Аптека Мелисса в Ставрополе — быстрое решение Ваших недомоганий!

Лабораторный мониторинг при лечении антикоагулянтами

Антикоагулянты — вещества, угнетающие активность свертывающей системы крови. Антикоагулянты применяют в клинической с целью профилактики тромбообразования, тромбоэмболических осложнений, быстрого прекращения дальнейшего тромбирования и роста тромба в тех случаях, когда он уже возникла, а также при лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда.

Антикоагулянты условно делят на следующие группы:

1. Антикоагулянты прямого действия (гепарин). При внутривенном введении эффект наступает сразу и продолжается 4–6 часов.

2. Антикоагулянты непрямого действия (дикумарин, варфарин, синкумар, фенилини др.). Эти препараты применяются чаще всего перорально. Эффект наступает через 24–72 часа и продолжается до нескольких суток, в связи с чем эти антикоагулянты более удобны для длительного лечения.

Применение антикоагулянтов требует строгого лабораторного контроля за свертыванием крови, т. к. лечение этими препаратами, назначаемыми в недостаточном количестве, неэффективно, а передозировка их может сопровождаться развитием осложнений, в том числе геморрагических, связанных со снижением не только свертываемости крови, но и резистентности капилляров — повышением их проницаемости. Подобные осложнения могут проявиться в виде гематурии (появление крови в моче), капиллярного кровотечения из десен и носа; синяков на коже при незначительной травме, кровотечениях при небольших порезах (например, при бритье, в местах инъекций), маточных и желудочных кровотечений.

Тесты для мониторинга лечения антикоагулянтами

Лабораторный мониторинг применения гепарина осуществляется с помощью контроля АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время).

Этот тест — один из основных для контроля лечения гепарином. У больных, получающих гепаринотерапию, АЧТВ удлиняется в 1,5–2,5 раза, что свидетельствует об эффективности лечения.

Определение АЧТВ позволяет окончательно решить вопрос о толерантности к гепарину: для этого проводят определение АЧТВ за 1 ч до очередного введения гепарина. Если АЧТВ окажется удлиненным более чем в 2,5 раза по сравнению с нормой, констатируют повышенную чувствительность к гепарину, снижают его дозу или увеличивают интервал между введениями.

Подбор доз варфарина осуществляется индивидуально под контролем МНО

Итак, Международное нормализованное отношение (МНО, INR-показатель), рассчитывающийся при определении протромбинового времени (ПВ), рекомендованный для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами комитетом экспертов ВОЗ, Международным комитетом по изучению тромбозов и гемостаза и Международным комитетом по стандартизации в гематологии.

Оптимальные пределы МНО, которые должны быть достигнуты в ходе лечения, зависят от терапевтических целей и определяются лечащим врачом.

Показания к назначению анализа:

• патология системы свёртывания крови;
• скрининговое исследование системы гемостаза;
• контроль свёртываемости при длительном лечении непрямыми антикоагулянтами;
• исследование функции печени;
• антифосфолипидный синдром;
• дефицит витамина К

В течение периода подбора дозы рекомендовано ежедневное определение МНО. Доза считается подобранной при получении «нужных» результатов в течение двух дней подряд. Дальнейший алгоритм мониторинга лечения варфарином:

• через 5–10 дней;
• через 2 недели;
• через 3 недели;
• через 4 недели (т. е. ежемесячно).

Критерии диагностического мониторинга при использовании непрямых антикоагулянтов

В каждом конкретном случае необходимо поддерживать МНО на определённом уровне. Дозы препарата выбираются лечащим врачом в зависимости от результата МНО.

В норме МНО = 0,8–1,15.

Профилактика тромбозов глубоких вен постоперационная: МНО = 2,0–3,0.

Профилактика при заболевании клапанов: МНО = 2,0–3,0.

Инфаркт миокарда (профилактика венозной тромбоэмболии): МНО = 2,0–3,0 (индивидуально до 4,5).

Лечение эмболии сосудов легких: МНО = 2,0–3,0.

Лечение венозного тромбоза: МНО = 2,0–3,0.

Лечение артериальной тромбоэмболии, рецидивирующей системной эмболии: МНО = 3,0–4,0.

Профилактика после вставления механических клапанных протезов: МНО = 3,0–4,5

Профилактика пристеночных тромбозов при мерцательной аритмии: МНО = 1,5–2

Возможные причины увеличения МНО:

• дефицит факторов протромбинового комплекса;
• длительное лечение непрямыми антикоагулянтами;
• заболевания печени;
• энтеропатии, приводящие к дефициту витамина К;
• амилоидоз;
• нефротический синдром;
• острый и хронический лейкоз.

Уменьшение МНО происходит при:

• физиологически происходит в последние месяцы беременности;
• при тромбоэмболических состояниях;
• при полицетемии;
• приеме некоторых лекарственных веществ (кортикостероиды, пероральные контрацептивы, барбитураты, меркаптопурин).

В клинико-диагностической лаборатории ТОГБУЗ «ГБ им. С. С. Брюхоненко г. Мичуринска» все важные исследования свёртывающей системы крови проводятся на автоматическом коагулометре Sysmex (производств Япония), работа которого основана на самых современных технологиях.

В анализаторе использован новый метод детекции сгустка — по боковому рассеянию света (аналогично хорошо известному своей точностью нефелометрическому методу).

Новый метод позволяет существенно повысить точность измерений и их воспроизводимость до 2–3%, а также снизить влияние на результат качество самого образца.

Автоматический коагулометр SysmexCA-560 обеспечивает высокую стабильность, производительность и качество анализов при полной автоматизации исследования. Анализатор позволяет проводить более 50 тестов в час и надежность в работе.

О том, что может повлиять на результаты МНО, читайте здесь.

” onclick=”window.open(this.href,’win2′,’status=no,toolbar=no,scrollbars=yes,titlebar=no,menubar=no,resizable=yes,width=640,height=480,directories=no,location=no’); return false;” rel=”nofollow”> Печать

Антикоагулянты — это группа фармацевтических средств, влияющих на свертываемость крови: она резко снижается, реологические свойства ткани меняются, она становится жидкой и легче проходит по сосудам, однако серьёзно повышаются риски неконтролируемых процессов. В первую очередь кровотечений.Препараты этого типа намного мощнее антиагрегантов, на которые они похожи. Принимать такие медикаменты без назначения лечащего специалиста строго воспрещается. Необходим динамический контроль, постоянное наблюдение.Несмотря на всю опасность, благодаря безальтернативной эффективности применение лекарств данного типа в большинстве случаев требуется. В каких ситуациях и что нужно знать? Классификация и механизм действияПодразделение проводится по характеру эффекта, фармакологической активности и путям, которыми медикамент влияет на организм пациента.Классификация антикоагулянтов довольно скудная, основных типов два: прямого и непрямого действия. Но они с лихвой покрывают терапевтические потребности во всех клинических случаях.ПрямыеВ основе коагуляции (процессе свертывания крови) в нормальных условиях действует группа специфических веществ. Они обеспечивают агрегацию форменных клеток, быстрому закрытию раны или участка сосуда, разрушенного под влиянием механического или иного фактора.Основным соединением подобного типа выступает тромбин. Фармацевтические средства-антикоагулянты прямого действия влияют на его активность, при этом концентрация компонента остается на прежнем уровне.Тромбин все так же вырабатывается и обнаруживается при проведении анализа крови. Но становится недействующим, что и лежит в основе работы прямых антикоагулянтов.Препараты данного типа считаются золотым стандартом в деле срочной терапии. Однако из-за агрессивного фармакологического эффекта использовать эту подгруппу медикаментов настоятельно не рекомендуется, если речь идет о большой продолжительности терапевтического курса.Лекарственные средства быстро метаболизируются, перерабатываются и выводятся. Полезное действие длится недолго, побочные эффекты тяжелые, вплоть до массивных кровотечений.Потому без контроля со стороны врача-гематолога применять такие препараты нельзя.НепрямыеЭта подгруппа фармацевтических средств обладает комплексным механизмом  действия за счет возможностей активных компонентов, входящих в состав лекарства.Полезный результат кардинально отличается от такового у предыдущей группы медикаментов.Непрямые антикоагулянты влияют на тромбин, полностью нейтрализуя соединение, уничтожая его. Помимо этого они воздействуют на прочие факторы свертывания, косвенным образом влияя на скорость агрегации форменных клеток крови.Кроме собственно разжижающего действия, медикаменты названного типа способствуют нормализации питания тканей миокарда, расслабляют мускулатуру сосудов, также выводят органические соли, восстанавливают концентрацию холестерина.Благодаря сравнительно меньшей агрессивности при применении, эти медикаменты можно использовать длительными курсами.Побочные эффекты так же тяжелые и риски их развития при бесконтрольном использовании велики. Самостоятельно принимать данную подгруппу недопустимо.Однозначно говорить о том, какие лекарственные средства лучше, предпочтительнее нельзя. Все зависит от конкретного клинического случая.Антикоагулянты прямого действияСреди возможных показаний к применению:Тромбозы любой локализации. Как правило, процесс поражает крупные сосуды нижних конечностей. Характерная черта — образование сгустков из форменных клеток и белка-фибрина, перекрывающих просвет структур.Нормальное кровообращение изменяется, становится слабым и недостаточным для питания тканей. Антикоагулянты способны помочь в рамках начальных стадий патологического процесса. Далее уже не обойтись без тромболитиков.ТЭЛА. Поражение легочной артерии. Встречается в практике специалистов часто. Сопровождается стремительным ростом давления, проблемами в работе сердца. Если перекрытие просвета сосудов не столь велико, еще есть шансы на восстановление. Антикоагулянты прямого действия применяются в качестве вспомогательного противотромботического  средства.Тромбофлебит. Типично образование сгустков с одновременным развитием воспалительного процесса со стороны сосудов. Сопровождается куда более тяжелым состоянием, восстановление проводится в стационаре.Стенокардия. Острое нарушение кровотока в сердечных структурах, однако, степень расстройства еще не достигает критической точки. Потому обширного отмирания тканей мышечного органа не происходит. Шансы на восстановление все еще есть, причем без последствий.Инфаркт миокарда в острой фазе. Применение антикоагулянтов возможно на любой стадии патологического процесса. Наибольший полезный эффект наблюдается при назначении в начальную фазу. В период реабилитации после ИМ прием необходим в силу высоких рисков образования сгустков.ДВС-синдром в фазе тромбического поражения.Аутоиммунные расстройства со стороны почек, также системные патологические процессы по типу красной волчанки. Применение возможно на любой стадии.Нарушения микроциркуляции. В рамках профилактических мероприятий. Однако использовать антикоагулянты допустимо только короткими курсами. Под контролем специалиста.Геморрой. В качестве мазей для наружного применения.Список препаратовГепарин для местного использования — классическая форма медикамента. Назначается при гематомах, на начальных стадиях варикозного расширения вен.Концентрация действующего компонента минимальна, потому и вероятность побочных эффектов при правильном применении незначительна.Список антикоагулянтов прямого действия: Гепарин, Лиотон, Венолайф, Гепатромбин, Гепариновая мазь. Частично компонент присутствует в мази Троксевазин.Средства для внутреннего приема. Используются для лечения системных заболеваний, когда ограничиться местным воздействием невозможно.Сюда относят два подтипа лекарств:Первые — гепарины с низкой молекулярной массой. Перечень наименований препаратов: Клексан, Кливарин, Фрагмин, Фраксипарин, Гемапаксан, Тропарин. Они обеспечивают быстрый эффект и сравнительно мощный, влияют на прочие факторы свертывания помимо тромбина, на него же в меньшей мере. Применяются по показаниям, в качестве экстренных средств или для терапии хронических болезней.Вторые — гепарины со средней молекулярной массой. Распространенное наименование — Кибернин.Список препаратов антикоагулянтов куда шире, однако, ключевые представленные на фармацевтическом рынке как раз и основаны на названном веществе.ПротивопоказанияХарактерные основания для отказа от применения:Кровотечения любой локализации. Не миновать усиления процесса, что в конечном итоге станет смертельным для пациента.Доказанные нарушения свертывания. При различных заболеваниях, будь то тромбоцитопатии, расстройства выработки особых веществ, участвующих в агрегации форменных клеток.Инсульт геморрагического типа. Сопровождается разрушением сосуда в области головного мозга. При параллельном применении прямых антикоагулянтов развивается крупная гематома, компрессирующая нервные ткани. Это путь к смерти.Аневризмы. Стеночные выпячивания артерий.Злокачественная гипертензия. Стабильный стремительный рост давления до критических отметок.Патологии желудочно-кишечного тракта. Особенно язвенного характера, потенциально способные спровоцировать кровотечения.Недавно проведенные операции. Любой локализации.Индивидуальная непереносимость компонентов препаратов. Аллергические реакции.Перечень не полный. Требуется оценка списка в аннотации к конкретному наименованию.Побочные эффектыНаиболее распространенные:Кровотечения.Образование гематом.Диспепсические явления.Изменение цвета кожи, бледность.Головная боль, слабость. Нарушения со стороны нервной системы.Сыпь. Аллергические реакции.Непрямые антикоагулянтыПоказания к применению:Рецидивы инфаркта миокарда. Повторные эпизоды острого нарушения кровообращения в тканях сердца. Встречаются в основном у пациентов пожилого возраста. Использовать препараты нужно осторожно.Хроническая сердечная недостаточность.Стойкий тромбоз, особенно глубоких вен нижних конечностей при неэффективности применения прочих средств.Поражения легочной артерии. В системе со специализированными медикаментами, в первую очередь тромболитиками. Сочетать их, однако, нужно с большой осторожностью, поскольку велики риски летальных кровотечений.Помимо названных показаний можно выделить и описанные выше основания. С той разницей, что антикоагулянты непрямого действия реже применяются при острых состояниях, их назначение проводится при хронических заболеваниях сердца, сосудов, гематологических расстройствах.Перечень препаратовСписок антикоагулянтов непрямого действия включает три наименования:Варфарин. Выпускается в форме таблеток для перорального приема и назначается пациентам в большинстве случаев. Среди прочих считается наиболее безопасным и действенным. Немаловажным плюсом можно назвать существенную зависимость от дозировки. Чем выше концентрация в крови, тем серьезнее положительное действие.При этом, как только препарат отменяют, негативные явления, побочные эффекты быстро сходят на нет. Универсальность и гибкость Варфарина делают его незаменимым в терапии большинства патологий.Неодикумарин. Назначается сравнительно редко в острых случаях. В то же время, использование медикамента требует систематического приема, потому как положительное действие проявляется не сразу, а постепенно, по мере накопления активного компонента в организме.Аценокумарол. Используется в качестве эффективного аналога при непереносимости предыдущего наименования.Медикаменты непрямого типа применяются строго по показаниям, несмотря на большую безопасность и вариативность позитивного эффекта.ПротивопоказанияОснования для отказа от применения непрямых антикагулянтов примерно те же самые, что и у медикаментов прямого действия.Среди дополнительных можно отметить беременность и угрозу выкидыша. Также склонность к маточным кровотечениям.Вообще же, медикаменты для разжижения и изменения реологических свойств не стоит назначать в период гестации и грудного вскармливания. Это универсальное основание для отказа.Не рекомендуется использовать лекарственные средства при коррекции нарушений у детей. Потому как антикоагулянты способны замедлять формирование костей, вызывают проблемы геморрагического плана.Специфические противопоказания — тяжелые дисфункциональные расстройства со стороны печени, почек. В этом случае медикаменты только навредят, усугубят ситуацию.Побочные эффектыВ основном присутствуют те же нежелательные явления, что и при применении антикоагулянтов прямого действия. Часто формируются гематомы, развиваются кровотечения.Пациенты встречаются с диспепсическими процессами (изжога, тошнота, рвота, поносы, запоры, чередование расстройств стула).Нередко обнаруживаются аллергические реакции по типу кожной сыпи. Реже прочие, более тяжелые формы нарушения: отек Квинке, анафилактический шок.Особую осторожность стоит проявлять пациентам с комплексной непереносимостью группы медикаментов. Поливалентной аллергической реакцией.Назначение антикоагулянтов проводится строго по показаниям, это не те средства, которые можно использовать самовольно. Слишком велики риски, положительного действия таким способом не добиться. Стоит обратиться к врачу-гематологу.

Консультация терапевта / Светлана 1430 просмотров 9 января 2021

Здравствуйте! Маме 55 лет. Болеет ковид третью неделю в лёгкой форме. Изначально антикоагулянты терапевт не назначил, поскольку форма лёгкая и есть проблемы с желудком, а именно панкреатит, гастрит, грыжа пищевода, удален желчный пузырь. Клинический анализ был нормальным. Спустя две с половиной недели пересдали клинику и добавили д-димер, он оказался 824нг/мл. И тромбоциты со 160 выросли до 273. Но при этих показателях один врач по по-прежнему сказал не принимать, а другой сказал пить. Подскажите, стоит ли начать принимать антикоагулянт, если да, то какой лучше?

Уважаемые посетители сайта СпросиВрача! Вы можете задать свой вопрос и получить 03 онлайн консультацию врача быстро, просто и без регистрации. Мгновенный ответ в режиме онлайн!

Ответы врачей Пожаловаться Михаил Ивашев, 9 января Педиатр, Терапевт + 1 Пожаловаться Светлана, 9 января Клиент Михаил, спасибо за ответ. Как я уже писала в вопросе, один врач сказал вообще пока не пить антикоагулянт из за проблем с желудком и риском кровотечения в жкт в виде побочных, а другой также как и Вы прописал эликвис, но почему-то 2,5 по 1 т раз в день. Теперь есть сомнения как всё таки принимать Пожаловаться Михаил Ивашев, 9 января Педиатр, Терапевт Светлана, мои пациенты принимают 2 раза в сутки, естественно под моим контролем, как врача. С уважением. + 1 Пожаловаться Светлана, 9 января Клиент Михаил, благодарю Вас за ответы! Пожаловаться Елена Самокиш, 9 января Врач УЗД, Хирург Пожаловаться Светлана, 9 января Клиент Елена, спасибо Вам за ответ! Пожаловаться Елена Самокиш, 9 января Врач УЗД, Хирург Рада была оказаться полезной Пожаловаться Лариса Медведева, 9 января Терапевт, Нефролог Здравствуйте! По уровня маркёра тромболбразования показана поддерживающая доза антикоагулянта (Ксарелто 10 мг.*1р/уст или Эликвикс 2,5 мг*2р/сут). Контроль. Д-димера через 10-14 дней. Параллельно принимать нольпазу 20мг*2р/сут или ребамипид 100 мг*3р/сут. Пожаловаться Светлана, 9 января Клиент Лариса, спасибо Вам за ответ! Пожаловаться Юлия Алексеева, 9 января Терапевт Пожаловаться Светлана, 9 января Клиент Юлия, спасибо за ответ! Пожаловаться Анна Старикова, 9 января Терапевт, Аллерголог-Иммунолог Пожаловаться Светлана, 9 января Клиент Анна, спасибо Вам за ответ! Пожаловаться Анна Рудик, 9 января Гастроэнтеролог, Терапевт, Гематолог Здравствуйте. Учитывая уровень д-димера желательно принимать эликвис по 2,5 мг 2 р/д ,контроль д-димера через 2 недели. По поводу тромбоцитов переживать не стоит, они в норме. Пожаловаться Светлана, 9 января Клиент Анна, спасибо за ответ. Как я уже писала в вопросе, один врач сказал вообще пока не пить антикоагулянт из за проблем с желудком и риском кровотечения в жкт в виде побочных, а другой также как и Вы прописал эликвис, но почему-то 2,5 по 1 т раз в день. Теперь есть сомнения как всё таки принимать Пожаловаться Анна Рудик, 9 января Гастроэнтеролог, Терапевт, Гематолог Для забиты желудка,есть есть какие-то проблемы принимайте омепразол 20 мг 2 р/д за 30 минут до еды (пить постоянно, пока принимаете эликвис). Эликвис принижается 2 р/д так как это связано с его концентрацией в крови. Что бы достичь максимально эффективной концентрации и продёргивать ее на должном уровне препарат нужно принимать каждые 12 часов. Пожаловаться Анна Рудик, 9 января Гастроэнтеролог, Терапевт, Гематолог Учитывая степень поражения легких и уровень д-димера лучше эликвис принимать. Эта доза профилактическая и прописана в клинических рекомендациях по лечению коронавирусной инфекции Пожаловаться Светлана, 9 января Клиент Анна, поняла Вас. Спасибо! Сейчас пью метипред 4мг по 4 таблетки в день. Их можно принимать одновременно с эликвис? Пожаловаться Анна Рудик, 9 января Гастроэнтеролог, Терапевт, Гематолог Да,конечно можно. Но обязательно принимайте омепразол,и эликвис и метипред негативно действуют на слизистую желудка Пожаловаться Светлана, 9 января Клиент Анна, уже месяц пью нольпазу по два раза в день Пожаловаться Анна Рудик, 9 января Гастроэнтеролог, Терапевт, Гематолог Замечательно. Так и продолжайте принимать пока пьёте эликвис и метипред. Будьте здоровы Пожаловаться Анна Березовская, 9 января Кардиолог, Терапевт Пожаловаться Светлана, 9 января Клиент Анна, спасибо за ответ! Похожие вопросы по теме Прошло 19 дней после ковида. Вновь поднялась температура. Помогите советом, пожалуйста. 24 ответа 24 июня 200.00 р. Слава Снижение д димера и глюкозы после выписки из больницы 23 ответа 24 июня 300.00 р. Алёна Эликвис препарат 20 ответов 25 июня Игорь, Ярославль Положительный ПЦР при высоких антителах 2 ответа 25 июня Инкогнито Возможно ли прививаться при активации (?) гепатита В? 1 ответ 25 июня Дмитрий, Санкт-Петербург Можно ли делать вакцинацю 1 ответ 25 июня Сергей Надо ли делать прививку или можно повременить? 10 ответов 25 июня 300.00 р. Дмитрий Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?

Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ – получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.

Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально – задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!

(предназначен для терапевтов, кардиологов, неврологов)

1. Фибрилляция (ФП) и трепетание (ТП) предсердий диагностируется по данным ЭКГ в 12 отведениях или по данным холтеровского мониторирования ЭКГ.

2. Электрокардиографические критерии ФП:

• абсолютно нерегулярные интервалы RR;
• отсутствие зубцов Р.

Электрокардиографические критерии ТП:

• отсутствие зубцов Р;
• волны трепетания F.

3. При выявлении данных нарушений ритма лечащий врач назначает консультацию врача-кардиолога для определения показаний к антитромботической терапии. Врач-консультант при обследовании пациентов с ФП/ТП должен оценить:

3.1. Риск развития системных тромбоэмболий по шкале CHA₂DS₂VASc

Фактор риска	Баллы
Хроническая сердечная недостаточность или дисфункция левого желудочка	1
Артериальная гипертензия	1
Возраст ≥ 75 лет	2
Сахарный диабет	1
Инсульт, или транзиторная ишемическая атака, или тромбоэмболия в анамнезе	2
Сосудистые заболевания, то есть заболевания периферических артерий, инфаркт миокарда, атеросклероз аорты	1
Возраст 65—74 года	1
Женский пол	1

Итого__________баллов;

3.2. Риск кровотечения по шкале HAS-BLED

Клиническая характеристика	Баллы
Артериальная гипертензия	1
Нарушение функции печени или почек — по 1 баллу	1 или 2
Инсульт в анамнезе	1
Кровотечение в анамнезе или склонность к нему	1
Лабильное МНО	1
Возраст >65 лет	1
Прием некоторых лекарств/алкоголя — по 1 баллу)	1 или 2

Итого _________ баллов:

3.3. Клиренс креатинина (КК)_______мл/мин (по формуле Cockcroft-Gault);

3.4. Заболевания желудочно-кишечного тракта в анамнезе.

4. При всех типах ФП (впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая, постоянная) и ТП подходы к антитромботической терапии едины.

5. Выбор антитромботической терапии.

5.1 Больным младше 65 лет и изолированной ФП/ТП (включая женщин без других факторов риска) с 0 баллами по шкале CHA₂DS₂VASc – антитромботическую терапию не назначать.

5.2 Больным ФП/ТП с 1 и более баллов по шкале CHA₂DS₂VASc– показано назначение пероральных антикоагулянтов:

5.2. 1. Больным с низким риском кровотечения (по шкалеHAS-BLED ≤ 2); с отсутствием патологии со стороны желудочно-кишечного тракта в анамнезе; младше 75 лет — назначить Dabigatran(Pradaxa) в дозе 150 мг 2 раза в сутки.

5.2. 2. HAS — BLED ≥ 3); с патологией со стороны желудочно-кишечного тракта в анамнезе; старше 75 лет — назначить Apixaban (Eliquis) в дозе 5 мг 2 раза в день.

5.2. 3. Доза Apixaban (Eliquis) должна быть уменьшена до 2,5 мг 2 раза в сутки у пациентов, обладающих двумя или более из следующих характеристик:

5.2. 4. Пациенты, длительное время принимающие Варфарин и демонстрирующие стабильные показатели МНО (МНО в терапевтическом диапазоне не менее 70% времени), с низким риском внутричерепных кровоизлияний и те, которые не могут покупать пероральные антикоагулянты — продолжить прием Warfarin под контролем МНО (целевое значение от 2 до 3).

5.2. 5. Лекарственные взаимодействия независящих от витамина К оральных антикоагулянтов (НОАК) представлены в Приложении 1.

6. Особые клинические случаи:

6.1 Пациентам с клапанной ФП (т. е. имеющим митральный стеноз умеренной или тяжелой степени ревматической этиологии, механические протезы клапанов сердца или биологические протезы в первые 6 месяцев после установки) показан прием Warfarin (целевые значения МНО 2–3 для неоперированного клапанного порока и искусственного клапана в аортальной позиции; 2,5–3,5 – для искусственного клапана в митральной позиции). Назначение НОАК противопоказано.

6.2. Пациентам с системной эмболией вне центральной нервной системы в анамнезе рекомендован прием Rivaroxaban (Xarelto) в дозе 20 мг 1 раз в сутки.

Для пациентов с нарушением функции почек (КК 49–15 мл/мин) доза Ривароксабана должна быть снижена до 15 мг 1 раз в сутки.

6.3 Пациентам с сахарным диабетом может быть назначен любой пероральный антикоагулянт.

6.4. Пациентам, которым планируется выполнение катетерной аблации, с целью предоперационной подготовки следует назначить Warfarin и поддерживать МНО на целевых значениях 2–3 не менее 3 недель до операции и не менее 4 недель после нее. Следует предпочесть непрерывную терапию Warfarin во время процедуры, поддерживая МНО на уровне 2 и не прибегая к тактике «гепаринового моста». При высоком риске ишемического инсульта терапию пероральными антикоагулянтами после катетерной аблации следует продолжать пожизненно.

В качестве альтернативы Warfarin у пациентов с неклапанной ФП, которым планируется выполнение катетерной аблации, можно использовать Rivaroxaban (Xarelto) в дозе 20 мг 1 раз в сутки не менее 3 недель до операции и не менее 4 недель после нее. Следует предпочесть непрерывную терапию Rivaroxaban во время процедуры, не прибегая к тактике «гепаринового моста». При высоком риске ишемического инсульта терапию пероральными антикоагулянтами после катетерной аблации следует продолжать пожизненно.

6.5. Пациентам с ФП, которым планируется установка электрокардиостимулятора (ЭКС), с целью снижения риска развития тромбоэмболических осложнений рекомендован прием пероральных антикоагулянтов не менее 1 месяца до оперативного вмешательства.

6.5. 1. Warfarin

• При невысоком риске развития геморрагических осложнений (0–2 балла по шкале HAS-BLED) перед выполнением установки ЭКС не требуется отмена Warfarin. Вмешательство выполняется на терапевтическом уровне антикоагуляции (МНО 2–3)
• При высоком риске развития геморрагических осложнений (≥3 баллов по шкале HAS-BLЕD) перед выполнением установки ЭКС требуется отмена варфарина за 3 суток до операции.

6.5. 2. НОАК

Перед выполнением установки ЭКС требуется отмена НОАК за 24–48 часов до операции (сроки отмены варьируют в зависимости от препарата и функции почек – см. п. 7.2 «Вмешательства, ассоциирующиеся с умеренным риском кровотечения» для более подробной информации).

6.6. Пациентам с ФП, которым планируется выполнение электрической кардиоверсии, показаны следующие режимы антикоагуляции:

6.6. 1. Перед выполнением плановой кардиоверсии рекомендован прием Warfarin или НОАК не менее 3 недель до кардиоверсии и не менее 4 недель после проведения кардиоверсии. У пациентов с высоким риском развития ишемического инсульта рекомендован пожизненный прием варфарина или НОАК.

6.6. 2. Перед выполнением экстренной кардиоверсии при длительности пароксизма ФП менее 48 часов у пациентов, ранее не принимавших пероральных антикоагулянтов, рекомендована антикоагулянтная терапия парентеральными антикоагулянтами (низкомолекулярными или нефракционированным гепаринами).

6.6. 3. Перед выполнением экстренной кардиоверсии при длительности пароксизма ФП более 48 часов или неизвестной давности у пациентов, ранее не принимавших пероральных антикоагулянтов, рекомендована антикоагулянтная терапия парентеральными антикоагулянтами (низкомолекулярными или нефракционированным гепаринами) или Rivaroxaban (в дозе 20 мг не менее чем за 4 часа до кардиоверсии) под обязательным контролем чреспищеводной эхокардиографии (ЧП-ЭХО).

6.7. Пациентам с тяжелым нарушением функции почек (КК менее 30 мл/мин для Dabigatran, менее 15 мл/мин для Apixaban и Rivaroxaban) и/или находящимся на гемодиализе прием НОАК противопоказан. При наличии показаний к постоянной антикоагулянтной терапии у пациентов с тяжелой почечной дисфункцией следует рассмотреть возможность назначения Warfarin (целевые значения МНО 2–3).

7. Периоперационное ведение пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий. Если пациенту планируется проведение хирургического вмешательства, сроки отмены антикоагулянтной терапии зависят от вида операции, принимаемого антикоагулянта и функции почек.

7.1 Вмешательства, ассоциирующиеся с низким риском кровотечения

7.2 Вмешательства, ассоциирующиеся с умеренным риском кровотечения:

7.3 Вмешательства, ассоциирующиеся с высоким риском кровотечения:

8. Возобновление антикоагулянтной терапии после хирургического вмешательства

• Назначение антикоагулянтов после хирургических вмешательств внесердечной локализации должно быть адаптировано к виду операции и осуществляться с учетом риска тромбоэмболических осложнений в соответствии со шкалой CHA₂DS₂VASc у конкретного пациента.
• При вмешательствах с низким риском кровотечения нет необходимости прерывать антикоагулянтную терапию, поскольку вмешательство выполняется на «излете» времени действия препарата.
• При вмешательствах с умеренным риском кровотечения антикоагулянтную терапию следует возобновить через 6–8 часов при достижении устойчивого гемостаза.
• При вмешательствах с высоким риском кровотечения антикоагулянтную терапию следует возобновить через 48–72 часа при достижении устойчивого гемостаза. Антикоагулянтную терапию для профилактики флеботромбоза у иммобилизированных пациентов можно начать спустя 6–8 часов после выполнения оперативного вмешательства.
• Выбор стратегии периоперационной антикоагулянтной терапии должен быть индивидуальным и всегда требует коллегиального обсуждения.
• Ранний послеоперационный период после радиочастотной катетерной абляцией левого предсердия — рекомендован прием варфарина или НОАК в течение трех месяцев после процедуры (не менее 8 недель). Дальнейшее решение вопроса об антикоагулянтной терапии должно осуществляться с учетом риска тромбоэмболических осложнений в соответствии со шкалой CHA₂DS₂VASc.

9. Сроки назначения антикоагулянтной терапии после транзиторно-ишемической атаки или ишемического инсульта:

Таблица 1. Сроки назначения антикоагулянтной терапии после транзиторно-ишемической атаки или ишемического инсульта

Факторы, способствующие раннему началу приема ОАК:

Факторы, способствующие позднему началу приема ОАК:

 — высокая NIHSS (≥8)

10. Сроки назначения антикоагулянтной терапии после внутричерепной гематомы:

Таблица 2. Сроки назначения антикоагулянтной терапии после внутричерепной гематомы

Назначение или возобновление НОАК рекомендовано пациентам с ФП через 4–8 недель после внутричерепной гематомы, с учетом выявления и лечения причины возникшего кровотечения, коррекции факторов риска геморрагических осложнений.

Факторы «против» старта ОАК:  — Кровотечение происходило на адекватной дозе НОАК/ в отсутствие приема/на низкой дозе  — Пожилой возраст  — Неконтролируемая артериальная гипертензия  — Латеральная гематома  — Тяжелое внутричерепное кровотечение  — Множественные микрокровоизлияния (например > 10 по данным МРТ в режиме T2*)  — Причины кровотечения не могут быть устранены  — Злоупотребление алкоголем

 — Необходимость приема двойной антитромбоцитарной терапии после ЧКВ (чрезкожного коронарного вмешательства)

Факторы «за» старт ОАК:  — Кровотечение происходило на фоне приема АВК или установлена передозировка НОАК  — Травма или устранимая причина кровотечения  — Молодой возраст  — Хорошо контролируется гипертония

Изменение сывороточной концентрации НОАК, обусловленные фармакокинетическим взаимодействием:

* Дополнительные факторы риска геморрагических осложнений:

• Возраст ≥ 75 лет
• Вес ≤ 60 кг
• Нарушение функции почек (СКФ по Cockcroft-Gault 30–49 мл/мин/1,73 м²)
• Прием других лекарственных препаратов, увеличивающих риск кровотечения (препараты АСК, НПВС, глюкокортикоиды)
• Ранее перенесенное желудочно-кишечное кровотечение
• Недавно (до 4 недель) перенесенное хирургическое вмешательство
• Тромбоцитопения
• Количество баллов по шкале HAS-BLED ≥ 3