Классификация острой ишемии по В.С. Савельеву (1979г.):

⇐ ПредыдущаяСтр 7 из 34Следующая ⇒

Степень ишемии конечности Основной признак
Ин – ишемия напряжения Отсутствие признаков ишемии в покое и их появление (усталость, онемение парестезии) при физической нагрузке
I»А» Признаки ишемии в покое (усталость, онемение, похолодание, парестезии)
I»Б» Боль в покое
II»А» Парез конечности
II»Б» Плегия
III»А» Субфасциальный отек мышц
III»Б» Частичная мышечная контрактура
III»В» Тотальная контрактура конечности

Клиническая картина

Синдром острой ишемии конечности наблюдается во всех случаях ОАН и состоит из следующих симптомов:

Субъективные признаки

1. боль в пораженной конечности;

2. чувство онемения, похолодания;

3. парестезии.

Объективные признаки

1. изменение окраски кожного покрова;

2. снижение кожной температуры;

3. расстройство кожной чувствительности;

4. нарушение активных движений в суставах конечностей;

5. болезненность при пальпации ишемизированных мышц;

6. субфасциальный отек мышц голени (или предплечья);

7. ишемическая мышечная контрактура.

Артериальная эмболиия

При закупорке эмболом магистральных сосудов возникает спазм последнего, образуется вторичный тромб, блокирующий кровоток как в основном сосуде, так и в коллатеральных, усугубляя ишемию.

Субъективно больной отмечает сильную боль в конечности, похолодание, изменение чувствительности, нарушение или исчезновение пульса на соответствующем уровне, нарушение функции конечности. Весьма характерен цвет кожного покрова – вначале бледный, затем цианотичный, сменяющийся мраморностью. При резких степенях ишемии венозный рисунок исчезает, появляется симптом «канавки».

Артериальные тромбозы

Развиваются на фоне дистрофических воспалительных, атеросклеротических или травматических поражений сосудистой стенки.

Ишемия развивается медленней, на фоне анамнеза хронической артериальной недостаточности конечности, скорость появления ишемических расстройств ткани замедлена.

Особенности симптоматики острой окклюзии бифуркации  аорты

Проявляется ишемией обеих конечностей, ишемией передней брюшной стенки, органов малого таза, дистальной части спинного мозга.

Чаще наблюдаются симптомы острой ишемии обеих конечностей, но иногда – асимметричная ишемия одной конечности, обусловленная неполным закрытием устья одной из подвздошных артерий.

Нарушение функций тазовых органов: недержание мочи и кала, эректильная дисфункция из-за пареза сфинктеров (связанного с нарушением кровообращения органов малого таза), ишемией дистальных отделов спинного мозга.

Проксимальный уровень острых ишемических расстройств в зависимости от локализации окклюзии отражен в таблице 4 (см. приложение).

Диагностика

ü сбор анамнеза;

ü тщательный осмотр конечностей (снижение местной температуры, бледность кожи, нарушение чувствительности, болевой симптом, парезы, параличи – в зависимости от степени ишемии);

ü инструментальные методы:

  — реовазография;

  — сцинтиграфия сосудов конечностей;

  — определение РО2;

    — капилляроскопия;

  — ультразвуковое исследование сосудов;

  — контрастные методы исследования.

Алгоритм диагностики ОАН представлен в таблице 5 (см. приложение).

Формулировка диагноза

Диагноз в развернутом виде состоит из двух частей:

1. Заболевание (другие факторы), послужившие причиной ОАН. При наличии сердечной декомпенсации необходимо указать степень недостаточности кровообращения.

2. Вид ОАН с указанием:

— локализации окклюзии;

— степени ишемии конечности;

— характера течения ишемии (если возможно определить).

Примеры формулировки диагноза

Ишемическая болезнь сердца: ПИКС (год), мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения IIБ стадии, эмболия левой подвздошной артерии, ишемия IIА (по Савельеву), быстропрогрессирующее течение.

Острый посткатетеризационный тромбоз правой бедренной артерии, ишемия IБ степени, медленно прогрессирующее течение.

Точная формулировка диагноза имеет важное практическое значение, так как позволяет:

1. быстро составить представление о состоянии больного и его конечности;

2. определить очередность оперативных вмешательств при поступлении одновременно нескольких больных с ОАН;

3. выбрать оптимальный метод лечения в каждом конкретном случае;

4. определить тактику оперативного вмешательства.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз эмболий и тромбозов артерии конечности необходимо проводить с травмой артерии, со стойким артериальным спазмом, синдромом длительного сдавления, со спонтанной гематомой, острым венозным тромбозом, осложнениями аневризм.

Дифференциальные критерии данных заболеваний представлены в таблицах 6 и 7 (см. приложение).

Лечение

Консервативное лечение

Консервативное лечение не должно быть противопоставлено оперативному. Оба метода должны рационально дополнять друг друга. Изолированная медикаментозная терапия проводится в следующих случаях: агональное состояние больного, начальные степени ишемического повреждения (ишемия «напряжения»), отсутствие воспринимающего магистрального русла.

Во всех остальных ситуациях она лишь дополняет оперативное вмешательство. Медикаментозная терапия направлена на следующие звенья патогенетической цепи:

ü ликвидация боли и рефлекторного спазма,

ü предотвращение нарастания тромбоза,

ü лизис тромба или эмбола,

ü борьба с гипоксией, улучшение обменных процессов в зоне ишемии.

Оперативное лечение

Методом выбора при острых эмбологенных закупорках магистральных артерий является операция – эмболэктомия. При эмболиях оперативное пособие должно выполняться в максимально ранние сроки. При тромбозах решение о назначении оперативного лечения принимается после консервативного лечения.

В том случае, если у больного имеется тотальная контрактура пораженной конечности (вне зависимости от сроков заболевания), выполняется только ампутация конечности.

При острых артериальных тромбозах восстановительные операции (тромбэктомии) в настоящее время применяются редко.

 Эндоваскулярные способы тромбэктомии:

Ø аспирационная;

Ø тромболизис;

Ø реолитическая тромбэктомия.

Реконструктивные операции (протезирование, шунтирование, эндартерэктомия) перспективны только в том случае, если имеется воспринимающее периферическое русло. При отсутствии воспринимающего русла выполняются паллиативные вмешательства, направленные на стимуляцию коллатералей. При необратимых изменениях тканей показана ампутация конечности.

Травма сосуда

Повреждение магистральных сосудов – одна из главных причин смерти раненых и тяжелой инвалидности. ЛПУ г. Екатеринбурга по частоте выполняемых при повреждениях магистральных сосудов операций (в год) находятся на 1-ом месте среди лечебных учреждений России, оказывающих помощь при данной патологии.

Частота сосудистого травматизма в общей структуре травмы составляет от 0,3 до 1,5 %. Травма сосудов подразделяется на бытовую, умышленную, производственную, дорожную, спортивную, ятрогенную.

Число ампутаций колеблется от 4 до 29,6%, летальность – от 2 до 27%.

Клиническая картина повреждений магистральных сосудов складывается из общих и местных проявлений.

 Местные симптомы: локализация раны в проекции сосуда, наружное кровотечение, припухлость в области ушиба, пульсация гематомы, отсутствие пульса дистальнее места повреждения, ишемия конечности, сосудистый шум над гематомой.

 Общие симптомы: бледность кожного покрова, снижение кожной температуры. На фоне массивной кровопотери возможно развитие гиповолемического шока. Наибольшие трудности возникают при диагностике закрытых повреждений сосудов.

Диагноз повреждения магистрального сосуда должен быть поставлен как можно раньше, так как от этого зависит успех лечения.

Диагностический алгоритм травматических повреждений сосудов                  (для догоспитальной помощи):

Признак Открытое  проникающие Открытое    непроникающие Закрытое  проникающее Закрытое           непроникающее
Основная характеристика кожа и мягкие ткани повреждены, сосудистая стенка повреждена полностью кожа и мягкие ткани повреждены, сосудистая стенка проникающего повреждения не имеет кожа и мягкие ткани не повреждены, сосудистая стенка имеет проникающее повреждение кожный покров и мягкие ткани не повреждены, проникающего повреждения сосудистой стенки нет
Вид травмы большинство колото-резанных и огнестрельных ранений касательное колото-резаное и огнестрельные повреждения травма сосудисто-нервного пучка при закрытых переломах плеча, бедра, ключицы и др. спазм, контузия или тракционная травма сосуда

Диагностический алгоритм травматических повреждений сосудов                  (продолжение):

Признак

Открытое  проникающие

Открытое    непроникающие

Закрытое  проникающее

Закрытое           непроникающее

Основной клинический синдром

Синдром наружной геморрагии

В момент травмы умеренная наружная геморрагия вследствие повреждения мягких тканей или сосудистых коллатералей

Синдром внутренней геморрагии – внутритканевой или внутриполостной

Ишемический синдром
Динамика и патогенез развития основного клинического синдрома

Первичный – в момент травмы.

Вторичный ранний – на 3-5 сутки вследствие выталкивания тромба из просвета сосуда.

Вторичный поздний – на 10-14 сутки вследствие аррозии.

В дальнейшем появление ранних, а затем и поздних симптомов прогрессирующих аневризм (артериальных или венозных).

Первичный – в момент травмы. Вторичный ранний – на 3-5 сутки вследствие выталкивания тромба из просвета сосуда. Вторичный поздний – на 10-14 сутки вследствие аррозии.

Ранний – в момент травмы или в ближайшем (до 1 суток) периоде после. Поздний (на 2-5 сутки) вследствие присоединившегося вторичного тромбоза травмированного сосуда.
               

Оказание помощи больным с травмой сосуда должно быть поделено на этапы.

Дата добавления: 2019-02-13; просмотров: 2844; Мы поможем в написании вашей работы!

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

image Мы поможем в написании ваших работ!

ОАН – это ургентная патология, которая требует, как правило, немедленного хирургического, в редких случаях, консервативного лечения. Артериальная недостаточность нижних конечностей может быть вызвана разными причинами и в любом случае сопровождается острым ишемическим синдромом, который вызывает угрозу жизни человека.

Причины артериальной недостаточности

В диагностике ОАН следует выделить три основных термина:

image
Фото диагностики непроходимости артерий нижних конечностей

В большинстве клинических случаев, этиологическим фактором развития эмболии является сердечная патология, к которой относятся различные виды кардиопатии, инфаркт миокарда, изменения сердца в результате ревматических процессов. Не стоит забывать о том факте, что независимо от вида кардиальной патологии, огромное значение в возникновении эмболии имеют нарушения сердечного ритма. В отличие от эмболии, основной причиной развития тромбоза является атеросклеротическое изменение стенки артерии. Причиной спазма, как уже было сказано выше, является воздействие внешнего фактора (травма, удар, переохлаждение). Реже – внутреннего фактора (воспаление окружающих тканей).

Вам будет интересно узнать о переломе шейки бедра и восстановлении без операции

Диагностика артериальной недостаточности артерий конечностей

В диагностике состояния острой непроходимости артерий выделяют 5 основных симптомов:

  1. Боль в конечностях. Как правило, первый симптом, который отмечает сам пациент.
  2. Нарушение чувствительности. Пациент отмечает чувство “ползания мурашек”, как будто отсидел ногу. В более тяжелых ситуациях нарушение чувствительности может быть выражено до состояния анестезии, когда пациент не ощущает своей конечности.
  3. Изменение кожных покровов. От легкой бледности до выраженной синюшности.
  4. Отсутствие пульсации артерии ниже уровня поражения. Как правило, данный симптом является основным в диагностике развития ОАН.
  5. Снижение температуры пораженной конечности.

При опросе пациента нужно обращать внимание на срок возникновения вышеуказанных симптомов и характер их течения. Тщательно собранный анамнез может оказать помощь в постановке диагноза и дальнейшем успешном лечении ишемии нижних конечностей. Для эмболии характерно внезапное начало заболевания с быстрым развитием картины артериальной недостаточности. В случае тромбоза, развитие заболевания, как правило, имеет менее выраженную остроту.

Классификации непроходимости нижних конечностей по Савельеву

В диагностике острого тромбоза артерий нижних конечностей при опросе пациента, он может отметить что раньше, испытывал быстрое утомление ног, боли в икроножных мышцах при нагрузке, чувство онемения конечностей. Данные симптомы характерны для хронической артериальной недостаточности сосудов нижних конечностей и свидетельствуют об атеросклеротическом поражении артерий.

Помимо физикального осмотра и сбора анамнеза, в постановке диагноза, немалую роль, играют инструментальные методы диагностики. Основным методом диагностики выступает ультразвуковая доплерография. Она позволяет провести дифференциальную диагностику причины ОАН, уточнить локализацию поражения, оценить характер поражения артериальной стенки, определится с тактикой дальнейшего лечения пациента.

Полезная статья: Причины появления артроза тазобедренного сустава

Другим методом диагностики поражения сосудистого русла является ангиография. Отличием данного метода является его “инвазивность”, необходимость применения рентгеноконтрастных препаратов также для его применения требуется определенная подготовка пациента. Поэтому применение ультразвуковой диагностики при острой артериальной недостаточности является более предпочтительным.

Классификация острой ишемии нижних конечностей по Савельеву

После постановки диагноза, немаловажной задачей является определение степени ишемии нижних конечностей. В настоящий момент применяется классификация, созданная В.С. Савельевым. Знание классификации жизненно необходимо при решении вопроса о тактике оперативного вмешательства при лечении острой артериальной недостаточности нижних конечностей. Также зная степень нарушения кровотока, врач имеет представление об ургентности проведения самой операции и возможности осуществления дополнительной предоперационной подготовки.

Классификация по Резерфорду при диагностике острой артериальной недостаточности нижних конечностей

Итак, выделяют 3 степени острой ишемии:

1 ст. – боль в конечности, онемение, похолодание, чувство парестезии;

2а ст. – расстройство активных движений;

2б ст. – активные движения отсутствуют;

2в ст. – субфасциальный отек конечности;

3а ст. – частичная мышечная контрактура;

3б ст. – полная мышечная контрактура;

При первых двух степенях ишемии (1 и 2А) у врача сохраняется возможность отсрочить оперативное вмешательство на срок до 24 часов, с целью дообследования, или дополнительной подготовки пациента к операции. При более тяжелой степени ишемии выполнение оперативного пособия выходит на первый план и отсрочка операции возможна только при степени ишемии 2Б (на 2 часа).

Важно помнить, что основным методом лечения острой артериальной недостаточности при развитии эмболии или острого тромбоза является хирургическое восстановление магистрального кровотока. Объем операции, тактика выполнения вмешательства, способ анестезии определяются хирургом индивидуально для каждого пациента. Возможно, как открытое хирургическое лечение: эмболэктомия, тромбэктомия из типичного доступа, шунтирующие операции, так и рентгенэндоваскулярный метод лечения, при наличии необходимого инструментария.

Также почитайте: Ревматоидный артрит: симптомы, лечение народными средствами

Консервативное лечение острой артериальной недостаточности нижних конечностей возможно, при вовремя начатой антикоагулянтной, антиагрегантной и спазмолитической терапии, наличии хорошего коллатерального кровотока. В данном случае возможно “растворение” (лизис) тромба, либо компенсация кровотока за счет коллатералей. При 1 ст. – 2в ст ишемии восстановление кровотока возможно. При более тяжелой форме единственным оперативным пособием является ампутация конечности. Несмотря на техническую возможность восстановления проходимости сосудов, продукты распада, индуцированные ишемией конечности, при попадании в основной кровоток могут спровоцировать осложнения (например, развитие острой почечной недостаточности) последствия которых гораздо страшнее потери самой конечности. Шансы летального исхода в данном случае возрастают в разы.

Фото ишемии нижних конечностей при лечении

Острая артериальная недостаточность конечностей не является столь распространенной патологией, как инсульт или инфаркт миокарда. Однако, знание симптомов и тактики лечения данного заболевания является важным, как для обычного человека, так и для медицинского специалиста, независимо от профиля последнего. От здоровья ног, артерий и суставов напрямую зависит жизнь и физическая активность человека.

Ишемия — локальное снижение кровотока, из-за которого происходит временное нарушение работы или устойчивое повреждение органов и тканей.

В этой статье описали основные причины и симптомы ишемии, а также принципы лечения, чтобы вы могли понять характер проблемы, своевременно обратиться к врачу и избежать осложнений.

По форме заболевания ишемия бывает:

  • Острой. Возникает при резкой закупорке крупного сосуда, развивается стремительно.

Дополнительные сосуды не успевают подключиться к кровообращению пораженного участка, что может привести к опасной для жизни ситуации. Например, внезапному инфаркту или инсульту.

Также известны случаи, когда пациенты узнавали о перенесенном инфаркте только при обследовании сердца, или когда развивались осложнения: аритмия, уменьшение сократимости сердца.

  • Хронической. Формируется постепенно, по мере накопления на стенках сосудов атеросклеротических бляшек или при продолжительном сдавливании артерии. Вспомогательные сосуды успевают активизироваться для снабжения тканей, поэтому клинические проявления ишемии диагностируются не сразу.

Опасность заключается в том, что она резко снижает работоспособность органов.

Например, хроническая ишемическая болезнь сердца может осложняться нарушениями ритма и сердечной недостаточностью. Хроническая ишемическая болезнь мозга приводит к ослаблению мышления и памяти.

Причины и симптомы

По причинам возникновения и характеру развития ишемию разделяют на:

  • Наступающую из-за длительного сжатия подводящей к органу артерии. Причиной может быть рубец, опухоль, инородное тело или скопившаяся жидкость.

  • Возникающую в результате спазма артерии. Причиной может стать прием сосудосуживающих препаратов, сильное эмоциональное или физическое потрясение: паника, болевой шок, переохлаждение, механическое раздражение.

  • Происходящую из-за частичного или полного перекрытия артерии тромбом, эмболом. Также закрытие просвета возможно вследствие заболеваний сосудов: атеросклерозе, облитерирующем эндартериите, узелковом периартериите.

Также ишемия может развиться при травме — по причине механического разрыва сосудов или кровопотери, а также из-за заболеваний крови — увеличения ее вязкости.

Любая форма заболевания характеризуется нарушением нормальной работы органов — замедлением кровотока и нарушением обменных процессов, иногда — очень тяжелым. К симптомам в пораженной области относятся:

  • дистрофические изменения и снижение упругости тканей;

  • понижение температуры и артериального давления — для конечностей;

  • онемение, покалывания и болевые ощущения.

При проявлении этих симптомов настоятельно рекомендуем незамедлительно обращаться к врачу.

А вот хроническая ишемия сердца может никак не проявляться клинически, оставаясь при этом очень опасной. Появление первых симптомов может свидетельствовать о далеко зашедшем процессе. Ими являются:

  • Боли за грудиной, которые усиливаются при физической нагрузке и могут затихать при ее продолжении.

  • Одышка и чувство перебоев в сердце. При появлении этих симптомов необходимо обратиться к врачу как можно скорее, а если приступ боли возник впервые или его характер является необычным, то необходимо немедленно принять нитроглицерин и вызвать «скорую».

Помочь человеку в настоящее время можно в любой ситуации и на любой стадии болезни. Хотя, конечно, эффективность этой помощи и прогноз существенно лучше, если обращение к врачу состоялось на ранних этапах.

Врач может выявить ишемию или риски ее проявления на начальных этапах развития болезни. Для этого используется детальный анализ факторов риска и пробы с физической нагрузкой: тредмил-тест, велоэргометрия, стресс-эхокардиография. А также исследование сосудов: коронарография, мультиспиральная компьютерная томография и ультразвуковой метод — самый доступный, рекомендуется в качестве скрининга или исследования первой линии.

Последствия

Последствия ишемии зависят от внешних факторов, обширности заболевания и общего состояния организма. К ним относятся:

  • Продолжительность ишемии и кислородного голодания пораженного участка — гипоксии.

Процесс отмирания тканей миокарда развивается в течение 12-18 часов с момента поражения артерии.

При полном ограничении доступа крови к конечностям — через 1,5-2 час, это может быть связано с полным разрывом сосудов, например.

  • Локализация — органы и ткани имеют разную чувствительность к кислородному голоданию. Наиболее чувствительны к гипоксии органы сердечно-сосудистой и нервной системы.

  • Диаметр пораженного артериального сосуда — закупорка крупных артерий влечет за собой более обширные некротические поражения тканей, по сравнению с меньшими в диаметре сосудами.

  • Развитость у пораженного органа системы вспомогательных сосудов для дополнительного доступа крови — коллатерального кровообращения.

Например, легкие и конечности имеют абсолютно достаточное наличие вспомогательных кровеносных сосудов, что помогает в короткий срок обеспечить пораженный участок необходимым количеством крови, а с ней кислородом и питательными веществами.

К органам с абсолютно недостаточном коллатеральным кровообращением относятся сердце, мозг, почки и селезенка. Суммарный диаметр сосудов и капилляров в них меньше, чем диаметр основной артерии — при полном или значительном заслоне артерии, кровь поступает в критично недостаточном объеме или перестает вовсе. Это может привести к инфаркту, некрозу тканей или летальному исходу.

Общими последствиями являются: развитие кислородного голодания и нарушение доставки питательных веществ — повреждение клеток и изменение свойств ишемизированного участка.

Исходя из строения организма, наиболее сильно подвержены ишемии органы нервной системы и сердечно-сосудистой системы. К сожалению, работоспособность именно этих органов является критично важной для жизни и нормальной работы организма.

Если ишемия настолько выражена, что часть клеток и тканей пораженного органа гибнет, развивается инфаркт. В случае поражения сердца говорят об инфаркте миокарда, в случае поражения мозга чаще используют термин «ишемический инсульт».

Чтобы сформировать грамотную программу лечения, необходимо определить природу происхождения заболевания, длительность и объем поражения. Общими этапами в лечении являются:

  • расширение артерий и устранение спазма,

  • развитие функциональности вспомогательных сосудов,

  • коррекция уровня холестерина,

  • устранение атеросклерозных бляшек,

  • снижение вязкости крови и предупреждение тромбообразования,

  • коррекция обмена веществ в пораженных тканях и повышение их устойчивости к гипоксии.

Лечение ишемии может быть как терапевтическим, так и хирургическим. В настоящее время в арсенале врачей имеется довольно широкий спектр возможностей: лекарственных препаратов и видов хирургических вмешательств.

Врачи кардиологического центра «Чёрная речка» специализируются на лечении ишемической болезни сердца и реабилитации кардиологических пациентов.

Безболевая (бессимптомная) ишемия миокарда (ББИМ) является временным нарушением обменных процессов, кровоснабжения и электрической активности сердца. Патология не сопровождается одышкой, болью и иными симптомами. В международной классификации болезней бессимптомная ишемия миокарда имеет код I25.6. Патология может протекать самостоятельно или сопровождаться другими болезнями. Обычно страдают от нее пожилые люди и больные с сахарным диабетом.

Позвоните по телефону или запишитесь на сайте Запись на прием +7 (499) 148-88-66 —>

Острая артериальная непроходимость (ОАН) нижних конечностей характеризуется внезапным прекращением поступления артериальной крови и развитием острой ишемии.

Классификация.

Стадии ишемии при ОАН по В.С.Савельеву:

I – боли в конечности, онемение, похолодание, парестезии.

II А – расстройства активных движений, парез,

II Б – активные движения отсутствуют, паралич конечности,

II В – субфасциальный отек.

III А – частичная мышечная контрактура,

III Б – полная мышечная контрактура.

Этиология и патогенез.

Непосредственной причиной данного состояния является эмбол или тромб, либо их сочетание. Эмболы чаще всего мигрируют: 1) из левого предсердия (тромбы, вегетации, опухоли, инородные тела), 2) из левого желудочка (тромбы при инфаркте миокарда, вегетации с клапанов), 3) из аорты (склеротические бляшки, тромбы из аневризм), 4) из легочных вен (тромбы, опухоли), 5) из венозной системы через дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородок при ВПС.

Возникновению тромбоза способствует сочетание трех факторов (триада Вирхова): 1) повреждение сосудистой стенки (атеросклероз, артериит, травма, васкулиты), 2) изменение состава крови (заболевания крови, внутренних органов, лекарственные препараты), 3) нарушение (замедление) кровотока (аневризма, спазм, сдавление и др.).

При остром нарушении артериального кровообращения наблюдается кислородное голодание тканей (ишемия), в связи с чем возникает ацидоз, нарушается проницаемость клеточных мембран, происходит гибель клеток, развивается гиперкалиемия. В тканях появляются клеточные ферменты (кинины и др.), при разрушении мышц накапливается миоглобин. Из-за нарушения проницаемости возникает субфасциальный отек, а при глубокой ишемии развивается тромботическое состояние, которое способствует развитию необратимых изменений в тканях конечности. В конечном итоге возникает гангрена конечности и полиорганная недостаточность, которые могут привести к летальному исходу.

Жалобы при эмболической закупорке артерий конечности имеют характерные признаки: сильные боли в пораженной конечности, похолодание и онемение ее, парестезии. Позже может появиться невозможность движения конечностью.

Анамнез.

В анамнезе у больных, как правило, выявляются заболевания сердца (атеросклеротический кардиосклероз, острый инфаркт миокарда, ревматический митральный порок). Или можно выявить заболевания сосудов (облитерирующий атеросклероз, аневризмы артерий), нарушение ритма сердца, сахарный диабет, травмы сосудов.

Обследование больного.

Состояние больного, как правило, средней тяжести или тяжелое. Он беспокоен из-за болей в конечности. Цвет кожных покровов пораженной конечности меняется: вначале возникает резкая бледность, затем появляются цианоз и мраморность. Снижается температура кожных покровов. Изменения чувствительности также выявляются почти у всех больных: сначала появляется поверхностная гиперестезия, затем исчезают тактильная, температурная и болевая чувствительность и, наконец, наступает почти полная поверхностная и затем глубокая анестезия. Исчезают также поверхностные и глубокие рефлексы. Функция конечности нарушается по-разному: от ограничения движения в пальцах до контрактуры всей конечности. Мышечная контрактура развивается, как правило, в первые 8–12 часов болезни. К постоянным симптомам артериальной эмболии относится исчезновение пульса дистальнее закупорки сосуда. Выше эмболии пульсация артерии, наоборот, усилена. Состояние артерий нижних конечностей определяется пальпаторно в точках их проекции на кожу. Пульсацию наружной подвздошной артерии определяют над пупартовой связкой на границе внутренней и средней ее трети. На 2-3 см ниже пупартовой связки находят пульсацию бедренной артерии. Пульсация подколенной артерии определяется в подколенной ямке, причем пальцем следует прижать артерию к задней поверхности мыщелка большеберцовой кости. Пульсация задней большеберцовой артерии обнаруживается за медиальной лодыжкой, а передней большеберцовой – на тыле стопы в проекции линии, соединяющей середину расстояния между лодыжками и первым межпальцевым промежутком.

Аускультация сосудов поводится в обязательном порядке минимум в трех точках: над бифуркацией аорты, над наружной подвздошной и бедренной артерией. Точка для аускультации аорты находится на середине расстояния между передними верхними остями подвздошной кости. В норме над артериями шумов нет. При частичном закрытии просвета (стенозе) появляется отчетливый систолический шум, иногда с дрожанием.

image

При эмболических закупорках бифуркации брюшной аорты могут наблюдаться нарушения функции тазовых органов. Восходящий тромб может перекрыть нижнюю брыжеечную и даже почечные артерии, в результате чего развиваются некроз толстой кишки и почечная недостаточность.

Клиническая картина острых тромбозов артерий конечности связана с развитием типичного ишемического синдрома и поэтому имеет ту же симптоматику, что и эмболия, но развивается она не так бурно, зависит от вида поражения сосудов, возможности развития коллатеральной сети.

При подозрении на острую артериальную непроходимость нижних конечностей алгоритм действия врача должен быть следующим:

— выявление синдрома острой ишемии конечности,

— выявление причины ОАН: эмболия, острый тромбоз (на фоне ХАН),

— определение степени острой ишемии конечности,

— выбор тактики лечения при ОАН.

Диагностика.

1. Ультразвуковая доплерография. Она позволяет произвести прямую локацию кровотока с оценкой его характера (магистральный или коллатеральный) и рассчитать т.н. лодыжечно-плечевые индексы (ЛПИ), определяемые как отношение артериального систолического давления в передней и/или задней большеберцовой артерии к этому показателю в плечевой артерии. В норме ЛПИ составляет от 1,0 до 1,5 на любом уровне. ЛПИ ниже 1,0 указывает на поражение артерии проксимальнее или в месте измерения.

2. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Метод одновременно предоставляет информацию об анатомии сосуда и параметрах кровотока и являет собой синтез двух технологий — доплерографии и сканирования в реальном масштабе времени.

3. Ангиография дает не менее важную информацию о характере и протяженности патологического процесса, состоянии коллатералей при тромбозах и эмболиях. Этот метод основан на введении в артериальное русло йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества (уротраст, омнипак и др.). Контрастное вещество вводят в артерию пункционно или через катетер, введенный в артерию по Сельдингеру проксимальнее предполагаемой окклюзии. При полной обтурации артерии эмболом на ангиограммах определяется четкий обрыв тени сосуда и хорошо видна верхняя граница эмбола. При неполной закупорке артерии эмбол прослеживается в виде овального или округлого образования, обтекаемого контрастным веществом. Если стенка артерии не изменена, контуры ее ровные, гладкие; у больных с атеросклеротическим поражением артерий они изъеденные, неровные.

Лечение.

При выявлении ОАН на почве эмболии в подавляющем большинстве случаев применяется хирургический метод лечения. Однако объем и особенности хирургического вмешательства зависят от стадии ишемии конечности. В настоящее время принята следующая тактика:

I ст. ишемии – экстренная или отсроченная эмболэктомия,

II ст. ишемии – экстренная эмболэктомия,

III А ст. ишемии – экстренная эмболэктомия + фасциотомия + некрэктомия,

III Б ст. ишемии – первичная ампутация (также в экстренном порядке).

Виды оперативных вмешательств при ОАН:

1. Эмболэктомия из сосудов:

а) прямая, б) непрямая с помощью баллонного катетера Фогарти.

2. Реконструктивная операция: аорто- подвздошное, аорто-бедренное, аорто-бифеморальное, бедренно-подколенное, бедренно-тибиальное и другие виды шунтирования. Реконструктивные операции чаще всего применяются при тромбозах магистральных артерий на почве атеросклероза.

Консервативное лечение может быть показано при ишемии I стадии (при тромбозах на почве атеросклероза).

Консервативное лечение включает:

А) Антикоагулянты (гепарин, клексан, фраксипарин и др.),

Б) Тромболитики (стрептокиназа, урокиназа и др.),

В) Дезагреганты (трентал, реополиглюкин, вазопростан и т.д.),

Г) Спазмолитики (но-шпа, галидор, новокаин и др.).

image



Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовила
Врач терапевт высшей категории
Написано статей
164
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий