлено наличием в кровотоке противосвертывающих веществ, получивших название естественные антикоагулянты, и фибринолитического звена системы гемостаза.

Естественные антикоагулянты делятся на первичные и вторичные. Первичные антикоагулянты всегда присутствуют в циркуляции, вторичные – образуются в результате протеолитического расщепления факторов свертывания крови в процессе формирования и растворения фибринового сгустка.

Первичные антикоагулянты можно разделить на 3 основные группы: 1) обладающие антитромбопластическим и антипротромбиназным действием (антитромбопластины); 2) связывающие тромбин (антитромбины) и 3) предупреждающие переход фибриногена в фибрин (ингибиторы самосборки фибрина).

К антитромбопластинам, в первую очередь, относится ингибитор внешнего пути свертывания (TFPI). Установлено, что он способен блокировать комплекс факторов III+VII+Ха+Са2+, благодаря чему предотвращается образование протромбиназы по внешнему механизму. Недавно обнаружен еще один ингибитор внешнего пути образования протромбиназы, получивший наименование TFPI2 (анексин V), однако он обладает меньшей активностью, чем TFPI.

К ингибиторам, блокирующим образование протромбиназы, относятся витамин-К-зависимые протеины С, S(PrC, PrS) и особый белок, синтезируемый эндотелием, – тромбомодулин. Под воздействием тромбомодулина и связанного с ним тромбина PrC переходит в активное состояние (PrCa), чему способствует кофактор PrS. PrCa разрезает пополам факторы V и VIII и тем самым препятствует образованию протромбиназы по внутреннему пути и переходу протромбина в тромбин.

Недавно появились сообщения, что PrS способен связывать фактор Ха. Эта реакция не зависит от фосфолипидной поверхности и усиливается в присутствии PrC.

Одним из ведущих антикоагулянтов является белок антитромбин III(A-III), имеющий молекулярную массу (ММ) 58 кДа. Самостоятельно A-III обладает слабым антикоагулянтным действием. В то же время он способен образовывать комплекс с сульфатированным полисахаридом гликозамингликаном гепарином (Г) – A-III+Г. Этот комплекс связывает факторы IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa, калликреин и плазмин. Существует высокомолекулярный гепарин (нефракционированный) с ММ от 25 до 35 кДа и низкомолекулярный гепарин с ММ менее 5 кДа. Последний в меньшей степени нуждается во взаимодействии с A-III и нейтрализует преимущественно фактор Xa, ибо его цепочка мала и «не дотягивается» до тромбина. Низкомолекулярный Г в большей степени, чем высокомолекулярный, способствует высвобождению из эндотелия TFPI, благодаря чему его антикоагулянтная активность возрастает. Следует также заметить, что низкомолекулярные гепарины ингибируют прокоагулянтную активность поврежденного эндотелия и некоторых протеаз, выделяемых гранулоцитами и макрофагами (рис. 29).

За последнее время появились сообщения о наличии еще одного антикоагулянта – белка антитромбина II, однако его активность уступает A-III.

Важным ингибитором свертывания является кофактор гепарина II, связывающего тромбин. Его действие усиливается во много раз при взаимодействии с гепарином.

Ингибитором тромбина, факторов IXa, XIa, XIIa и плазмина является a1-антитрипсин. Слабым ингибитором тромбина, калликреина и плазмина служит a2-макроглобулин.

К первичным антикоагулянтам следует также отнести аутоантитела к активным факторам свертывания крови (IIa, Xa и др.), которые всегда присутствуют в кровотоке, а также покинувшие клетку рецепторы (так называемые «плавающие рецепторы») к активированным факторам свертывания крови. Однако их роль в условиях нормы и патологии пока еще далека от окончательного выяснения.

Следует заметить, что при снижении концентрации первичных естественных антикоагулянтов создаются благоприятные условия для развития тромбофилий и диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови – ДВС-синдрома.

К вторичным антикоагулянтам относятся “отработанные” факторы свертывания крови (принявшие участие в свертывании) и продукты деградации фибриногена и фибрина (ПДФ), обладающие антиагрегационным и противосвертывающим действием, а также стимулирующие фибринолиз. Роль вторичных антикоагулянтов сводится к ограничению внутрисосудистого свертывания крови и распространения тромба по сосудам.

Таблица 8

Основные естественные антикоагулянты

Первичные

Антитромбин III a2-глобулин. Синтезируется в печени. Прогрессивно действующий ингибитор тромбина, факторов Xa, IXa, XIa, XIIa, калликреина и в меньшей степени – плазмина и трипсина. Плазменный кофактор гепарина.
Гепарин Сульфатированный полисахарид. Трансформирует антитромбин III из прогрессивного в антикоагулянт немедленного действия, значительно повышая его активность. Образует комплексы с тромбогенными белками и гормонами, обладающие антикоагулянтным и неферментативным фибринолитическим действием.
Кофактор гепарина II Слабый антикоагулянт, действующий в присутствии гепарина.
a2-антиплазмин Белок. Ингибирует действие плазмина, трипсина, хемотрипсина, калликреина, фактора Xa, урокиназы.
a2-макроглобулин Слабый прогрессивный ингибитор тромбина, калликреина, плазмина и трипсина.
a1-антитрипсин Ингибитор тромбина, факторов IXa, XIa, XIIa, трипсина и плазмина.
С1-эстеразный ингибитор или ингибитор комплемента I a2-нейроаминогликопротеид. Инактивирует калликреин, предотвращая его действие на кининоген, факторы XIIa, IXa, XIa и плазмин.
TFPI Ингибирует комплекс ТF+VIIa+Xа.
TFPI2 или анексин V Образуется в плаценте. Ингибирует комплекс ТF+VIIa +Xа.
Протеин С Витамин-К-зависимый белок. Образуется в печени и в эндотелии. Обладает свойствами сериновой протеазы. Инактивирует факторы Va и VIIIa и стимулирует фибринолиз.
Протеин S Витамин-К-зависимый белок, образуется эндотелиальными клетками. Усиливает действие протеина С.
Тромбомодулин Гликопротеин, фиксированный на цитоплазматической мембране эндотелия. Кофактор протеина С, связывается с фактором IIa и инактивирует его.
Ингибитор самосборки фибрина Полипептид, образуется в различных тканях. Действует на фибринмономер и полимер.
“Плавающие” рецепторы Гликопротеиды, связывают факторы IIa и Xa, а возможно и другие сериновые протеазы. Значение в норме и патологии мало изучено.
Аутоантитела к активным факторам свертывания Находятся в плазме, ингибируют факторы IIa, Xa и др. Значение в норме мало изучено.

Вторичные, образующиеся в процессе протеолиза

(при свертывании крови, фибринолизе и т.д.)

Антитромбин I Фибрин. Адсорбирует и инактивирует тромбин.
Дериваты (продукты деградации) протромбина Ингибирует факторы Xa, Va.
Фибринопептиды Продукты протеолиза фибриногена тромбином, ингибируют фактор IIa.
Продукты деградации фибриногена и фибрина (чаще последнего), ПДФ Нарушают полимеризацию фибринмономера, блокируют фибриноген и фибринмономер (образуют с ними комплексы), ингибируют факторы IXа, IIa, фибринолиз и агрегацию тромбоцитов.



Плазменные антикоагулянты можно разделить на две большие группы – физиологические, определяемые в крови в нормальных (естественных) условиях и патологические, появляющиеся в крови при ряде патологий. Физиологические антикоагулянты, в свою очередь, делят на первичные (самостоятельно синтезируются в организме) и вторичные (образуются в процессе свертывания крови, фибринолиза и активации других протеолитических систем).

Роль плазменных антикоагулянтов в системе гемостаза состоит в том, что они ограничивают тромбообразование и тем самым способствуют сохранению жидкого состояния крови.

Первичные физиологические антикоагулянты

Антитромбин III – представляет собой альфа2-гликопротеин, синтезируемый в печени. Его называют также гепариновым кофактором I. Антитромбин III инактивирует тромбин и другие активированные факторы свертывания крови – XIIа, XIа, Xа, IXа, плазмин и калликреин. На неактивированные факторы свертывания крови антитромбин III, как и другие физиологические антикоагулянты, действия не оказывает. На долю антитромбина III приходится более 75% всей антикоагулянтной активности плазмы.

Гепарин – сульфатированный полисахарид, синтезируется в тучных клетках, в большом количестве содержится в печени и легких. Является кофактором антитромбина III – превращает последний в антикоагулянт немедленного действия. С фибриногеном, фактором XIII, плазминогеном, плазмином, антиплазмином, адреналином, тироксином, серотонином образует комплексы, обладающие антикоагулянтными и фибринолитическими свойствами. В малых концентрациях ингибирует реакцию между плазменными факторами IXа, VIII и фактором 3 тромбоцитов, аутокаталитическую активацию тромбина и действие плазменного фактора Xа. В высоких концентрациях ингибирует процесс свертывания крови во всех фазах. Тормозит некоторые функции тромбоцитов, включая освобождение серотонина.

Протеин C – K-витаминзависимый белок, синтезируется гепатоцитами. Циркулирует в крови в неактивной форме. Протеин C активируется небольшим количеством тромбина. Эта реакция значительно ускоряется тромбомодулином – поверхностным белком эндотелиальных клеток, который связывается с тромбином. Тромбин в комплексе с тромбомодулином приобретает антикоагулянтные свойства и активирует протеин C.

Активируется также фактором Xа, трипсином и ядом гадюки Рассела. Инактивирует факторы VIII и V. Активированный протеин C посредством механизма обратной связи подавляет продукцию ингибитора активатора плазминогена эндотелиальными клетками. Это косвенно стимулирует фибринолитическую систему и усиливает антикоагулянтную активность активированного протеина C.

Протеин S – K-витаминзависимый белок, синтезируется гепатоцитами и эндотелиальными клетками. Является кофактором протеина C. Резко ослабляет способность тромбина активировать факторы VIII и V, усиливает активирующее действие его на протеин C.

Альфа2-макроглобулин – гликопротеид, медленно ингибирует тромбин, калликреин, плазмин и трипсин. Обладает способностью связывать активированные компоненты свертывания крови и фибринолиза, выключать их из взаимодействия с другими факторами.

Контактный ингибитор – специфический ингибитор фактора XIа.

Антитромбопластины – ингибиторы комплекса фактор III – фактор VIIа.

Ингибитор комплемента-I – ингибирует факторы XIа, XIIа, калликреин.

Альфа1-антитрипсин – инактивирует факторы XIа, IIа и плазмин.

Липидный ингибитор, или антикефалин – конкурентно ингибирует фактор 3 тромбоцитов, эритроцитин, кефалин, нарушает внутренний и внешний механизмы протромбинообразования.

Ингибитор полимеризации фибрин-мономеров – ингибирует самосборку фибрина.

Вторичные физиологические антикоагулянты

Вторичные физиологические антикоагулянты образуются в процессе свертывания крови и фибринолиза в результате дальнейшей ферментативной деградации ряда факторов свертывания, вследствие чего они после начальной активации утрачивают способность участвовать в гемокоагуляционном процессе и приобретают свойства антикоагулянтов.

Фибрин, или антитромбин I – адсорбирует и инактивирует большие количества тромбина.

Антитромбин IX – продукт расщепления протромбина тромбином. Нарушает активацию протромбина и протромбиназы.

Ауто-II-антикоагулянт – продукт расщепления тромбином протеина C. Конкурентно ингибирует фактор Xа; блокируя антиплазмины, повышает фибринолиз; является кофактором адреналин-агрегации тромбоцитов.

Антитромбопластины – отработанные продукты активации факторов VII или X, ингибируют действие тканевого тромбопластина или его комплекса с фактором VII.

Метафактор Vа – ингибитор фактора Xа.

Метафактор XIа – ингибитор комплекса факторов XIIа – XIа.

Фибринопептиды – продукты протеолиза фибриногена тромбином. Обладают анти-IIа-свойствами.

Продукты деградации фибрина (ПДФ) – продукты расщепления фибрина плазмином. Нарушают полимеризацию фибрин-мономеров, блокируют фибриноген, ингибируют фактор IXа, фибринолиз и агрегацию тромбоцитов, оказывают слабое анти-IIа-действие.

Патологические антикоагулянты

При определенных видах патологии в плазме могут накапливаться очень мощные иммунные ингибиторы свертывания крови, являющиеся специфическими антителами против того или иного фактора. Такие антитела могут вырабатываться против любых факторов свертывания крови, но чаще всего в клинике встречаются ингибиторы факторов VIII и IX.

Кроме того, при ряде аутоиммунных процессов и парапротеинемиях в крови могут накапливаться патологические белки, обладающие либо антитромбиновым действием, либо ингибирующим влиянием на факторы Xа, II или V.

Литература:

  • Баркаган З. С. Геморрагические заболевания и синдромы. – Москва: Медицина, 1988 г.
  • Грицюк А. И., Амосова Е. Н., Грицюк И. А. Практическая гемостазиология. – Киев: Здоровье, 1994 г.
  • Шиффман Ф. Дж. Патофизиология крови. Перевод с английского – Москва – Санкт-Петербург: «Издательство БИНОМ» – «Невский Диалект», 2000 г.

⇐ ПредыдущаяСтр 9 из 20Следующая ⇒

Антикоагулянты в основном препятствуют образованию нитей фибрина, тромбообразованию, способствуют прекращению роста уже возникших тромбов.

Антикоагулянты естественного происхождения бывают двух видов: первичные и вторичные.

а) Первичные антикоагулянты находятся в крови до начала свертывания – гепарин, антитромбин-Ш, антитрипсин, антитромбопластины. Антитромбин-Ш – это самый мощный антикоагулянт, который содержится в крови 0,3 – 0,4 г/л. Он ингибирует активность всех факторов внутреннего механизма образования протромбиназы. Гепарин вырабатывается в печени, в базофилах и тучных клетках. В норме его концентрация – 30 – 70 мг/л. Гепарин активирует антитромбин-Ш и совместно с ним обеспечивает мощный противосвертывающий эффект.

б) Вторичные антикоагулянты, которые образуются в процессе свертывания крови и в период фибринолиза – . Фибрин активно адсорбирует на себе и инактивирует тромбин и препятствует дальнейшему превращению фибриногена в фибрин. Продукты деградации фибрина и производные фибриногена обладают таким же механизмом. Плазмин, или фибринолизин разрушает фибрин. Плазмин находится в неактивной форме – в виде плазминогена в концентрации 210 мг/л. Переход в активную форму осуществляется за счет активатора

плазминогена.

Противосверывающая система. Антикоагулянты прямого и непрямого действия. Механизм действия. Препараты.

Для практических целей используются искусственные антикоагулянты, которые по своему механизму действия различают два вида: прямые и непрямые.

Они делятся на 2 группы: антикоагулянты прямого и непрямого действия.

А) Прямые антикоагулянты непосредственно препятствуют свертыванию крови, например, цитрат натрия. Это вещество осаждает ионы кальция, поэтому прекращается ферментативное свертывание крови, так как ионы кальция участвуют во всех стадиях коагуляционного гемостаза. Кровь с цитратом натрия называют цитратная кровь, она не свертывается. Цитрат натрия используют для стабилизации донорской крови.

К антикоагулянтам прямого действия относятся различные препараты естественных противосвертывающих факторов — гепарина и его препараты, гирудин, цитрат натрия, антитромбин III. Они действуют быстро и кратковременно.

Б) Непрямые антикоагулянты действуют на органы и препятствуют синтезу в этих органах прокоагулянтов, например, дикумарин, пелентан. Эти вещества действуют на печень и препятствуют синтезу протромбина, который участвует в образовании тромбина.

К антикоагулянтам непрямого действия относятся неодикумарин, фепромарон, синкумар, фенилин, пелентан. Они являются антагонистами витамина К, необходимого для образования в печени протромбина. Эти вещества действуют только в организме и длительно.

Фибринолитические средства. Механизм действия. Классификация. Препараты.

Фибринолитические средства вызывают разрушение образовавшихся нитей фибрина: они способствуют в основном рассасыванию свежих тромбов. Фибринолитические средства также делят на вещества прямого и непрямого действия.

а) препараты прямого действия является фибринолизин или плазмин.

б) препараты непрямого действия (активаторы плазминогена) действия (стрептолиаза, стрептокиназа, урокиназа, актилизе). 

Антиагреганты. Действие. Классификация. Препараты.

Антиагреганты ингибируют агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают их способность к склеиванию и прилипанию (адгезии) к эндотелию кровеносных сосудов. Антиагреганты способны не только предупреждать агрегацию, но и вызывать дезагрегацию уже агрегированных кровяных пластинок. Выраженное антиагрегационное действие оказывают нестероидные противовоспалительные препараты, из которых широкое применение в целях профилактики тромбообразования имеет ацетилсалициловая кислота. Ацетилсалициловая кислота снижает ферментативную активность циклооксигеназы и тем самым тормозит синтез тромбоксанов, повышающих агрегационную активность тромбоцитов.

а) тромбоцитарные ( );

б) эритроцитарные (пентоксифиллин, реополиглюкин, реоглюман, рондекс).

Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 143; Мы поможем в написании вашей работы!

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

image Мы поможем в написании ваших работ!

(предназначен для терапевтов, кардиологов, неврологов)

1. Фибрилляция (ФП) и трепетание (ТП) предсердий диагностируется по данным ЭКГ в 12 отведениях или по данным холтеровского мониторирования ЭКГ.

2. Электрокардиографические критерии ФП:

  • абсолютно нерегулярные интервалы RR;
  • отсутствие зубцов Р.

Электрокардиографические критерии ТП:

  • отсутствие зубцов Р;
  • волны трепетания F.

3. При выявлении данных нарушений ритма лечащий врач назначает консультацию врача-кардиолога для определения показаний к антитромботической терапии. Врач-консультант при обследовании пациентов с ФП/ТП должен оценить:

3.1. Риск развития системных тромбоэмболий по шкале CHA2DS2VASc

Фактор риска Баллы

Хроническая сердечная недостаточность или дисфункция левого желудочка

1

Артериальная гипертензия

1

Возраст ≥ 75 лет

2

Сахарный диабет

1

Инсульт, или транзиторная ишемическая атака, или тромбоэмболия в анамнезе

2

Сосудистые заболевания, то есть заболевания периферических артерий, инфаркт миокарда, атеросклероз аорты

1

Возраст 65—74 года

1

Женский пол

1

Итого__________баллов;

3.2. Риск кровотечения по шкале HAS-BLED

Клиническая характеристика Баллы

Артериальная гипертензия

1

Нарушение функции печени или почек — по 1 баллу

1 или 2

Инсульт в анамнезе

1

Кровотечение в анамнезе или склонность к нему

1

Лабильное МНО

1

Возраст >65 лет

1

Прием некоторых лекарств/алкоголя — по 1 баллу)

1 или 2

Итого _________ баллов:

3.3. Клиренс креатинина (КК)_______мл/мин (по формуле Cockcroft-Gault);

3.4. Заболевания желудочно-кишечного тракта в анамнезе.

4. При всех типах ФП (впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая, постоянная) и ТП подходы к антитромботической терапии едины.

5. Выбор антитромботической терапии.

5.1 Больным младше 65 лет и изолированной ФП/ТП (включая женщин без других факторов риска) с 0 баллами по шкале CHA2DS2VASc – антитромботическую терапию не назначать.

5.2 Больным ФП/ТП с 1 и более баллов по шкале CHA2DS2VASc– показано назначение пероральных антикоагулянтов:

5.2. 1. Больным с низким риском кровотечения (по шкалеHAS-BLED ≤ 2); с отсутствием патологии со стороны желудочно-кишечного тракта в анамнезе; младше 75 лет — назначить Dabigatran(Pradaxa) в дозе 150 мг 2 раза в сутки.

5.2. 2. HAS — BLED ≥ 3); с патологией со стороны желудочно-кишечного тракта в анамнезе; старше 75 лет — назначить Apixaban (Eliquis) в дозе 5 мг 2 раза в день.

5.2. 3. Доза Apixaban (Eliquis) должна быть уменьшена до 2,5 мг 2 раза в сутки у пациентов, обладающих двумя или более из следующих характеристик:

5.2. 4. Пациенты, длительное время принимающие Варфарин и демонстрирующие стабильные показатели МНО (МНО в терапевтическом диапазоне не менее 70% времени), с низким риском внутричерепных кровоизлияний и те, которые не могут покупать пероральные антикоагулянты — продолжить прием Warfarin под контролем МНО (целевое значение от 2 до 3).

5.2. 5. Лекарственные взаимодействия независящих от витамина К оральных антикоагулянтов (НОАК) представлены в Приложении 1.

6. Особые клинические случаи:

6.1 Пациентам с клапанной ФП (т. е. имеющим митральный стеноз умеренной или тяжелой степени ревматической этиологии, механические протезы клапанов сердца или биологические протезы в первые 6 месяцев после установки) показан прием Warfarin (целевые значения МНО 2–3 для неоперированного клапанного порока и искусственного клапана в аортальной позиции; 2,5–3,5 – для искусственного клапана в митральной позиции). Назначение НОАК противопоказано.

6.2. Пациентам с системной эмболией вне центральной нервной системы в анамнезе рекомендован прием Rivaroxaban (Xarelto) в дозе 20 мг 1 раз в сутки.

Для пациентов с нарушением функции почек (КК 49–15 мл/мин) доза Ривароксабана должна быть снижена до 15 мг 1 раз в сутки.

6.3 Пациентам с сахарным диабетом может быть назначен любой пероральный антикоагулянт.

6.4. Пациентам, которым планируется выполнение катетерной аблации, с целью предоперационной подготовки следует назначить Warfarin и поддерживать МНО на целевых значениях 2–3 не менее 3 недель до операции и не менее 4 недель после нее. Следует предпочесть непрерывную терапию Warfarin во время процедуры, поддерживая МНО на уровне 2 и не прибегая к тактике «гепаринового моста». При высоком риске ишемического инсульта терапию пероральными антикоагулянтами после катетерной аблации следует продолжать пожизненно.

В качестве альтернативы Warfarin у пациентов с неклапанной ФП, которым планируется выполнение катетерной аблации, можно использовать Rivaroxaban (Xarelto) в дозе 20 мг 1 раз в сутки не менее 3 недель до операции и не менее 4 недель после нее. Следует предпочесть непрерывную терапию Rivaroxaban во время процедуры, не прибегая к тактике «гепаринового моста». При высоком риске ишемического инсульта терапию пероральными антикоагулянтами после катетерной аблации следует продолжать пожизненно.

6.5. Пациентам с ФП, которым планируется установка электрокардиостимулятора (ЭКС), с целью снижения риска развития тромбоэмболических осложнений рекомендован прием пероральных антикоагулянтов не менее 1 месяца до оперативного вмешательства.

6.5. 1. Warfarin

  • При невысоком риске развития геморрагических осложнений (0–2 балла по шкале HAS-BLED) перед выполнением установки ЭКС не требуется отмена Warfarin. Вмешательство выполняется на терапевтическом уровне антикоагуляции (МНО 2–3)
  • При высоком риске развития геморрагических осложнений (≥3 баллов по шкале HAS-BLЕD) перед выполнением установки ЭКС требуется отмена варфарина за 3 суток до операции.

6.5. 2. НОАК

Перед выполнением установки ЭКС требуется отмена НОАК за 24–48 часов до операции (сроки отмены варьируют в зависимости от препарата и функции почек – см. п. 7.2 «Вмешательства, ассоциирующиеся с умеренным риском кровотечения» для более подробной информации).

6.6. Пациентам с ФП, которым планируется выполнение электрической кардиоверсии, показаны следующие режимы антикоагуляции:

6.6. 1. Перед выполнением плановой кардиоверсии рекомендован прием Warfarin или НОАК не менее 3 недель до кардиоверсии и не менее 4 недель после проведения кардиоверсии. У пациентов с высоким риском развития ишемического инсульта рекомендован пожизненный прием варфарина или НОАК.

6.6. 2. Перед выполнением экстренной кардиоверсии при длительности пароксизма ФП менее 48 часов у пациентов, ранее не принимавших пероральных антикоагулянтов, рекомендована антикоагулянтная терапия парентеральными антикоагулянтами (низкомолекулярными или нефракционированным гепаринами).

6.6. 3. Перед выполнением экстренной кардиоверсии при длительности пароксизма ФП более 48 часов или неизвестной давности у пациентов, ранее не принимавших пероральных антикоагулянтов, рекомендована антикоагулянтная терапия парентеральными антикоагулянтами (низкомолекулярными или нефракционированным гепаринами) или Rivaroxaban (в дозе 20 мг не менее чем за 4 часа до кардиоверсии) под обязательным контролем чреспищеводной эхокардиографии (ЧП-ЭХО).

6.7. Пациентам с тяжелым нарушением функции почек (КК менее 30 мл/мин для Dabigatran, менее 15 мл/мин для Apixaban и Rivaroxaban) и/или находящимся на гемодиализе прием НОАК противопоказан. При наличии показаний к постоянной антикоагулянтной терапии у пациентов с тяжелой почечной дисфункцией следует рассмотреть возможность назначения Warfarin (целевые значения МНО 2–3).

7. Периоперационное ведение пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий. Если пациенту планируется проведение хирургического вмешательства, сроки отмены антикоагулянтной терапии зависят от вида операции, принимаемого антикоагулянта и функции почек.

7.1 Вмешательства, ассоциирующиеся с низким риском кровотечения

image

7.2 Вмешательства, ассоциирующиеся с умеренным риском кровотечения:

image

7.3 Вмешательства, ассоциирующиеся с высоким риском кровотечения:

image

8. Возобновление антикоагулянтной терапии после хирургического вмешательства

  • Назначение антикоагулянтов после хирургических вмешательств внесердечной локализации должно быть адаптировано к виду операции и осуществляться с учетом риска тромбоэмболических осложнений в соответствии со шкалой CHA2DS2VASc у конкретного пациента.
  • При вмешательствах с низким риском кровотечения нет необходимости прерывать антикоагулянтную терапию, поскольку вмешательство выполняется на «излете» времени действия препарата.
  • При вмешательствах с умеренным риском кровотечения антикоагулянтную терапию следует возобновить через 6–8 часов при достижении устойчивого гемостаза.
  • При вмешательствах с высоким риском кровотечения антикоагулянтную терапию следует возобновить через 48–72 часа при достижении устойчивого гемостаза. Антикоагулянтную терапию для профилактики флеботромбоза у иммобилизированных пациентов можно начать спустя 6–8 часов после выполнения оперативного вмешательства.
  • Выбор стратегии периоперационной антикоагулянтной терапии должен быть индивидуальным и всегда требует коллегиального обсуждения.
  • Ранний послеоперационный период после радиочастотной катетерной абляцией левого предсердия — рекомендован прием варфарина или НОАК в течение трех месяцев после процедуры (не менее 8 недель). Дальнейшее решение вопроса об антикоагулянтной терапии должно осуществляться с учетом риска тромбоэмболических осложнений в соответствии со шкалой CHA2DS2VASc.

9. Сроки назначения антикоагулянтной терапии после транзиторно-ишемической атаки или ишемического инсульта:

Таблица 1. Сроки назначения антикоагулянтной терапии после транзиторно-ишемической атаки или ишемического инсульта

image

Факторы, способствующие раннему началу приема ОАК:

Факторы, способствующие позднему началу приема ОАК:

 — высокая NIHSS (≥8)

10. Сроки назначения антикоагулянтной терапии после внутричерепной гематомы:

Таблица 2. Сроки назначения антикоагулянтной терапии после внутричерепной гематомы

image

Назначение или возобновление НОАК рекомендовано пациентам с ФП через 4–8 недель после внутричерепной гематомы, с учетом выявления и лечения причины возникшего кровотечения, коррекции факторов риска геморрагических осложнений.

Факторы «против» старта ОАК:  — Кровотечение происходило на адекватной дозе НОАК/ в отсутствие приема/на низкой дозе  — Пожилой возраст  — Неконтролируемая артериальная гипертензия  — Латеральная гематома  — Тяжелое внутричерепное кровотечение  — Множественные микрокровоизлияния (например > 10 по данным МРТ в режиме T2*)  — Причины кровотечения не могут быть устранены  — Злоупотребление алкоголем

 — Необходимость приема двойной антитромбоцитарной терапии после ЧКВ (чрезкожного коронарного вмешательства)

Факторы «за» старт ОАК:  — Кровотечение происходило на фоне приема АВК или установлена передозировка НОАК  — Травма или устранимая причина кровотечения  — Молодой возраст  — Хорошо контролируется гипертония

Изменение сывороточной концентрации НОАК, обусловленные фармакокинетическим взаимодействием:

image

* Дополнительные факторы риска геморрагических осложнений:

  • Возраст ≥ 75 лет
  • Вес ≤ 60 кг
  • Нарушение функции почек (СКФ по Cockcroft-Gault 30–49 мл/мин/1,73 м2)
  • Прием других лекарственных препаратов, увеличивающих риск кровотечения (препараты АСК, НПВС, глюкокортикоиды)
  • Ранее перенесенное желудочно-кишечное кровотечение
  • Недавно (до 4 недель) перенесенное хирургическое вмешательство
  • Тромбоцитопения
  • Количество баллов по шкале HAS-BLED ≥ 3

Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовила
Витужкова Елена Олеговна
Врач терапевт высшей категории
Написано статей
164
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий