Клиническое значение высокого зубца R в отведении V1

19-летняя женщина, у которой не было какого-то особого анамнеза по сердечных или легочных заболеваний, обратилась в клинику по поводу одышки, возникавшая при нагрузке. Этот симптом стал её беспокоить несколько месяцев назад. При аускультации обнаружили громкий легочный компонент второго тона сердца и диастолическое шум, который прослушивался вдоль левого верхнего края грудины. ЭКГ с 12 отведений представлена ​​на рисунке.

Состояния, которые могут вызвать появление высокого зубца R в отведении V1?

• Нормальный вариант в молодых взрослых
• Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
• Инфаркт миокарда в области задней стенки левого желудочка
• Гипертрофия правого желудочка

ЭКГ этой пациентки свидетельствует о наличии дилатации правого предсердия и гипертрофии правого желудочка. Доказательством увеличение правого предсердия является выраженная начальная фаза зубца Р в отведении V1, и критерием этого патологического состояния есть амплитуда не менее 1,5 мм (0,15 мВ). На дилатацию правого предсердия также может указывать высота зубца Р в отведении ИИ более 2,5 мм (0,25 мВ).

Существуют многочисленные критерии диагностики гипертрофии правого желудочка. Один из применяемым критериев — это наличие высокого зубца R в отведении V1, когда соотношение R / S превышает 1 (то есть амплитуда зубца R больше, чем глубина зубца S). Еще один критерий — это наличие глубоких зубцов S в отведении V6, когда соотношение R / S меньше 1. Наличие высоких зубцов R в отведении V1 (амплитуда более 7 мм) также может свидетельствовать о наличии гипертрофии правого желудочка. Большинство из электрокардиографических критериев являются специфическими, но не чувствительными при установлении этого диагноза.

Заболевания у молодых пациентов, которые могут презентоваться появлением на ЭКГ признаков гипертрофии правого желудочка?

• Легочная гипертензия
• Изолированный стеноз легочной артерии

Этой пациентке были выполнены многочисленные обследования. При эхокардиографии обнаружили относительную недостаточность трикуспидального клапана и, измерив максимальный градиент давления между правым желудочком и правым предсердием, оценили систолическое давление в правом желудочке — 80 мм рт. ст. При катетеризации сердца среднее артериальное давление в легочной артерии составил 55 мм рт. ст., а давление заклинивания в легочных капиллярах — 6 мм рт. ст. 

Пациентке был установлен диагноз: ‘Первичная легочная гипертензия (артериальная)’, которая и была причиной возникновения гипертрофии правого желудочка. 

Другие причины появления высокого зубца R в отведении V1

• Нормальный вариант у детей и молодых взрослых
• Блокада правой ножки пучка Гиса
• Задний инфаркт миокарда
• Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (тип А)
• Гипертрофическая кардиомиопатия
• Мышечная дистрофия Дюшена
• Гипертрофия правого желудочка

Основные компоненты электрокардиограммы

В электрокардиограмме выделяют следующие зубцы и интервалы (смотри картину ниже). Описание зубцов и интервалов приведено в таблице 1, методика измерения интер­валов представлена в таблице 2.

Основные компоненты (зубцы и интервалы) Электрокардиограммы. Точка j – точка перехода зубца S в сегмент ST ( в норме всегда на изолинии).

Таблица 1. Зубцы электрокардиограммы

Зубцы, комплексы	Электрофизиологический механизм	Характерные признаки в норме
р	Возбуждение обоих предсердий	Положительный везде, кроме aVR, длительность не бо­лее 0,10 с, амплитуда не более 2,5 мм,
QRS	Возбуждение (деполяризация) обоих желудочков	Длительность не более 0,10 с, амплитуда разная в раз­ных отведениях
Q	Возбуждение левой половины межжелудочковой перегородки	Первый отрицательный зубец комплекса QRS, длитель­ность менее 0,03 с, амплитуда менее 1/4 следующего за ним зубца R
R	Реполяризация основной части миокарда обоих желудочков	Первый положительный зубец комплекса QRS, амплиту­да разная в разных отведениях в зависимости от поло­жения электрической оси сердца
S	Возбуждение базальных отделов левого желудочка	Отрицательный зубец комплекса QRS, который следует после зубца R, амплитуда разная в разных отведениях в зависимости от положения электрической оси сердца
т	Реполяризация желудочков	Положительный в большинстве отведений, кроме aVR, часто отрицательный в V„ амплитуда больше в тех отве­дениях, где большая амплитуда зубца R
и	До конца не ясен	Представлен не всегда, чаще — при брадикардии, ам­плитуда не более 2,5 мм

Таблица 2. Интервалы и сегменты электрокардиограммы

Интервал	Электрофизиологическое объяснение	Правила измерения	Нормальные значения
интервал PQ	Время атриовентрикулярного про­ведения	От начала зубца Р до начала зубца Q (или R при отсутствии Q)	0,12-0,20 с, (точнее — см. табл. 1.7)
интервал QT	Электрическая систола желудоч­ков, включает время деполяриза­ции и реполяризации желудочков	От начала зубца Q (или R при отсут­ствии Q) до окончания зубца Т	В зависимости отЧСС (см. табл. 1.8)
сегмент ST	Период, когда оба желудочка пол­ностью охвачены возбуждением	От точки j до начала зубца Т	Располагается на изолинии

Амплитуда всех зубцов измеряется от изоэлектрической линии, длительность — от начала до окончания.

Далее предлагаем Вам ознакомиться с нашей статьей “Функциональные пробы”.

 

При написании статьи, использовалась книга Стручкова П.В. Функциональная диагностика. Руководство для среднего медицинского персонала. Учебное издание. М.: ООО “Медика”, 2012.

Расшифровка результатов ЭКГ у ребенка: нормы показателей и причины нарушений

Электрокардиография (ЭКГ) – это быстрый и качественный способ получить информацию о работе сердца. Нередко подобное обследование назначают детям для выявления того или иного сердечного заболевания. Оно имеет некоторые отличия от ЭКГ взрослого человека. Родители малышей должны знать, что представляет собой эта процедура, как правильно подготовить к ней ребенка и каким образом расшифровываются результаты кардиограммы.

В каких случаях ребенку назначается ЭКГ?

Педиатр назначает ЭКГ малышам в определенных случаях. К ним относятся:

• шумы в сердце;
• головокружения;
• приступы головной боли и обмороки;
• быстрая утомляемость;
• болезненные ощущения в области груди;
• отеки конечностей;
• частые инфекционные заболевания;
• подготовка к операции;
• наследственная предрасположенность к сердечно-сосудистым патологиям;
• высокое давление;
• нарушения эндокринной системы;
• замедленное физическое развитие.

Также ЭКГ детям делают перед выпиской из роддома для исключения порока сердца и при плановой диспансеризации перед поступлением в детский сад или школу. Исследование сердца показано и перед началом занятий спортом.

Особенности детского организма, которые стоит учитывать при ЭКГ

Работа сердца у маленьких детей имеет свои особенности. По сравнению с сердцебиением взрослых людей, у малышей оно гораздо чаще. Для наглядности ниже приведена таблица нормальных показателей ритма сердца в зависимости от возраста человека:

Возраст	Норма для сердечного ритма, ударов в минуту	Среднее значение пульса, ударов в минуту
0-1 месяца	110-170	140
1-12 месяцев	102-162	132
1-2 года	94-154	124
2-4 года	90-140	115
4-6 лет	86-126	106
6-8 лет	78-118	98
8-10 лет	68-108	88
10-12 лет	60-100	80
12-15 лет	55-95	75
15-50 лет	60-80	70
50-60 лет	64-84	74
60-80 лет	69-89	79

ЭКГ на первом году жизни не позволяет врачам пропустить врожденный порок или иное заболевание сердца

При ЭКГ показатели новорожденного, грудного младенца и подростка зачастую отличаются от нормальных значений. Врач при постановке диагноза учитывает отклонения, допустимые для каждой возрастной группы. Также проведении процедуры принимаются во внимание некоторые особенности детского организма:

• у грудничков нередко преобладает правый желудочек, что не является патологией, с возрастом это несоответствие проходит;
• чем младше ребенок, тем короче интервалы кардиограммы;
• размеры предсердия у малышей больше, чем у взрослых;
• зубец Т на графике электросигналов от сердечной мышцы имеет отрицательное значение;
• источники ритмов мигрируют в пределах предсердий;
• альтернации зубцов на желудочковом комплексе;
• вероятность неполной блокады на правой ножке пучка Гиса;
• дыхательная и синусовая аритмия;
• возможное возникновение глубокого зубца Q в 3 стандартном отведении.

Нормы и расшифровка показателей ЭКГ для детей разного возраста

Диагноз ставится с учетом таких показателей, как зубцы, сегменты и интервалы. Берется во внимание их наличие либо отсутствие, высота, расположение, длительность, последовательность и направление.

Нарушения работы сердца выявляются путем анализа следующих данных:

1. Синусовый ритм. Это ритмичность сокращений сердечной мышцы под воздействием синусового узла. Этот показатель позволяет оценить характер сокращений желудочков и предсердий.
2. Частота сердечных сокращений у детей разного возраста.
3. Источник возбуждения. Он определяется при исследовании зубца Р.
4. Сердечная проводимость.
5. Электрическая ось. В 1 и 3 отведениях анализируются зубцы Q, R и S, что позволяет оценить работу пучка Гиса.

Расшифровкой результатов электрокардиограммы должен заниматься только опытный специалист

Расшифровка результатов ЭКГ проводится грамотным кардиологом, знающим специфику функционирования сердца каждой из возрастных групп. На кардиограмме процессы, происходящие в сердечной мышце, обозначаются заглавными буквами латинского алфавита – P, Q, R, S, T. Каждое обозначение на схеме указывает на определенные процессы:

• желудочковое расслабление – Т;
• сокращения и расслабления предсердий – Р;
• возбуждение перегородки между желудочками – Q, S;
• желудочковое возбуждение – R;
• продолжительность прохождения электрического импульса от предсердий к желудочкам – PQ;
• расслабление сердечной мышцы в интервале между сокращениями – TP;
• пик возбуждения желудочка – ST;
• длительность его сокращения – QRST.

Психоэмоциональное состояние ребенка может отрицательно повлиять на точность показаний ЭКГ

На результаты ЭКГ могут повлиять такие факторы, как время суток, психоэмоциональное состояние маленького пациента, прием пищи, неправильное наложение либо смещение электродов, помехи от работающих посторонних приборов. Для ребенка нормальными являются следующие показатели:

• для QRS – 0,06–0,1 с;
• для P – ≤ 0,1 с;
• для PQ – 0,2 с;
• для QT – ≤ 0,4 с.

Результаты ЭКГ нередко говорят о плохой кардиограмме с отклонениями от норм. При этом, если есть необходимость, ребенку назначается дополнительное обследование, а затем выбирается оптимальный метод лечения.

Электрокардиография у детей нередко выявляет нарушения сердечного ритма. Причины нарушений подразделяют на кардиальные и экстракардиальные. К первому виду провоцирующих аритмию факторов относят:

• врожденные пороки;
• аутоиммунные и другие патологии сердечного отдела;
• опухоли и травмы сердца;
• тяжелые инфекционные заболевания;
• аномалия развития органа;
• проведение зондирования и контрастного рентгенологического исследования кровеносных сосудов.

ЭКГ позволяет вовремя выявить нарушения нарушения сердечного ритма

Экстракардиальные причины возникновения аритмии – это патологии нервной и эндокринной систем, болезни крови, рождение раньше срока. Интенсивные физические нагрузки также делают ритм сердца нерегулярным. Наряду с этим высокая температура воздуха, эмоциональное перенапряжение и одновременное течение сердечных болезней и сбоя нейрогуморальной регуляции сердца способны спровоцировать аритмию.

Электрокардиография нередко фиксирует и тахикардию (рекомендуем прочитать: как проявляется синусовая тахикардия у детей на ЭКГ?). Кардиальные причины возникновения заболевания схожи с факторами, провоцирующими развитие аритмии. К экстракардиальным источникам болезни относятся:

• ацидоз;
• пониженный уровень сахара в крови и нарушение ее электролитного состава (рекомендуем прочитать: какая норма сахара в крови у ребенка в 12 лет?);
• заболевания эндокринной системы;
• тонзиллиты и состояния, возникающие после перенесенной ангины;
• нейротоксикоз;
• интоксикационный синдром с повышенной температурой;
• побочные действия ряда медикаментозных препаратов.

В соответствии с результатами ЭКГ детский кардиолог назначает необходимое лечение

ЭКГ способно выявить брадикардию. Среди наиболее частых причин заболевания выделяют:

• нарушения работы нервной и эндокринной систем;
• высокое внутричерепное давление;
• диагностирование гипоксии при рождении и тенденция к брадикардии во время беременности;
• инфекционные болезни;
• сильное переохлаждение;
• большие дозировки сильнодействующих лекарственных препаратов либо их продолжительный прием;
• быстрый рост внутренних органов;
• нарушения кровообращения в мозге;
• сбой в работе щитовидной железы.

Зачастую у ребенка частоты сердечных сокращений отклоняются от нормы после сильного испуга, долгой задержки дыхания и под влиянием пережитых за день ярких эмоций и событий. Эти явления носят временный характер и не свидетельствуют о патологии.

Заболевания сердца у детей, которые можно выявить при снятии ЭКГ

Исходя из показателей кардиограммы, врач может определить то или иное заболевание у ребенка.

Сбои сердечного ритма

В медицинской практике это состояние называют экстрасистолией. При этом пациент периодически чувствует учащение сердцебиения с его последующим замиранием. Внеочередное сокращение обусловлено нарушением проводимости сердечных импульсов.

При редких случаях приступов аритмии опасности для здоровья нет. Внимание следует обратить на регулярно повторяющиеся сбои сердечного ритма, сопровождающиеся отдышкой, болями и другими негативными симптомами.

Аритмия

При данной патологии возникают изменения периодичности синусового ритма, при этом поступление сердечных импульсов происходит с разной частотой. Аритмия иногда протекает бессимптомно, не требует особого лечения. Только в 30% случаев это состояние способно вызвать серьезные последствия для здоровья. На ЭКГ аритмия проявляется следующими отклонениями:

• расстояние между интервалами RR более 0.16 сек;
• отмечаются смежные интервалы RR;
• между кардиоинтервалами от 0.3 до 0.6 сек;
• разница между последовательными интервалами RR более 62%;
• разница между максимальным и минимальным интервалом RR 780 мс за время записи 5 минут.

Брадикардия

Заболевание относится к видам аритмии, при этом у пациента отмечается снижение частоты сердечных сокращений до показателей 60 уд/мин и ниже. Иногда брадикардия объясняется записью ЭКГ во время сна. У пациентов с частотой сердечных сокращений менее 40 уд/мин отмечаются головокружения, вялость, обмороки, затруднение дыхания и другие неприятные симптомы.

Тахикардия

В отличие от брадикардии, это заболевание сопровождается ускорением частоты сердечного ритма. Временную тахикардию способны вызвать сильные физические нагрузки, психоэмоциональные перегрузки, инфекционные и вирусные заболевания, сопровождающиеся повышением температуры тела. В зависимости от возраста ребенка на тахикардию указывают следующие показатели:

• новорожденные – выше 170 уд/мин;
• дети до года – выше 160 уд/мин;
• дети до 2 лет – выше 155 уд/мин;
• 4-6 лет – выше 125 уд/мин;
• 6-8 лет – выше 118 уд/мин;
• 8-10 лет – выше 110 уд/мин;
• 10-12 лет – 100 уд/мин;
• 12-15 лет – выше 95 уд/мин.

При получении ЭКГ, указывающей на наличие тахикардии, часто проводят повторное исследование для подтверждения диагноза.

Нарушение проводимости сердца

В норме основным отделом сердца, по которому проходят электрические импульсы, возбуждающие предсердия и желудочки, является синусовый узел. При нарушении этого процесса пациент чувствует слабость, у ребенка отмечается снижение двигательной активности, головокружения, вялость, иногда потеря сознания.

В любом случае, после снятия ЭКГ ребенку, полученный результат необходимо показать лечащему доктору, который поставит или уточнит диагноз, назначит план лечения, установит дату контрольных мероприятий.

ОСОБЕННОСТИ ЭКГ У РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ЖИВОТНЫХ

26 ИЮНЯ 2016

Зубцы электрокардиограмм животных, как и человека, обозначаются буквами Р, Q, R, S, Т. Наибольшая величина зубцов отмечается во втором отведении.

На ЭКГ у собак рельефно выступает дыхательная аритмия. Принципиально у здоровых собак разных пород характер ЭКГ одинаковый, лишь для восточноевропейских овчарок свойственно увеличение зубцов. Для собак характерным является отрицательный зубец Т чаще всего во всех трех отведениях.

Величина интервала Р–Q равна 0,11 сек, а величина интервала QRS – 0,04-0,05 с. Электрическая ось комплекса QRS составляет 30–70° у беспородных и 30-75° у собак чистых пород. Интервал S–Т у большинства здоровых собак размещается на изоэлектрической линии, а в 1/3 случаев пересекает ее снизу вверх (от +0,2 до –0,2 с). Величина интервала S–Т у собак колеблется в пределах 0,04–0,1, а интервала QRST – в пределах 0,16-0,24 c.

В систолическом периоде электрокардиограммы (от начала зубца Р до конца зубца Т различают: 

– предсердный комплекс – от начала зубца Р до начала зубца Q. Зубец Р отображает возбуждение предсердий, его вершина соответствует началу систолы предсердий. Интервал Р–Q характеризует время, затраченное на передачу возбуждения из предсердий в желудочки; 

– начальную фазу желудочкового комплекса – QRS; 

– конечную фазу желудочкового комплекса от начала зубца Т до его конца.

Зубец Q отвечает возбуждению внутренней поверхности мускулатуры желудочков, правой сосочковой мышцы, перегородки, верхушки левого желудочка и основания правого желудочка. Зубец R возникает в результате постепенного охвата возбуждением наружной мускулатуры правого и левого желудочков и основания левого желудочка. Его верхушка соответствует началу систолы желудочков. Высокий зубец R свидетельствует о высоком вольтаже токов сердца, что свойственно хорошему функциональному состоянию мускулатуры сердца или повышенной возбудимости симпатической нервной системы. Низкий зубец R указывает на дистрофические изменения в миокарде.

Рис. Сравнительные особенности электрокардиограммы человека (А) и кошек и собак (В) в норме. Следует обратить внимание на зубец Т, который у многих животных инвертирован, что следует учитывать в процессах биомоделирования. Инверсия зубца Т у человека характеризует грубую патологию, например инфаркт миокарда

Отрицательный зубец R в первом и третьем отведениях часто свидетельствует о нарушениях проводящей системы.

Изменение формы комплекса QRS в виде расщепления или притупления зубцов, а также расширение интервала QRS могут указывать на поражение конечных ветвей проводниковой системы и поражение миокарда.

Зубец S совпадает с максимальным возбуждением желудочков. Отрезок S–Т находится на изопотенциальной линии ЭКГ и указывает на то, что левый и правый желудочки полностью охвачены возбуждением и в это время происходит их сокращение (рис. 38В).

Зубец Т соответствует конечной фазе возбуждения желудочков и в определенной мере отражает состояние биохимических процессов в миокарде.

Вторым периодом ЭКГ является диастолический, охватывающий интервал от зубца Т до начала зубца Р. Регуляция работы сердца осуществляется экстра- и интракардиальными нервными воздействиями, передаваемыми волокнами симпатических и блуждающих нервов, а также гуморальным путем.

Электрокардиограмма кошек имеет следующие особенности: зубец Р всегда положительный, его высота — 0,1–0,15 мВ и длительность 0,03– 0,04 с. Зубец Q встречается редко или он очень маленький. Зубец R имеет амплитуду 0,3–0,5 мВ. Зубец S маленький. Интервал QRS составляет в среднем 0,04 с. Зубец Т в 25% случаев отрицательный, а в остальных – положительный. Положительный зубец Т достигает 0,1–0,15 мВ, а отрицательные зубцы – меньше. Интервал QT в среднем равен 0,2 с, а промежуток между зубцами Р и Q колеблется в пределах 0,06–0,09 с.

Электрокардиограмма кролика характеризуется тем, что сегмент RST в большинстве случаев лежит на изолинии. Высота зубца R в третьем отведении несколько большая, чем во втором, и составляет: R2 – 0,07–0,25 (чаще 0,1–0,15) мВ, а R3 – 0,08–0,35 (чаще 0,15–0,2) мВ. Зубец Т у кроликов очень высокий, особенно во втором отведении (высота его в два раза больше комплекса QRS). Зубец Q встречается не всегда, во втором отведении всего лишь в 4,8%, а в третьем – 6,3% случаев. Зубец Р в первом отведении очень маленький или отрицательный, а во втором и третьем отведениях всегда положительный, высота его 0,1– 0,15 мВ и продолжительность 0,03–0,04 с. Интервалы между зубцами составляют: РQ – 0,07, QRS – 0,04 и QТ – 0,14 c.

Запись электрокардиограммы у морских свинок производят под наркозом, потому что у ненаркотизированных животных возникают помехи вследствие дрожания мышц. Зубец Р во всех отведениях положительный, особенно выраженный во втором отведении, а в первом и третьем отведениях бывает сглаженным или может отсутствовать. Зубец Р1 имеет амплитуду 0–0,25 мВ. Зубец Q во всех отведениях отсутствует. Интервал от зубца Р до точки Q составляет 0,06–0,08 с. Колебания величин зубца: R1 – 0,3–1,1 мВ, R2 – 0,4–1,5 мВ, R3 – 0,2–0,7 мВ. Зубец S во втором отведении отсутствует, а в первом и третьем отведениях регистрируется в 20% случаев. Длительность интервала QRS у морских свинок составляет 0,02–0,04 с. Зубцы Т обычно отрицательные (в первом отведении этот зубец довольно часто отсутствует), их величины следующие: Т1 – 0–0,2 мВ, Т2 – 0,05–0,35 мВ, Т 3 – 0,05–0,3 мВ. Длительность интервала S–Т составляет 0,03–0,12 сек. Длительность интервала QRST – 0,11–0,2 с.

Запись электрокардиограмм у крыс чаще всего проводится под наркозом (у ненаркотизированных животных из-за дрожания мышц возникают неустранимые помехи). В первом отведении зубец R очень низкий, а остальные зубцы отсутствуют или с трудом различимы, в связи с этим первое отведение у крыс не имеет никакого значения. Во втором и третьем отведениях регистрируются отчетливые электрокардиограммы. Зубец Р почти всегда положительный, хотя в редких случаях может быть и отрицательным как во втором, так и в третьем отведениях. Величина Р2 колеблется в пределах 0,1–0,35 мВ, а Р3 – 0,1–0,3 мВ. Их длительность – 0,01–0,02 с. Зубец Q почти всегда отсутствует во всех отведениях. Интервал Р–Q (до точки Q ) равен 0,04–0,05 с. Высота зубца R2 составляет 0,3–0,85 мВ, а R3 – 0,35–0,7 мВ. Зубец S во втором отведении встречается в 10,2%, а в третьем отведении – в 37,5% случаев. Интервал S–Т у крыс отсутствует, и если на электрокардиограмме отмечается зубец S, то он сразу же переходит в зубец Т, образуя соединение S–Т. В подавляющем большинстве случаев зубец S отсутствует, и нисходящее колено зубца R непосредственно переходит в зубец Т. Длительность интервала QRS – 0,01–0,025 с. Зубец Т всегда положительный, величина его колеблется в пределах: Т2 – 0,3–0,7 мВ, Т3 – 0,35–0,65 мВ, т. е. почти не уступает по величине зубцу R. Интервал QRSТ составляет 0,07–0,1 с. Интервал Т–Р, указывающий на величину диастолической паузы, нередко может вовсе отсутствовать – зубец Т сразу же переходит в зубец Р – или составляет 0,01–0,05 с.

Электрокардиограмма мыши. Зубец Р во всех отведениях положительный, но небольшой величины. Интервал PR равен 0,016–0,045 с. Зубец R во всех отведениях направлен кверху, но в первом отведении он очень низкий, а наивысшая высота его во втором и третьем отведениях достигает 0,25–0,3 мВ. Интервал QRS составляет 0,02–0,04 с. Зубец S довольно часто отсутствует или слабо выражен. При отсутствии зубца S нисходящее колено зубца R переходит в мелкий отрицательный зубец Т, который в своей конечной части может переходить в положительную фазу. Амплитуда зубца Т составляет 0,07–0,1 мВ

Источник: Каркищенко Н.Н., Грачева С.В., «Руководство по лабораторным животным и альтернативным моделям в биомедицинских исследованиях», М.:Профиль–2С, 2010

ДРУГИЕ СТАТЬИ

Эта глава называется «ишемией» только условно, ведь ишемия — это исключительно клинический синдром, которой может сопровождаться изменениями на ЭКГ. Только по одной лишь ЭКГ «диагноз ишемии» установить невозможно, за исключением случаев явного инфаркта с подъемом ST с классическим изменениями на ЭКГ. Все остальные изменения могут встречаться при других заболеваниях в том числе хронических и являются неспецифическими. Но наша задача научиться интерпретировать ЭКГ, давать клиническую оценку я вас учить не буду.

ПРИЗНАКИ ИШЕМИИ

1. Высокий, положительный, симметричный зубец Т в грудных отведениях. Встречается крайне редко, но может быть предвестником инфаркта.

2. Отрицательный, симметричный зубец Т в грудных отведениях или отведениях от конечностей. Может быть признаком ишемии (так считают отечественные корифеи), но чаще всего это неспецифическое изменение или знак того, что инфаркт уже прошел. 

3. Двухфазный или низкоамплитудный Т (менее 1/10 — 1/8 от зубца R в том же отведении). Наверное может быть признаком острой ишемии если появился внезапно, но чаще всего носит неспецифический характер.

Чтобы упростить расшифровку все эти изменения, кроме первого пункта могут быть «обозваны» одной сакраментальной фразой — «неспецифические нарушения процессов реполяризации в отведениях … + опишите что вы видите словами на ЭКГ …». А решать, что перед вами вы будете опираясь на клинику, рассмотрение которой не предусматривалось данным курсом.

Для понимания о чем идет речь, рассмотрим пару примеров.

ЭКГ 1

Пояснение к ЭКГ 1: Нужно отметить, что в практике не так часто можно встретить ишемию проявляющуюся в виде высоких зубцов Т. Представлена здесь ЭКГ хотя и не совсем соответствует критериям «высоких ишемических Т», но достаточно показательная.

В отведениях V2-V4 мы видим достаточно высокоамплитудные Т, пусть и не совсем симметричные зубцы. Зубец Т в V5 более симметричный, но он не превышает 15-17 мм поэтому сказать что он является «ишемическим» неверно.

Обратите внимание на отведения III и aVF, там присутствуют другие признаки «ишемии» — отрицательные Т, эти отведения отвечают за нижнюю стенку.

Если вы спросите что делать с таким пациентом, то ответ прост. Для начала проверьте предыдущие ЭКГ, если они был точно такими же, то вопрос отпадет сам собой, далее ориентируйтесь на жалобы пациента, только они помогут вам понять ургентность или незначимость ситуации. Конкретно с этим пациентом ничего не случилось и никакой острой ишемии у него не было.

ЭКГ 2

Пояснение к ЭКГ 2: Обратите внимание на отведения V5-V6. В них мы видим отрицательный зубец Т, пусть он и не такой симметричный и острый как рисуют в книжках, но его можно  называть «ишемический Т».

Тем не менее учитывая, что не всегда такой Т свидетельствует об острой ишемии, а может быть и следствием перенесенного ранее инфаркта, лучше в расшифровке использовать заготовленную фразу: «Нарушения процессов реполяризации в отведениях V5, V6 «. Тут можно «придраться» еще к отведениям I, II, aVL вольтаж Т и зубцы несколько двухфазные. Поскольку V5, V6, I,  aVL отвечают за боковую стенку лучшем заключением было бы написать  «Нарушения процессов реполяризации в области боковой стенки».

ЭКГ 3

Пояснение к ЭКГ 3: На этой ЭКГ мы не видим критериев для «ишемических Т», но обратите внимание на V5-V6, зубцов Т практически нет. Это называется сглаженность зубцов Т, подобное изменение ЭКГ встречается при ишемии, но это не специфический признак ишемии, поэтому мы снова используем фразу «Нарушения процессов реполяризации» и снова в области боковой стенки.

В целом, о тех видах «ишемии» которые мы рассмотрели выше, можно сказать следующее — поставить диагноз только по изменения на ЭКГ(без клиники) практически невозможно. Изменения не специфические и в подавляющем большинстве случаев не являются признаком острой ишемии.

Ну, а теперь попробуем сделать ЗАДАНИЕ 5.1