Пневмофиброз — нешуточное коварство. Как поддержать заболевшие лёгкие?

Автор: Искандер Евгений Редакция: Мурадова Телли Публикация: 09.05.2018

image

Наиболее распространенными формами легочной гипертензии являются легочная артериальная гипертензия, хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия и легочная гипертензия из-за поражения левых отделов сердца и заболевания легких. За последние 20 лет лечение легочной артериальной гипертензии значительно улучшилось. Сегодня доступны пять различных классов лекарств: антагонисты рецептора эндотелина, ингибиторы фосфодиэстеразы-5, растворимые гуанилатциклазные стимуляторы, аналоги простациклина и агонисты рецепторов простациклина. Долгосрочные исследования показали, что различные комбинации этих препаратов улучшают выживаемость пациентов с легочной гипертензией. Для пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией наилучшим выбором будет проведение легочной эндартерэктомии. Для неоперабельных пациентов эффективным показал себя риоцигуат, стимулятор растворимой гуанилатциклазы. У пациентов с легочной гипертензией вследствие поражения левых отделов сердца или заболевания легких не были доказаны безопасность и эффективность использования легочных вазодилататоров.

Легочная гипертензия, определяемая средним давлением в легочной артерии 25 мм рт. ст. и более в покое, является распространенной патологией, часто ассоциированной с различными заболеваниями, преимущественно с поражениями левых отделов сердца и заболеваниями легких. Термин легочная артериальная гипертензия используется для описания редкого подтипа легочной гипертензии, характеризующейся ангиопролиферативной васкулопатией, поражающей, главным образом, легочные артерии малого калибра, что приводит к их прогрессирующему ремоделированию, повышению резистентности и, в конечном счете, к правосторонней сердечной недостаточности. Гемодинамически легочная гипертензия классифицируется как прекапиллярная или посткапиллярная на основании давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) или, при отсутствии митрального стеноза, на основании конечного диастолического давления левого желудочка. При прекапиллярной легочной гипертензии давление в левых отделах сердца нормальное, то есть не более 15 мм рт. ст. При посткапиллярной легочной гипертензии оно повышается (> 15 мм рт. ст.). У некоторых пациентов с посткапиллярной легочной гипертензией существует дополнительный прекапиллярный компонент, который обозначается как диастолический градиент давления (разница между диастолическим давлением в артерии и ДЗЛА), равный 7 мм рт. ст. и более, или повышенное сопротивление легочных сосудов. В зависимости от патофизиологии, клиники и терапевтической перспективы, легочная гипертензия делится на пять групп: легочная артериальная гипертензия; легочная гипертензия вследствие поражения левых отделов сердца; легочная гипертензия из-за болезни легких или гипоксии; хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия; легочная гипертензия с неясными мультифакторными механизмами.

Группа 1 – легочная артериальная гипертензия

Легочная артериальная гипертензия состоит из идиопатических, медикаментозно-ассоциированных, наследуемых форм и легочной артериальной гипертензии, связанной с болезнями соединительной ткани, ВИЧ-инфекцией, портальной гипертензией, врожденными пороками сердца и шистосомозом. Все эти формы имеют общие гемодинамические положения с прекапиллярной легочной гипертензией, часто сопровождаются низким сердечным выбросом и высоким сопротивлением легочных сосудов.

Гистологическим признаком легочной артериальной гипертензии является облитерация небольших легочных артерий, вызванная пролиферирующими эндотелиальными и гладкомышечными клетками. В результате повышается легочное сосудистое сопротивление, приводящее к постепенному растяжению правого желудочка. При отсутствии лечения легочная артериальная гипертензия прогрессирует, и наиболее частой причиной смерти у этих пациентов является правосердечная недостаточность.

В США пациенты, внесенные в регистр национальных институтов здоровья с 1981 по 1985 год, до того, как стали доступными эффективные методы лечения, имели медиану выживаемости 2-8 лет после постановки диагноза. В то время в этот регистр включали пациентов с тем, что тогда называлось первичной легочной гипертензией, а сегодня классифицируется преимущественно как идиопатическая легочная артериальная гипертензия. У пациентов с легочной артериальной гипертензией, связанных с болезнью соединительной ткани и с портальной гипертензией, выживаемость еще хуже, тогда как пациенты с легочной артериальной гипертензией, связанной с врожденным пороком сердца, как правило, имеют более долгосрочную выживаемость.

Лечение схоже для всех форм легочной артериальной гипертензии, хотя почти во всех исследованиях включали преимущественно пациентов с идиопатической легочной артериальной гипертензией или связанной с болезнью соединительной ткани. Как правило, основные результаты этих испытаний были подтверждены небольшими исследованиями и сериями случаев с другими формами легочной артериальной гипертензии. Общие меры лечения включают в себя иммунизацию против гриппа и пневмококковой инфекции и психосоциальную поддержку. Диуретики назначаются по мере необходимости. Выбор препарата является эмпирическим, поскольку не было исследований, сравнивающих использование различных диуретиков. То же самое можно сказать и об использовании антагонистов минералокортикоидных рецепторов, таких как спиронолактон или эплеренон. Антикоагулянтная терапия была в своё время предложена, главным образом, из-за гистологических исследований, показывающих тромбоз in situ в поражённых легочных сосудах, и из-за данных наблюдений, указывающих на улучшение выживаемости у пациентов с идиопатической легочной артериальной гипертензией, получающих антикоагулянтную терапию. Однако в последних ESC/ERS 2015 рекомендациях утверждается, что антикоагулянтная терапия может быть рассмотрена лишь у пациентов с идиопатической легочной артериальной гипертензией, но не с другими формами легочной артериальной гипертензии.

Большинство пациентов с легочной артериальной гипертензией показывают незначительный гемодинамический ответ на легочные сосудорасширяющие средства. Однако около 5-10% этих пациентов отчетливо проявляют легочную вазореактивность с нормализацией или почти нормализацией их легочной гемодинамики во время острой фазы декомпенсации. Такие пациенты обладают замечательным ответом на лечение блокаторами кальция в высоких дозах, показывая устойчивое улучшение или даже нормализацию гемодинамики с отличным долгосрочным результатом. Такие пациенты встречаются почти исключительно лишь среди групп с идиопатической легочной артериальной гипертензией и преимущественно в группе молодых женщин. Пациенты с другими формами легочной артериальной гипертензии почти никогда не испытывали долгосрочного улучшения от терапии блокаторами кальция. В настоящее время одобрено несколько препаратов для лечения легочной артериальной гипертензии: антагонисты рецептора эндотелина – амбризентан, бозентан и мацитентан; ингибиторы фосфодиэстеразы-5 – силденафил и тадалафил; растворимый гуанилатциклазный стимулятор риоцигуат; аналоги простациклина – берапрост, эпопростенол, илопрост и трепростинил; и агониста рецептора простациклина – селексипаг.

Группа 2 – легочная гипертензия из-за поражения левых отделов сердца

Легочная гипертензия, обусловленная левосторонней сердечной недостаточностью, является, пожалуй, наиболее распространенным типом легочной гипертензии и состоит из трех основных групп: легочной гипертензии из-за систолической дисфункции левого желудочка, легочной гипертензии из-за диастолической дисфункции левого желудочка и легочной гипертензии вследствие клапанной патологии. Во всех случаях легочная гипертензия связана с неблагоприятной клиникой и плохим прогнозом. У пациентов с левосторонней сердечной недостаточностью легочная гипертензия представляет собой либо изолированную посткапиллярную легочную гипертензию, либо как посткапиллярную с прекапиллярным компонентом. Посткапиллярная легочная гипертензия с прекапиллярным компонентом была связана с особенно плохой выживаемостью и является важной целью терапии. Однако нет достаточных доказательств того, что препараты, используемые для легочной артериальной гипертензии, безопасны и эффективны у пациентов с левосторонней сердечной недостаточностью, с или без легочной гипертензии.

В одном испытании исследовались эффекты от внутривенного введения эпопростенола по сравнению со стандартным лечением у пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью и фракцией выброса левого желудочка менее 25%, сердечным индексом 2·2 л/мин/м2 или менее и ДЗЛА >15 мм рт. Титрование дозы эпопростенола в катетерной привело к значительному увеличению сердечного индекса от 1,8 до 2·6 л/мин/м² и снижению ДЗЛА с 25 мм рт. ст. до 20. Тем не менее, на расстоянии пешего теста не было отмечено никаких улучшений, и исследование было прекращено досрочно из-за тенденции к снижению выживаемости у пациентов, получавших эпопростенол. Некоторые антагонисты рецептора эндотелина были исследованы в качестве лечения левосторонней сердечной недостаточности, но ни один из них не был признан эффективным. Ингибиторы фосфодиэстеразы-5, особенно силденафил, также применялись у пациентов с левосторонней сердечной недостаточностью с легочной гипертензией и без нее. Для многих исследователей эти препараты представляют особый интерес, поскольку они не только уменьшают легочное сосудистое сопротивление, но также могут улучшить систолическую и диастолическую функцию левого желудочка. Однако данные рандомизированных контролируемых исследований довольно скудные.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 и риоцигуат по-прежнему видятся многообещающими препаратами в лечении легочной артериальной гипертензии, но требуются долгосрочные испытания для определения того, являются ли они полезными для пациентов с левосторонней сердечной недостаточностью. В настоящее время использование препаратов, одобренных для легочной артериальной гипертензии, не рекомендуется пациентам с легочной гипертензией из-за поражения левых отделов сердца.

Группа 3 – легочная гипертензия из-за болезни легких

После заболеваний сердца болезни легких являются второй наиболее распространенной причиной легочной гипертензии, особенно хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и интерстициальные болезни легких. Пациенты чаще страдают на поздних стадиях болезни, но легочная гипертензия может развиваться и у пациентов с умеренными нарушением функции легких и отсутствием жесткой корреляции между нарушением функции легких и тяжести легочной гипертензии. При ХОБЛ, а также при интерстициальных заболевании лёгких, развитие легочной гипертензии связано с ухудшением симптомов, нарушением газообмена и низкой выживаемостью. Следовательно, в этой популяции пациентов обосновано использования лекарств, нацеленных на легочную гипертензию, но, как и при левосторонней сердечной недостаточности, нет убедительных доказательств того, что такие методы лечения являются безопасными и эффективными у пациентов с легочной гипертензией из-за болезни легких. Ни одно из исследований, которые были сделаны до сих пор с легочными вазодилататорами у пациентов с болезнью легких, не показало убедительные доказательства эффективности. Тем не менее, все исследования имели различные ограничения, включая размер выборки, продолжительность, выбор конечных точек и отсутствие инвазивной гемодинамики.

Группа 4 – хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия

Для лечения данной патологии наиболее предпочтительным вариантом является легочная эндартерэктомия. Для тех, кому не может быть выполнена данная операция, интервенционная баллонная легочная ангиопластика является новым альтернативным вариантом лечения. Риоцигуат – единственный препарат, одобренный для лечения неоперабельной хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Другие классы препаратов используются с более низким уровнем рекомендации.

Группа 5 – легочная гипертензия с нечеткими многофакторными механизмами

Эта группа содержит различные, гетерогенные формы легочной гипертензии, большинство из которых не изучались в рандомизированных контролируемых исследованиях. Следовательно, конкретных рекомендаций по лечению не существует. Большинство современных клинических исследований используют лекарства, которые уже доказали свою эффективность в лечении легочной артериальной гипертензии, хотя существуют и новые подходы. Например, уже был протестирован иматинибом, ингибитор рецепторных тирозинкиназ. У пациентов с легочной артериальной гипертензией иматиниб улучшал гемодинамику, NT-proBNP и результаты шестиминутного пешего теста, но не влиял на прогрессирование заболевания и результаты выживаемости. Наряду с проблемами безопасности, которые включали увеличение риска субдуральной гематомы, это привело к остановке испытания. В итоге, ингибиторы тирозинкиназы остаются потенциально полезными в отношении легочной гипертензии. В дополнение к медикаментозной терапии существует интервенционный подход, включающий денервацию легочной артерии при различных формах легочной гипертензии.

Источник

Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter. Содержание

Гипертонией страдает более трети населения земли. В зависимости от тяжести заболевания, от уровня нанесенного здоровью ущерба, больной может получить статус инвалида. Этим вопросом занимается медэкспертная комиссия, на которую возложены функции оценивания состояния пациента, претендующего на инвалидность.

Особенности артериальной гипертензии

Для решения проблемы оформления инвалидности в связи с гипертонией берется за основу степень данного заболевания.

На первом этапе болезни, когда артериальное давление превышает показатель 140/90 мм рт. ст., больному необходимо обратиться к врачу и систематически находиться под его контролем. Если не принимать никаких мер и не проводить медикаментозное лечение, в организме начнут происходить нарушения, в первую очередь затрагивающие сердечно-сосудистую и другие жизненно важные системы:

  • сужение кровеносных сосудов;
  • нарушение зрительной функции;
  • сбои сердечного ритма;
  • расстройства функций почек;
  • атеросклеротические проявления в головном мозге, сердце, аорте.

Если перечисленные нарушения принимают угрожающий характер, врач это констатирует и определяет, насколько пациент трудоспособен, необходимо ли ему оформить соответствующую группу инвалидности.

image

Какой показатель обуславливает возможность инвалидности?

На первой стадии болезни инвалидность не присваивается. Однако учитывая, что данное заболевание практически невозможно остановить, и оно продолжает прогрессировать, следует понимать, что рано или поздно гипертония переходит в следующую стадию. Поэтому даже на первом этапе желательны ограничения в условиях работы, чтобы не усугублять состояние и не доводить его до более тяжелого.

Однозначного ответа на вопрос, дается ли инвалидность при 1-й стадии гипертонии, не существует. Каждый случай рассматривается отдельно. Пациент подвергается глубокому обследованию. Если выявляются серьезные нарушения в работе внутренних органов, не исключено, что ему будет назначена группа инвалидности.

Если у человека 2-я стадия гипертонии, это является веской причиной для получения инвалидности. Малейшие нагрузки, как физические, так и моральные, противопоказаны такому больному, и могут вызвать необратимые последствия, угрожающие жизни. В таком положении у больного особенно ярко проявляются симптомы гипертонии.

Определение диагноза – вторая стадия артериальной гипертензии (АГ) – не всегда обозначает полную нетрудоспособность. В зависимости от степени поражения органов определяется, какую именно назначить группу инвалидности. Некоторых гипертоников признают частично работоспособными и разрешают им работать на дому или в комфортных условиях, без лишних нагрузок.

При 3-й стадии больной полностью может претендовать на получение инвалидности.

Окончательное решение принимают специалисты из бюро медико-социальной экспертизы.

Для присвоения соответствующей группы учитываются все нюансы, касающиеся протекания болезни, в частности, частоту обращения к врачу, степень распространения гипертонии.

Кроме этого, берутся во внимание такие факторы:

  • частота гипертонических кризов;
  • наличие осложнений, вызвавших другие патологии, характер их течения;
  • особенности профессии и условия труда больного.

Чтобы правильно определить, какая именно группа положена гипертонику, эксперты руководствуются установленными критериями.

Как оформить инвалидность при гипертонии?

Начинается процесс оформления статуса инвалидности с подачи заявления руководителю медицинского учреждения, в котором гипертоник состоит на учете. После рассмотрения заявления врач дает пациенту направление на прохождение МСЭК. К направлению прилагается пакет документов, в которых детально зафиксировано состояние организма больного – подробное описание истории болезни, информация о проведенных курсах лечения и полученных результатах:

  • степень поражения внутренних систем и органов;
  • итоги проведения профилактических мероприятий, курса лечения и реабилитации, оценка эффективности принятых мер;
  • подробные детали общего состояния больного.

Пациент проходит дополнительное обследование, чтобы засвидетельствовать произошедшие нарушения под влиянием артериальной гипертензии.

Претендент на инвалидность проходит следующие виды клинического обследования:

  • общий анализ крови для изучения ее состава, в частности, определения количества эритроцитов и уровня гемоглобина;
  • биохимическое исследование крови на уровень холестерина, наличие атеросклеротических проявлений, плотность липопротеинов;
  • уровень сахара в крови, чтобы подтвердить или опровергнуть наличие сахарного диабета;
  • анализ мочи (проба Зимницкого) с целью определить возможную патологию в работе почек;
  • ЭКГ;
  • консультацию окулиста;
  • УЗИ сердца, почек и иных внутренних органов.

Необходимо получить заключение таких профильных врачей, как хирург, невропатолог, кардиолог.

От момента, когда пациенту установлена 2-я или 3-я группа инвалидности, через 12 месяцев ему нужно снова пройти освидетельствование. Если больной получил 1-ю группу, перекомиссия назначается через 2 года.

При определенных условиях группа может быть дана пожизненно:

  • женщинам в возрасте от 55 лет;
  • наличие необратимых дефектов анатомического строения;
  • мужчинам от 60-ти лет.

Вероятность получить пожизненную инвалидность возможна в том случае, если человек, независимо от возраста и пола, уже несколько лет подряд имеет данный статус.

В этом видеоролике дана подробная информация об особенностях стадий АГ и о том, как получить инвалидность при рассматриваемом недуге.

Дают ли инвалидность при легочной гипертонии?

Легочная гипертензия (ЛГ), как и артериальная, оказывает на организм разрушающие действия. Пациент нуждается в лечении и различных ограничениях физических и моральных нагрузок. Чтобы оформить инвалидность, нужно пройти стандартные этапы. Сначала следует подготовить основной пакет документов, в который должны входить следующие данные:

  • рентген грудной клетки;
  • спирография;
  • результаты анализов крови на кислотное состояние и газы;
  • эхокардиограмма.

При ЛГ может быть назначена одна из существующих групп. Если болезнь прогрессирует, и больной находится в беспомощном состоянии (проблемы с передвижением, самообслуживанием), ему присваивается 1-я группа инвалидности.

2-я группа показана тем, кто страдает легочной гипертензией средней тяжести и способен частично себя обслуживать. С таким диагнозом можно работать, но при условии создания благоприятных условий, в частности, на дому.

Инвалидность 3-й группы получает тот, кто, имея заболевание, может выполнять легкую физическую работу на производстве, где ему будут гарантированы умеренные психо-эмоциональные нагрузки.

Причины для отказа в инвалидности

Не все пациенты с гипертонией 1-й стадии могут рассчитывать на получение инвалидности. Такая степень АГ характерна тем, что за исключением периодических скачков артериального давления в пределах 140/90 – 160/100 в остальное время давление остается нормальным. Такие отклонения не имеют существенного влияния на работу внутренних органов и практически не отражаются на общем состоянии человека. Таким образом, больному могут дать отказ в присвоении инвалидности.

Однако это не означает, что всем пациентам с 1-й стадией гипертонии отказывают в получении группы. Каждый случай рассматривается индивидуально, и не исключены варианты, когда даже на этом этапе болезни гипертоник нуждается в статусе инвалида.

Критерии, по которым назначаются группы инвалидности

Чтобы определиться, какую именно группу инвалидности нужно назначить, эксперты подробно изучают анамнестическую информацию, делают выводы о степени поражения организма.

Группа ІІІ устанавливается больным со 2-й степенью артериальной или легочной гипертензии. Считается, что состояние человека не настолько критическое, чтобы признать его полностью нетрудоспособным. Но ему необходим более легкий труд, чтобы не провоцировать развитие болезни.

Вторая степень болезни сопровождается такими симптомами:

  • повышенная утомляемость;
  • онемение конечностей, особенно кончиков пальцев;
  • тошнота и рвота;
  • головная боль.

В отдельных случаях третью группу присваивают пациентам с первой стадией, если гипертония повлияла на работу отдельных внутренних систем человека и вызвала нарушение их функций. Инвалидам третьей группы не рекомендуется работать в тех сферах, где присутствуют такие факторы, как сильный шум, ночные смены, сверхурочная работа.

Группа ІІ присваивается тем, у кого определяется злокачественный характер болезни. Данный статус получают пациенты со средним уровнем поражения почек и иных внутренних органов, но человек в принципе может продолжать работать.

Если характер производства сложный и предусматривает большие физические и эмоциональные нагрузки, гипертоник может рассчитывать на поддержку со стороны государства. Инвалидам второй группы строго противопоказаны: работа в горячих цехах, управление сложными механизмами с условиями повышенной концентрации внимания, работа на высоте.

Группу І получают люди с последней стадией АГ, у которых наблюдаются серьезные патологические изменения в работе жизненно важных органов и систем.

Основные симптомы 3-й стадии гипертонии:

  • нарушение функций сердца и почек;
  • ухудшение зрения и даже слепота;
  • внутренние кровотечения;
  • нарушение речи;
  • изменение координации движений.

Такие пациенты признаются нетрудоспособными. Если состояние больного не позволяет ему самостоятельно явиться в медицинское учреждение для проведения экспертизы, члены МСЭК выезжают к человеку на дом.

Экспертиза может проводиться заочно (без присутствия больного). В этом случае требуются дополнительные документы и официальное доверенное лицо, имеющее право представлять претендента на инвалидность.

Артериальная гипертензия носит хронический характер, сопровождающийся резкими скачками давления, что становится причиной серьезного поражения внутренних органов. В результате человек теряет способность вести обычный образ жизни, понижается  работоспособность. И единственным выходом является получение инвалидности.

Семён Богомолов Здравствуйте! Мне 20 лет. На учете у кардиолога с 3 лет( ВПС коарктация аорты) В 2003 году сделали баллонную ангиопластику. До 19 лет чувствовал себя хорошо, но потом стал жаловаться на одышку при нагрузке, колющие боли в сердце, отдающие в левую руку, появились боли в правом подреберье. За последние 2 месяца случился обморок. в октябре 2012 года сделал ЭхоГК (макс. град. нисходящей аорте 30 мм. рт. ст; систолическое давл. в правом желудочке 61 мм. рт. ст.) и обратился к кардиологу. Поставили диагноз рекоарктация аорты, умеренная легочная гипертензия, гипертрофия стенок ЛЖ. У меня такой вопрос: как лечит легочную гипертензию, на сколько серьезно это заболевание, на сколько быстро прогрессирует? Отвечает Родионов Антон Владимирович кардиолог Добрый день. Проблем очень серьезная. Имеет смысл обратиться в НИИ кардиологии. Проблему надо решать консилиумом с привлечением кардиохирургов и специалистов в области лечения легочной гипертензии (http://cardioweb.ru/division_systemic_hypertensions). Семён Богомолов Здравствуйте.! Я уже задавал вам вопрос ранее.На учете у кардиолога с 3 лет( ВПС коарктация аорты) В 2003 году сделали баллонную ангиопластику. До 19 лет чувствовал себя хорошо, но потом стал жаловаться на одышку при нагрузке, колющие боли в сердце, отдающие в левую руку, появились боли в правом подреберье. За последние 2 месяца случился обморок. в октябре 2012 года сделал ЭхоГК (макс. град. нисходящей аорте 30 мм. рт. ст; систолическое давл. в правом желудочке 61 мм. рт. ст.) и обратился к кардиологу. Поставили диагноз рекоарктация аорты, умеренная легочная гипертензия, гипертрофия стенок ЛЖ. Я хочу уточнить: С ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПОЛОЖЕНА ИНВАЛИДНОСТЬ??? Спасибо. Родионов Антон Владимирович Потребность в инвалидности определяется не диагнозом как таковым, а степенью утраты функций (степенью утраты трудоспособности), которую определяет медико-социальная экспертная комиссия. –>–>Главная–> » УЗИ сердца » 2020 » Январь » 23 » Эхокардиография при легочной гипертензии (окончание)

6:17 PM

Стратификация легочной гипертонии по эхокардиографии

Легкая легочная гипертензия

  • Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) от 35 до 45 мм рт.
  • Размер правого желудочка, толщина стенки, функция и движение перегородки обычно нормальные.
  • Давление в правом предсердии обычно незначительно или умеренно повышено.

Умеренная легочная гипертензия

  • СДЛА> 45 мм рт.ст., но <60 мм рт.ст.</span>
  • Когда легочная гипертензия является хронической, размер правого желудочка нормальный или слегка расширен, толщина стенки правого желудочка в норме или слегка увеличена, но систолическая функция правого желудочка обычно удовлетворительная.
  • Возможно, на эхокардиографии появление парадоксального движения межжелудочковой перегородки.
  • Может присутствовать диастолическая дисфункция правого желудочка, обычно аномальное расслабление правого желудочка.
  • Повышение давления в правом предсердии, как правило, присутствует и является легкой или умеренной.

Тяжелая легочная гипертензия

  • СДЛА> 60 мм рт.
  • Если имеется хронически высокое давление в ЛА, то гипертрофия ПЖ и дилатация правых отделов сердца изменяются от легкой до тяжелой степени, также присутствует диастолическая дисфункция.
  • Парадоксальное перегородочное движение присутствует почти всегда.
  • Систолическая дисфункция правого желудочка является обычным явлением.

Стратификация легочного сердца (cor pulmonale) по эхокардиографии

Легочное сердце легкой степени

  • Обычно ассоциируется с умеренной или небольшой легочной гипертензией, если не является острой.
  • Размер правого желудочка и толщина стенки обычно нормальные.
  • Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки обычно отсутствует.
  • Диастолическая и систолическая функции правого желудочка в целом нормальные.
  • Давление в правом предсердии нормальное или слегка повышенное.

Легочное сердце умеренной степени

  • Давление в ЛА от умеренного до сильно повышенного.
  • Дилатация правого желудочка на эхокардиографии – от умеренной до тяжелой, обычно присутствует гипертрофия ПЖ (толщина стенки 0,6-1,0 см).
  • Обычно наблюдается парадоксальное движение межжелудочковой перегородки.
  • Диастолическая и систолическая функции правого желудочка, по крайней мере, слегка нарушены.
  • Давление в правом предсердии умеренно или сильно повышено.

Легочное сердце тяжелой степени

  • Высокие цифры СДЛА, дилатация правого желудочка и гипертрофия ПЖ (толщина стенки> 1 см) являются серьезными показателями на эхокардиографии в пользу тяжелой степени легочного сердца.
  • Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки присутствует всегда.
  • Диастолическая и систолическая функции правого желудочка могут быть серьезно нарушены.
  • Давление в правом предсердии значительно высокое (обычно> 20 мм рт.ст.).

Диагностическая точность для обнаружения легочной гипертонии и легочного сердца на эхокардиографии

  1. Чувствительность и специфичность толщины свободной стенки правого желудочка> 5 мм для определения легочной гипертензии по эхокардиографии составляют 93% и 95% соответственно.
  2. Оценка систолической функции правого желудочка по степени нисходящего отклонения трехстворчатого кольца сильно коррелирует (0,92) с фракцией выброса, определенной инвазивными методами.
  3. Срединно-систолическое закрытие легочного клапана и потеря волны А в М-режиме очень специфичны (> 90%) для легочной гипертензии.
  4. Парадоксальное движение перегородки наблюдается у ≥ 60% пациентов с легочной гипертензии (не из-за болезни левого сердца) и присутствует у большинства пациентов с легкой и средней тяжестью легочного сердца.
  5. Эхокардиография по сравнению с катетеризацией правых отделов сердца имеет чувствительность 78% и специфичность 75% для выявления легочной HTNиз-за хронической обструктивной болезни легких.
  6. Гипокинез свободной стенки правого желудочка с относительно нормальным сокращением верхушки ПЖ, известным как знак МакКоннелла, имеет чувствительность 77%, специфичность 94% и прогностическое значение отрицательного отношения 96% для легочной гипертензии или легочного сердца или обоих случаев, из-за легочной эмболии.
  7. У пациентов с тромбоэмболией легочной артерии признаки острого легочного сердца на эхокардиографии присутствуют у 68% пациентов, однако у пациентов с долевой или проксимальной легочной эмболией чувствительность увеличивается до 90%.
  8. Чувствительность эхокардиографии составляет от 60% до 80% при обнаружении эмболии в легочную артерию. Чувствительность повышается до 84% при обнаружении проксимальной легочной эмболии.
  9. Соотношение РТК/VTIПЖ = 0,175 имеет чувствительность 77% и специфичность 81% для ЛСС> 2 единиц Вуда.
  10. Параметры цветного допплера длины струи, площади струи и PISAимеют точность ≥80% для оценки степени тяжести ТР.
  11. Ширина струи регургитации на ТК ≥6,5 мм предсказывает тяжелую степень с чувствительностью 88% и специфичностью 93%.
  12. Для легочной регургитации время полуспада в диастолу <100 мс имеет чувствительность 76% и специфичность 94% для прогнозирования значительной регургитирующей фракции регургитации> 20%.

Использование эхокардиографии у беременных пациентов с легочной гипертонией и легочным сердцем

  • Легочная гипертензия встречается редко во время беременности, но несет в себе высокий риск материнской и внутриутробной заболеваемости и смертности.
  • Материнская смертность достигает 50%, а гибель или недоношенность плода нередки. Поэтому беременность противопоказана пациентам с легочной гипертензией.
  • Сердечная катетеризация является золотым стандартом для измерения давления в ЛА, а риск развития осложнений, таких как пневмоторакс, кровотечение, инфекция и аритмия, составляет от 1% до 5%. У беременных женщин метод также добавляет риск облучения плода.
  • Напротив, эхокардиография неинвазивный метод определения СДЛА и может помочь в мониторинге пациентов на протяжении всей беременности.
  • Во время беременности увеличение объема крови, снижение системного сосудистого сопротивления и увеличение сердечного выброса приводят к увеличению размера НПВ. Таким образом, легочное давление может быть переоценено.
  • В одном небольшом исследовании ошибочно диагностировали или переоценивали давление в ЛА по сравнению с катетеризацией сердца у 32% беременных.
  • Таким образом, осторожное и интегрированное допплеровское измерение СДЛА на эхокардиографии должно использоваться для диагностики и наблюдения легочной гипертензии во время беременности.

Показатели плохого прогноза при легочной гипертонии и легочном сердце по эхокардиографии

  1. Пациенты с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией и средним давлением в ЛА> 40 мм рт.ст. и> 50 мм рт.ст. имеют 5-летнюю выживаемость 30% и 10% соответственно. Их 6-летняя выживаемость улучшается до 75% после легочной тромбоэндартерэктомии.
  2. Систолическая дисфункция правого желудочка при легочной эмболии предсказывает шестикратное увеличение смертности по сравнению с пациентами с нормальной функцией правого желудочка.
  3. У пациентов с тромбоэмболией легочной артерии с персистирующей легочной гипертензией и дисфункцией правого желудочка через 6 недель уровень смертности намного выше, чем у пациентов, у которых нормализуются давление в легких и функция правого желудочка.
  4. У пациентов с острой легочной гипертензией выпот в перикарде, аномальная геометрия перегородки и размер правого предсердия являются независимыми предикторами увеличения смертности.

Еще статьи по теме:

–>–>Главная–> » УЗИ сердца » 2020 » Январь » 16 » Эхокардиография при легочной гипертензии (начало)

2:59 PM

Что такое легочная гипертензия и значение эхокардиографии?

  • Эхокардиография показывает, что у пациентов с легочной гипертензией (ЛГ) и легочным сердцем отмечается высокая заболеваемость и смертность.
  • На легочное сердце приходится 20% госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и 40 000 смертей в год в России.
  • Симптомы и физические данные, связанные с легочной гипертензией и легочным сердцем, недостаточно специфичны.
  • История болезни и физикальное обследование ограничены в определении этиологии, тяжести и прогноза ЛГ и легочного сердца.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ: Легочное сердце – это дилатация правого желудочка, гипертрофия или диастолическая или систолическая дисфункция из-за ЛГ в отсутствии болезни левого сердца.

ОБЩИЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТОНИИ

  1. Облитерирующая: хроническая обструктивная болезнь легких, характеризующаяся разрушением легочных капиллярных пластов.
  2. Сосудосуживающее: обструктивное апноэ во сне и гиповентиляция от ожирения.
  3. Обструктивная: острая или хроническая легочная эмболия, на которую приходится более 300 000 случаев легочной гипертонии в России каждый год; также включает первичную легочную (ПЛГ) с частотой двух случаев на миллион и соотношением женщин и мужчин 1,7: 1,0.
  4. Гиперкинетический: шунтирование слева направо от дефекта межпредсердной или желудочковой перегородки, открытого артериального протока или аномального легочного венозного оттока, приводящего к объему правого желудочка, а затем к перегрузке правого желудочкового давления.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (ПОКАЗАНИЯ ПРИ ЛГ)

Показания класса Iдля проведения эхокардиографии

  • Трансторакальная эхокардиография (TTЭ) может установить диагноз, степень тяжести и прогноз у пациентов с ЛГ с легочным сердцем или без него.
  • TTЭ может дифференцировать острое от хронического легочного сердца и правое заболевание сердца, вторичное по отношению к заболеванию левого сердца.
  • Эхокардиография может определить степень дилатации правого желудочка, гипертрофию и его дисфункцию.
  • Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) может выявлять крупные проксимальные тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с гемодинамически нарушенной функцией правого желудочка.
  • ЧПЭхоКГ превосходит ТТЭ в обнаружении и характеристике тромбов в правом предсердии и правом желудочке, что может иметь дополнительное диагностическое значение при внутрисердечных шунтах.
  • Внутрисосудистое ультразвуковое исследование обеспечивает гистологическую и функциональную оценку легочной сосудистой системы и помогает дифференцировать первичную легочную гипертензию от хронической тромбоэмболии легочной артерии.

Показания класса Iдля эхокардиографии при легочной гипертонии и легочном сердце

  • Подозревается легочная гипертензия.
  • Для различия сердечной и некардиальной этиологии одышки у пациентов, у которых клинические и лабораторные признаки неоднозначны.
  • Оценка и наблюдение давления в легочной артерии у пациентов с легочной гипертензией для оценки ответа на лечение.
  • Заболевание легких с клиническим подозрением на поражение сердца (подозрение на легочное сердце).
  • Отеки с клиническими признаками повышенного центрального венозного давления, когда подозревается потенциальная этиология болезней сердца или когда центральное венозное давление не может быть достоверно оценено, и клиническое подозрение на патологию сердца является высоким.
  • Одышка с клиническими признаками порока сердца.
  • Пациент с необъяснимой гипотонией, особенно в отделении интенсивной терапии.
  • Диагностика и оценка тяжести гемодинамики правосторонней клапанной регургитации.
  • Оценка размера, функции и / или гемодинамики правого желудочка у пациента с правосторонней клапанной регургитацией.
  • Тромбоэмболия легочной артерии и подозреваемые тромботические сгустки в правом предсердии или желудочке или ветвях основной легочной артерии.

image

М-режим и двумерная эхокардиография: морфология правого сердца. Лучшие подходы для изучения правых отделов

  1. Парастернальная позиция ЭхоКГ по длинной и короткой осям, а также апикальные и подреберные четырехкамерные изображения.
  2. ЧПЭхоКГ из трансгастральной позиции с видом на длинную ось и короткую ось правого желудочка (ПЖ) и средне-пищеводный четырехкамерный вид.

Ключевые диагностические особенности специфических отклонений на эхокардиографии

Правожелудочковая дилатация

  • Диастолический диаметр правого желудочка> 3,5 см с парастернальной и подреберной проекций> 4 см и с апикальной четырехкамерной проекции указывает на расширение правого желудочка.
  • При легкой дилатации правого желудочка его площадь остается меньше, чем область левого желудочка.
  • Соотношение конечного диастолического отдела правого желудочка и левого желудочка <0,6 является нормальным, 0,6-1,0 указывает на легкую дилатацию, а> 1,0 указывает на выраженную дилатацию правого желудочка.
  •  Верхушка правого желудочка обычно расположена ниже верхушки левого желудочка на одну треть расстояния от основания до вершины. Любое изменение этого признака предполагает расширение правого желудочка.

Гипертрофия правого желудочка на эхокардиографии

  • Нормальная свободная стенка ПЖ имеет размеры от 0,2 до 0,5 см в конце диастолы. Гипертрофия правого желудочка (ГПЖ) присутствует, если утолщение свободной стенки правого желудочка превышает 0,5 см.
  • ГПЖ является предиктором высокого систолического давления в правом желудочке.

Правожелудочковая систолическая дисфункция

  • С помощью контрастных методов установлено, что нормальная фракция выброса правого желудочка составляет ≥40%.
  • Систолическая функция правого желудочка на эхокардиографии обычно оценивается визуально.
  • Систолическое отклонение кольца трехстворчатого клапана вниз зависит от систолической функции правого желудочка.
  • Функция правого желудочка в норме, если отклонение фиброзного кольца к верхушке> 2 см.
  • Кольцевая систолическая экскурсия правого желудочка <2 см, <1 см и <0,5 см указывает на легкую, среднюю и тяжелую дисфункцию правого желудочка, соответственно.</span>

Систолическое давление в правом желудочке и объемная перегрузка на эхокардиографии

Высокое систолическое давление в правом желудочке приводит к удлинению фазы выброса, и в результате давление в правом желудочке превышает давление в левом желудочке во время поздней систолы и ранней диастолы. Таким образом, перегрузка правого желудочка приводит к уплощенной или изогнутой перегородке в направлении левого желудочка (ЛЖ) во время поздней систолы и ранней диастолы («D-образный ЛЖ»), которая восстанавливает свою обычную форму во время средней и поздней диастолы. Эта картина движения перегородки наблюдается у пациентов с легочной гипертензией (давление> 45 мм рт. ст.), но может отсутствовать у пациентов с повышенным конечным диастолическим давлением в левом желудочке. При перегрузке объемом правого желудочка смещение перегородки к ЛЖ наблюдается в середине диастолы, так как диастолическое давление превышает таковое в левом желудочке на этой фазе. Во время систолы перепад давления меняется на противоположный, и перегородка восстанавливает свой нормальный контур. Эта картина движения перегородки менее заметна, если сосуществуют перегрузка давлением и объемом. Парадоксальное движение перегородки редко встречается при легкой перегрузке объема и наблюдается у ≤50% пациентов с умеренной перегрузкой объемом. Хроническая перегрузка давлением приводит к дилатации и дисфункции правого желудочка, что ведет к умеренной или тяжелой трикуспидальной регургитации (ТР) и, следовательно, к парадоксальным перегородочным движениям от давления и перегрузки объемом.

Хроническая ЛГ приводит к расширению оттока правого желудочка и легочной артерии (ЛА) (> 3 см). При хронической ЛГ средней тяжести М-режим клапана легочной артерии показывает срединно-систолическое закрытие и потерю нормальной волны А в 30–60% случаев. При стенозе легочного клапана волна А увеличивается, а срединно-систолическое закрытие клапана отсутствует. При остром легочном сердце из-за эмболии в легочные сосуды правый желудочек и толщина его свободной стенки обычно нормальны, но наблюдается общее снижение сократимости. В этом случае могут быть видны правожелудочковые или правые предсердные тромбы.

image

Тромбы в правых отделах сердца на эхокардиографии

При венозной тромбоэмболии в правом предсердии, ПЖ или ЛА может наблюдаться транзитный тромб. Эти тромбы представляют собой подвижные, нерегулярные и свободно плавающие линейные образования (часто выпадающие через трикуспидальный клапан). Тромб может быть фиксирован к сети Киари или визуализирован через открытое овальное отверстие, ведущее к парадоксальной эмболии. Повреждение эндокарда, связанное с размещением правых катетеров и кардиостимуляторов или автоматических имплантируемых электродов сердечного дефибриллятора, может привести к образованию тромба in situ. На эхокардиографии эти тромбы неподвижны, имеют четкие края и широкое основание и прикреплены к стенке предсердия или катетеру, или к обоим структурам.

Дилатация правого предсердия и легочная гипертония на эхокардиографии

  1. Увеличение правого предсердия и ЛГ возникают при хроническом давлении в правом желудочке или перегрузке объемом.
  2. Размер правого предсердия или площадь ≥ левого предсердия указывает на увеличение правого предсердия.
  3. Право предсердное давление оценивается по диаметру и степени инспираторного коллапса нижней полой вены (НПВ). Правое предсердное давление составляет <5 мм рт. ст., если диаметр НПВ мал (<1,0 см) и она спадается при вдохе; От 5 до 10 составляет от 1,0 1,5 см> 50% при вдохе; От 10 до 15 мм рт.ст., если НПВ ≥1,5 см и коллабирует <50% при вдохе; От 15 до 20 мм рт. ст., Если НПВ> 1,5 см и коллапс <50%; и> 20 мм рт. ст., если печеночные вены расширены и НПВ не спадается при вдохе.
  4. Неспособность НПВ спадаться на вдохе указывает на давление в правом предсердии> 20 мм рт.
  5. При тяжелой легочной гипертензии в правом предсердии наблюдается перегиб межпредсердной перегородки в направлении левого предсердия.
  6. Дилатация печеночных вен и, редко, коронарного синуса, указывает на тяжелую легочную гипертензию в правом предсердии.

Ловушки и ошибки при проведении эхокардиографии

  • Ложноположительная дилатация правого желудочка возникает, когда датчик не расположен над верхушкой левого желудочка.
  • Ложноотрицательная дилатация правого желудочка может возникнуть при одновременном увеличении ЛЖ.
  • Оценка сократимости ПЖ с помощью двумерной визуализации менее надежна, чем в М-режиме, из-за более низкой частоты кадров и, как следствие, снижения разрешения для оценки эндокарда.
  • Из-за трудностей в определении внешнего края тонкого эндокарда со свободной стенкой правого желудочка степень оценки ФВ правого желудочки не была установлена.
  • Чувствительность эхокардиографии к гипертрофии ПЖ также низка, потому что правожелудочковый ответ на перегрузку давлением иногда создает его дилатацию вместо гипертрофии.
  • Точная фракция выброса правого желудочка редко определяется на эхокардиографии, а нормальные значения не стандартизированы.
  • Из-за трудностей с измерением объема правого желудочка количественная оценка фракции выброса правого желудочка будет неточной.
  • Оценка право предсердного давления по динамике НПВ не точна при вентиляции с положительным давлением на ИВЛ и у юных спортсменов.

Еще статьи по теме:

Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовила
Витужкова Елена Олеговна
Врач терапевт высшей категории
Написано статей
164
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий